術中放射線治療は.腫瘍床を直接露出して目視観察できること.1回の照射で放射線治療量を最適化できること.正常組織への照射を避けることができるため.放射線治療の局所成績が向上するなどの利点があります。 この技術は多くの腫瘍の治療に広く用いられているが.その結果には賛否両論がある。 フランスと米国の研究グループによる初期の報告では.乳癌に対する術中放射線療法は.5週間以上の毎日50Gyの分割全乳房照射＋10C16Gyの外部強度変調ベッド放射線療法と比較して局所再発率が高く.中央値10年の追跡期間で優れた局所腫瘍制御を示し.局所再発を6％程度に抑制した。 局所再発のリスクは高まるが.25～33回に分割した全乳房放射線治療のために放射線治療センターまで足を運ぶ必要がないため.患者によっては術中放射線治療が依然として望ましい選択肢である。 Lancet誌では.Jayant Vaidya氏らがTARGIT-A試験の結果を.Lancet Oncology誌では.Umberto Veronesi氏らがELIOT試験の結果を報告しています。 これらの試験は.それぞれ異なる術中放射線治療と外照射による全乳房放射線治療とを比較したものである。 TARGIT-A試験では.非劣性のカットオフ値を.2つの乳房温存療法群間の局所再発率の絶対差2.5％に設定した。 当初.術中放射線治療は局所乳房切除術と並行して行われていたが.患者選択の改善や局所切除後の入院を可能にする目的で.腫瘍の確定病理診断書を得た後のセカンドステップとして術中放射線治療を行う医療機関もある。 全体として.局所再発の5年リスクは.乳房温存患者において.術中照射群と全乳房放射線治療群でそれぞれ3.3％と1.3％であった。 これらの結果は.あらかじめ設定された非劣性境界を考慮すると.許容範囲内である。 病理学的な層別化を行わない場合.局所再発のリスクは.術中放射線治療群と全乳房放射線治療群でそれぞれ2.1％と1.1％であった。 これは.局所切除を同時に行う術中放射線治療の必要性を確認する非常に重要な知見です。 一方.ELIOT8試験では.病理学的な解析は行われていない。 研究者らは.局所再発率が7.5％未満であれば.術中放射線治療群は全乳房放射線治療と同等とみなし.主要評価項目は同側乳癌再発（IBTR）とした。 追跡期間中央値は5.8年で.IBRTイベントの発生率は.全乳房放射線治療群0.4％に対し.術中放射線治療群4.4％であることが判明した。 このように.術中群の局所再発率は.あらかじめ定義された非劣性の閾値内に収まったが.全乳房群に比べ有意に悪化した。 このことから.IBTRに関する最も重要なメッセージが導き出されるであろう。著者らは.真の局所再発率を.指標となる四分円以外の新たな同側乳癌と区別することができたのである。 真の局所再発.指標となる象限以外の局所再発.腋窩または局所リンパ節転移のいずれも.術中放射線治療により有意に増加した。 ELIOT試験において.術中放射線治療群の局所再発は35例で.そのうち14例（40％）はindex quadrant以外に発生し.21例（60％）が真の局所再発であった。 病理学的に層別化されたTARGIT-A試験では.2234例中約10例に局所再発が認められました。 しかし.TARGIT-AとELIOT試験の腫瘍の特徴を調べると.各群とも直径2cm以上の腫瘍巣が12％対14％.リンパ節転移陽性患者が17％対26％.グレード3の患者が15％対20％となり.比較が困難であることがわかりました。 ELIOT試験の多変量解析では.腫瘍の大きさ.少なくとも4つのリンパ節転移陽性の存在.低分化腫瘍.トリプルネガティブサブタイプがIBRTの発生率の増加と関連していることが明らかになった。 これらのデータは.第2相試験における患者選択基準と相関がありました。 米国放射線腫瘍学会（ASTRO）タスクフォースの勧告では.加速乳房部分照射の最も適切な患者組み入れ基準は.年齢60歳以上.腫瘍径2cm未満.ステージT1N0浸潤性乳管がん.エストロゲン受容体陽性であることを確認しています。 患者の選択は.最終的な照射マージンの状態に影響を与える可能性がある。 術中放射線治療の理由として.照射断端の情報がないことが最も批判されているが.残念ながら照射断端について確定的な説明をした臨床試験はない。 ELIOT試験とTARGIT-A試験の結果を比較する上で最も困難だったのは.従来の全乳房照射の2群間の差であった。 ELIOT試験では，全乳房放射線治療には系統的な10Gyの強度変調放射線治療が含まれていたが，TARGIT-A試験では，全乳房放射線治療後に強度変調放射線治療を受けた患者数は明記されていない。 ELIOT試験では.局所再発は654例中.全乳房放射線治療群の4例（0.6%）にしか起こらず.16Gyの強化放射線治療を行ったEORTC試験の成績よりも優れていた。 術中放射線治療後.理論的にはさらに術後外部照射放射線治療が必要な有害な組織学的特徴が明らかになったが.TARGIT-A試験では22％.ELIOT試験では5％の症例に実施された。 ELIOT試験のプロトコールでは.リンパ節転移が4個以上陽性である患者に対してのみ追加照射を行うことになっているため.全乳房放射線治療の効果を解釈することは困難である。 全生存期間への影響はリンパ節転移の数によって異なり.ELIOT試験では75％近くの患者が補助ホルモン療法のみを受け.ホルモン受容体陽性腫瘍の患者に補助化学療法が必要と考えられる場合は明らかに不十分であった。 また.ELIOT試験の患者さんは.免疫活性化細胞が1％以上ある場合をホルモン受容体陽性と定義していました。 他の多くの試験では.より高い閾値を使用しており.ホルモン受容体陰性と定義される患者数は無視できず.アジュバント化学療法の投与は乳癌死亡率の改善につながる可能性がある。 重要なことは，TARGIT-A試験の追跡期間中央値が2年5カ月，ELIOT試験の追跡期間中央値が5.8年であり，乳癌による死亡リスクについて確固たる結論を出すには，特にASTROの勧告を満たさないが登録された患者について短すぎるということである。 専門家による解説では.術後放射線治療を行わないとIBRTの発生率が時間とともに上昇すること.診断後の患者の寿命が十分に長く.再発や転移を経験する可能性が高いことを考慮しており.局所切除後の放射線治療を軽視することは支持していない。 術中放射線治療は副作用が少ないため.一部の低リスクの患者さんにとって魅力的な選択肢となる可能性があります。 外部放射線治療の受容性を向上させる方法として.分割回数や照射量を減らし.可能であれば総治療時間を短縮することが挙げられます。 乳がんに対する大割射治療の安全性と有効性は.中央値で10年以上の追跡調査が確認されています。 このクリニカルパスは.臨床で使われることが多くなっていますが.延長放射線治療や術中放射線治療を受けることができない患者さんに限られます。 55歳から65歳で.腫瘍の直径が2cm未満で.リンパ節転移陰性の患者さんに多く使用されています。 大分割放射線治療は.患者さんにとって利便性が高く.待ち時間を大幅に短縮することができます。