骨盤内炎症性疾患（PID）は.女性の上部生殖管の感染によって引き起こされる疾患群で.子宮内膜炎.卵管炎.卵管卵巣膿瘍.骨盤腹膜炎などが含まれます。 淋菌やクラミジア・トラコマティスなどの性感染症の病原体は.PIDの主な原因菌です。 また.PIDの発症には.好気性および嫌気性細菌.ウイルス.マイコプラズマの一部が関与しています。
PIDを引き起こす原因菌の多くは膣の上流から来るもので.ほとんどが混合感染である。 PIDの診断と効果的な治療の遅れは.卵管性不妊症や子宮外妊娠といったPIDの後遺症を引き起こす可能性があります。
1.PIDの診断
PIDの臨床症状は様々であるため.通常.臨床症状.徴候.臨床検査を組み合わせて診断します。
PIDの診断のための最低基準：性的に活発な女性およびSTIのリスクのあるその他の人々において.他の病因が除外され.以下の条件のいずれかを満たす場合.PIDを診断し.PIDの経験的治療を行うべきである。下腹部痛に下生殖器の感染徴候があれば.PIDの診断の可能性が高くなる。
子宮の圧力
附属書圧力。
頚椎を持ち上げると痛い
PIDの診断基準を追加しました。
口腔温≧38.3℃。
子宮頸部または膣から膿性の分泌物が出る。
白血球増加を伴う膣分泌物の顕微鏡検査。
赤血球沈降速度が上昇した。
C反応性タンパク質の値が上昇した。
臨床検査では.子宮頸部の淋菌またはクラミジア・トラコマティスの感染の有無を確認します。 PID患者の多くは.膿性の子宮頸管分泌物や膣分泌物の顕微鏡検査で白血球の増加を認めます。
子宮頸管からの分泌物が外見上正常で.膣分泌物の顕微鏡検査で白血球が認められない場合は.PIDの診断は考えにくく.下腹部痛の原因として考えられる他のものを検討する必要があります。 可能であれば.特にSTIに関連する原因菌を積極的に探し出すべきである。
PIDの診断のための具体的な基準
子宮内膜生検で.病理組織学的に子宮内膜炎を示すもの。
経膣超音波検査またはMRIで卵管壁の肥厚と内腔の液溜まりが確認され.遊離骨盤液や卵管腫瘤を伴うことがあります。
腹腔鏡検査では.卵管表面の明らかなうっ血.卵管水腫.卵管臍端や漿膜層からの膿性の滲出液が見られることがあります。
2.PIDの治療について
2.1 処理の原則
抗菌薬治療が主体で.必要に応じて外科的治療が行われます。 淋菌.クラミジア・トラコマティス.マイコプラズマ.嫌気性菌.好気性菌など.考えられる病原体をカバーするために.経験に基づいて広域抗菌薬を選択します。
すべての治療レジメンは淋菌およびクラミジア・トラコマティスに対して有効でなければならず.子宮内膜および子宮頸部の微生物学的所見が陽性でなくても.淋菌およびクラミジア・トラコマティスによる上性器感染症を除外してはならない。
推奨される治療レジメンは.嫌気性細菌をカバーする必要があります。
治療は診断後すぐに開始すべきであり.抗菌薬の適時・合理的な使用は長期予後に直結する。
治療法を選択する際には.安全性.有効性.価格.患者のコンプライアンスを考慮する必要があります。
投与方法：静脈内または非静脈内投与.入院の必要性については.重症度により決定される。
2.2 抗菌療法
2.2.1 静脈注射による薬物療法
静脈内投与レジメン A．
単剤療法：第2世代セファロスポリン系抗菌薬又は第3世代セファロスポリン系抗菌薬を.薬剤の半減期に応じて投与間隔を決めて静脈内投与する（例：セフォテタン2g/12h静注.セフォキシチン2g/6h静注.セフトリアキソンlg/24h静注など）。
薬剤の併用：選択した薬剤で嫌気性菌がカバーできない場合は.ニトロイミダゾール（例：メトロニダゾール0.5g/12h静注）を追加する必要がある。 非定型病原微生物に対しては.doxycycline 0.1g/12h, xl4d, or minocycline 0.1g/12h, orally, xl4d, or azithromycin 0.5g/d, intraven or oral, and after 1~2d change to 0.25g/d orally, 5~7d を追加する。
静脈内投与法 B．
Ofloxacin 0.4g/12h, intravenous; または Levofloxacin 0.5g/d, intravenous. 嫌気性菌感染症をカバーするために.ニトロイミダゾール.例えばメトロニダゾール0.5g/12hを静脈内に追加すること。
レジメンCの静脈内投与。
アンピシリン・スルバクタムナトリウム3g/6時間静注.またはアモキシシリン・クラブラン酸カリウム1.2g/(6-8)時間静注。 嫌気性菌をカバーするために.メトロニダゾール0.5g/12h.静脈内投与などのニトロイミダゾールを追加することができます。
非定型病原体をカバーするために.doxycycline 0.1g/12h, orally, x 14d; or minocycline 0.1g/12h, orally, x 14d; or azithromycin 0.5g/d, intraven or oral, and after 1~2d change to 0.25g/d orally for 5~7d を追加する。
静脈内投与法 D．
リンコマイシンとして0.9g/8h静注.ゲンタマイシン硫酸塩として初回負荷量2mg.kg-1/8h-1を静脈内又は筋肉内投与.維持量1.5mg/kg-1/8h-1を追加.両薬とも1日1回投与で可とする。
2.2.2 非静脈注射による薬物療法
非静注用投与法 A．
セフトリアキソン250mg（筋肉内注射.単回投与）.またはセフォキシチン2g（筋肉内注射.単回投与）。 単回筋肉内投与後.他の第2世代又は第3世代セファロスポリン系抗生物質（例：セフチゾキシム.セフォタキシム等）に変更し.合計14日間経口投与する。
選択した薬剤が嫌気性細菌をカバーしない場合.追加のニトロイミダゾール系薬剤が必要となる。例えば.メトロニダゾール 0.4g/12h, 経口；非定型病原微生物の治療には.ドキシサイクリン 0.1g/12h, または経口（またはミノサイクリン 0.1g/12h, orally）； またはアジスロマイシン 0.5g/d, 経口.1~2日後に 0.25g/d, 5~7日間変更。
非IV型投与法B。
Ofloxacin 0.4g/12h, or Levofloxacin 0.5g/d, orally; metronidazole 0.4g/12h, orally, for 14days, anaerobic bacteria.
