アデフォビルは.2002年にB型慢性肝炎の治療薬として10mg/日の用量で承認され.2008年までに全世界で約4万人・年の患者さんが服用されています。 アデフォビルはラミブジンに耐性のある患者を治療できること.また.アデフォビルは中国では比較的安価であることから.アデフォビルの推定使用患者数はラミブジンのそれとほぼ同じである。 アデフォビルの主な副作用は.腎障害を起こす可能性があることです。 これまでのところ.国内外の文献からミオパシーや横紋筋融解症を引き起こしたという報告は得られていない。 臨床試験において.アデフォビルの腎障害は用量依存的であり.1日30mgの投与で1年後に8％.1日10mgに減量して1年後に0％.5年間の継続投与で3〜8％の発生率で.投与中止または減量で改善することが医師により確認されています。 これまでのところ.アデフォビルの投与後に急性尿細管壊死を来した症例は.腎移植患者において世界で1例のみである。 このことから.アデホビルの腎毒性は非常に軽度であると考えられます。 アデフォビルの腎毒性は主に血中リンの低下と血清クレアチニンの上昇で現れますが.服用中の患者さんが腎機能や血中リンのチェックに注意していれば.重大な結果を招くことなく発見が間に合います。 エンテカビルについて見てみましょう。 エンテカビルは.2005年にB型慢性肝炎の治療薬として承認されました。 中国と海外ではほぼ同時に販売されました。 エンテカビルの説明書には.動物実験において一部の動物で腫瘍の発生率が増加することが判明したと書かれており.多くの患者さんを不安に陥れました。 実際.説明書をよく読んでみると.動物実験で使われた用量は.ヒトの最高推奨用量（1.0mg/日）の数倍から数十倍であることが多いのです。 エンテカビルの市販前臨床試験に参加した患者さんは.現在7〜8年間エンテカビルを服用していますが.腫瘍の発生が増加することは観察されていません。 エンテカビルは発売から5年が経過し.その強い抗ウイルス作用とウイルス耐性を起こすことが少ないことから.2008年までに12万5000人・年の患者がエンテカビルで治療を受けていますが.ヒト腫瘍の増加は認められません。3年前.米国FDAは中国など多くの国々と共同で.1万2000人のB型肝炎患者が参加した臨床試験に参加し.エンテカビルと エンテカビルを他の薬剤と臨床的にコントロールし.特に腫瘍形成の観察を行いましたが.現在までにエンテカビルと腫瘍形成の関連性は認められませんでした。 国内外の文献を検索すると.エンテカビル使用後に肝硬変が進行し.肝・腎機能が非常に低下した肝疾患患者に乳酸アシドーシスを発症した症例は.ドイツの著者1名のみで.5例である。 中国ではエンテカビルによる血小板減少性紫斑病が1例.エンテカビルによる上肢の末梢神経障害が1例のみ報告されており.ミオパシーや横紋筋融解症の溶解症は報告されていない。 このことからも.エンテカビルの長期使用は安全であることが示唆されます。 最後に.テルビブジンについて一言。 テビブジンは2006年にB型慢性肝炎の治療薬として承認され.2007年には中国でも発売されました。 テビブジンは.ラミブジンよりも抗ウイルス作用が強く.エンテカビルと同等であり.妊娠中でも安全に使用できるクラスB医薬品として米国FDAから承認されている.非常に有効なB型肝炎治療薬です。 2009年までに.世界中で約95,231人年の患者がテルビブジンで治療されたと推定されています。 テビブジンは.ミオパシーおよび（http://ditancaihaodong.blog.sohu.com/146207544.html）を引き起こす可能性を有しています。 臨床試験において.投与2年目のミオパシーの発生率は0.3％～0.88％であり.投与4年目に報告された筋肉関連の有害事象は.筋肉痛3％.筋炎1％など合計4％で.投与中止後に大半の患者が改善し.横紋筋融解症は認められませんでした。 つまり.テルビブジン服用患者の95％以上にはミオパシーや横紋筋融解症は発生しない。 しかし.中国ではテルビブジン導入後.横紋筋融解症が数例発生しています。 なぜテルビブジン販売後のミオパシーの発生は.販売前に臨床的に観察されたものよりも悪いのでしょうか？ 新薬が発売された後.多くの医師はその薬剤について十分な知識を持たず.臨床試験の患者のように治療過程での厳しい定期的なモニタリングやフォローアップを行っていません。 