2.2.3 投与時の注意事項
静脈内投与された者は.臨床症状が改善した後.少なくとも24時間静脈内投与を継続し.その後.経口薬物療法に切り替え.合計14dの投与を行うこと。
淋菌感染症と診断された場合は.点滴静注用レジメンAまたは非点滴静注用レジメンAが望ましく.非トリプルセファロスポリン系薬剤を選択する場合は.淋菌特異的薬剤を追加することが必要である。 静脈内投与レジメンDを選択する場合は.本剤の耳および腎臓の毒性に細心の注意を払う必要があります。
また.リンコマイシンとゲンタマイシンの併用により.時折.重篤な神経学的有害事象が報告されています。 薬物治療72時間後に症状が著しく改善されない場合は.診断を再確認し.治療方針を調整する必要があります。
2.3 外科的治療
手術の適応
薬物治療が有効でない。 卵管膿瘍や卵巣膿瘍.骨盤膿瘍を48～72時間薬物治療しても体温が下がらない場合.感染毒性症状が改善しない場合.腫瘤が大きくなる場合は速やかに手術する必要があります。
腫瘤の持続性。 2週間以上薬物治療を続けても腫瘤が持続したり.大きくなったりする場合は.手術を行う必要があります。
膿瘍の破裂。 腹痛の急激な増加.悪寒.高熱.吐き気.嘔吐.腹部膨満.検査時の腹部圧迫拒否.感染性毒性ショックの兆候などから.膿瘍破裂を疑う必要があります。 膿瘍破裂の治療が迅速に行われないと.患者の死亡率が高くなります。 したがって.破裂した膿瘍が疑われたら.直ちに外科的手術を行い.抗菌剤治療を行う必要があります。
手術方法：手術は状況に応じて.経腹的方法と腹腔鏡的方法があります。 手術の範囲は.病変の範囲.患者さんの年齢.全身状態などに照らして検討する必要があります。 病巣を除去することを原則とすべきです。 若い女性の場合.卵巣はできる限り温存する必要があります。
高齢の女性で.両側付属器病変がある場合や.付属器膿瘍を繰り返す場合は.子宮全摘出＋両側付属器切除が可能です。極度に衰弱した患者や重篤な患者では.手術範囲をケースバイケースで決定する必要があります。 骨盤内膿瘍が低い位置にあり.膣口後方に向かって突出している場合は.膣切開で排出することができます。
2.4 漢方薬.生薬.理学療法
PIDの治療には.漢方薬.生薬.理学療法などが関わっています。 抗菌薬治療の上に.カンムー抗炎症坐剤.桂枝茯苓丸.紅花如意宝珠などの漢方治療を補うことで.慢性骨盤痛の後遺症の発生を抑えることができます。
2.5 妊娠中のPIDの治療
妊娠中のPIDは母体死亡.死産.早産のリスクを高めるため.PIDが疑われる妊婦は入院して抗菌薬の静脈内投与を行うことが推奨されます。 テトラサイクリン系とキノロン系は.妊娠中および授乳中の女性には禁忌である。
2.6 性的パートナーへの対応
発症前60日以内にPID患者と接触した性的パートナーは.淋菌とクラミジア・トラコマティスに感染している可能性が高いので.検査と治療を受ける必要があります。 PID患者からSTI関連病原体が検出された場合.性的パートナーも同時に治療する必要があります。
女性のPID患者の治療中は.無防備な性交渉は避けなければならない。
3.PID治療後のフォローアップ
薬物治療を受けたPID患者は.72時間以内に発熱.腹部圧迫感や反跳痛の軽減.子宮・付属器圧迫感の軽減.頚部挙上痛の軽減などの臨床的改善の有無を確認する必要がある。 改善が見られない場合は.さらなる検査と治療計画の調整をお勧めします。
Chlamydia trachomatisとNeisseria gonorrhoeaeに感染している患者は.治療終了後4-6週間後にこれらの病原体についても再検査を受ける必要があります。
4.PIDの予防
クラミジア・トラコマティスに感染するリスクのある女性の子宮頸管分泌物のスクリーニングを行い.PIDの発症をスクリーニングする必要があります。
5.下腹部痛の診断と管理
下腹部痛はPIDの主症状ですが.現在.中国の医療資源は不均衡であり.多くの一次病院では急性PIDの病因診断や必要な臨床検査が行えず.PIDの診断と治療が適時に行えない状況です。
PIDの診断と治療をより適切に行い.上性器感染症の後遺症（卵管性因子不妊症や子宮外妊娠）の形成を回避し.女性の健康を確保するために.女性の下腹部痛の管理は実際的な価値があるのである。 しかし.臨床使用においては.特に急性下腹部痛の患者に対して.抗菌薬を投与する前に.他の外科的疾患や産婦人科的な緊急疾患を除外するように注意する必要があります。