また.患者の中には薬剤を服用しても肝機能は正常.ウイルスの複製は陰性と考えて.定期的に病院で検査を受けていないため.患者のミオパシーの発生が間に合わず悪化してしまうことがあります。 また.ミオパシーの発症は.それゆえ多くのことを伴います。 患者さんの中には.自分自身のミオパシーが根底にある方もいます。 私たちの患者の一人は.テルビブジンを服用後.横紋筋融解症で死亡しましたが.死後の調査で.テルビブジンによる治療前に周期性麻痺（ミオパシーの一種）であったことが判明しました。 多くの薬剤（スタチン系血液低下剤など）もミオパシーを引き起こす可能性があり.大量のアルコール摂取でも横紋筋融解症を引き起こすことがあります。 市販後の患者はより複雑で.複数の薬剤を併用していることが多く.アルコール摂取の可能性もあります。 医師によっては.抗ウイルス効果を高めるためにチビブジンとインターフェロンを併用することもあります。 インターフェロンはチビブジンの筋肉に対する毒性を高めるだけでなく.末梢神経障害のリスクを高め.その発生率はチビブジン単独での治療が0.3％であるのに対し.16.7％に上ります。 しかし.チビブジン関連ミオパシーは完全に予防可能であり.チビブジン服用中は定期的に.できれば3カ月ごとに.肝機能やB型肝炎ウイルス学だけでなく.主に心筋や骨格筋.一部の脳や甲状腺細胞にも含まれるクレアチンキナーゼ（CK）についても検査を受ける必要があります。 正常な人の血液中にはごく微量に含まれています。 しかし.筋肉や心臓が傷つくと.細胞から放出されて血液中に流れ込み.血液中のCKの濃度が上昇します。 心筋梗塞.筋炎.横紋筋融解症.甲状腺機能低下症などの病気の患者さんは.血液中のCKの濃度がかなり高くなります。 テビブジン治療中にCKが上昇しても慌てず.しばらく観察してください。 テルビブジン服用中にCKが正常上限の7倍以上に上昇することはよくあることで.約12％～14％ですが.10％以上は一過性の上昇で3カ月以内に自然に正常値に下がり.ミオパシーを発症する患者は3～4％にすぎません。 したがって.投薬の中止や変更を決定するのは.主に筋肉症状の有無によります。 ミオパシーは通常.筋肉痛や筋力低下などの重大な筋肉症状で現れます。 CKが正常上限の5倍以上に上昇し.筋肉痛を伴う場合.あるいは筋肉症状はないがCKが正常上限の5倍以上に上昇し続け.3ヶ月間回復または上昇が進行しない場合は.テルビブジンの使用を直ちに中止し.他の有効な抗ウイルス剤に変更または一時的に切り替えて治療を行ってください。 ミオパシーの診断は.通常.神経科医が行います。 CKの上昇に加えて.医師は患者の全身の筋肉を検査して筋力や筋肉の圧痛を調べ.ミオパシーの重症度を判断し.必要に応じて筋電図検査や筋生検を行って病理検査を行います。 軽度のミオパチーは通常.薬を中止すると徐々に回復し.中止しても回復が遅い患者さんにはコエンザイムQ10を投与することがあります。 重度のミオパシーは.重篤な合併症を避けるため.直ちに入院が必要です。 全体として.B型慢性肝炎の治療に用いられる4種類のヌクレオシド（酸）類似物質のうち.ラミブジンとエンテカビルの副作用が最も少なく.アデホビルは腎機能の.チビブジンはCKのモニタリングが必要ですが.95％以上の人に長期使用は安全で.少数派の人は病院で定期的にモニタリングすれば副作用を完全に避けることが可能です。 B型肝炎の患者さんがFDAのCircularを見たからといって過度に心配する必要はありませんし.Circularを見てやみくもに服用を中止すると肝疾患の悪化につながりますし.気軽に薬を変更するとウイルス耐性の可能性が高まり.今後の治療が難しくなる可能性があります。 副作用のリスクよりも.薬を止めたり変えたりすることの方が大きな影響を与える可能性があります “三毒薬 “と言われますが.現在の抗ウイルス療法は.B型肝炎ウイルスの複製を効果的に阻害し.正常な肝機能を促進し.肝線維症を改善し.肝硬変や肝臓がんの発症を抑制し.B型肝炎患者のQOL（生活の質）を向上させることができるのです。 B型慢性肝炎の患者さんにとってのメリットは.それらの稀な副作用のリスクよりも.かなり高いものです。 個々の副反応が起こるリスクだけに注目し.有効な抗ウイルス治療をあきらめることでB型肝炎ウイルスが私たちの体にもたらすリスクを忘れてはならないのです。