女性の内性器とその周囲の結合組織や骨盤腹膜に炎症が起こるものを骨盤内炎症性疾患と呼びます。 骨盤内炎症性疾患には.急性と慢性の2つのタイプがあります。 骨盤内炎症性疾患の原因となる病原体は.単純な好気性菌.単純な嫌気性菌.あるいは好気性菌と嫌気性菌の混合菌で.性感染症の有無に関係なく存在します。 一般的な病原体としては.連鎖球菌.ブドウ球菌.大腸菌.嫌気性菌.淋菌.クラミジア.マイコプラズマ.結核菌などが挙げられる。
病因]・・・。
骨盤内炎症性疾患の主な原因は.以下の通りです。
(1)出産後または人工妊娠中絶後の感染症。
(2) 月経時の不衛生.不潔な月経用ナプキンの使用.月経時の性行為など。
(3）性感染症の感染.不潔な性生活歴.早婚.複数の性的パートナー.頻繁すぎる性交渉など.病原体の侵入を招き.骨盤内炎症性疾患を引き起こす可能性があります。
(4）骨盤内炎症性疾患を引き起こす子宮隣接臓器からの炎症の直接伝播（例：虫垂炎.腹膜炎など
(5) 掻爬.卵管洗浄.子宮卵管造影など子宮腔内の外科手術後の感染症
(6) 慢性骨盤内炎症性疾患の急性発作。
(7)子宮内避妊具（避妊リング）の装着。
感染経路
骨盤内炎症性疾患は.以下の経路で感染します。
(1) リンパ系を介した拡散：細菌は外陰部.膣.子宮頸部.子宮体部のリンパ管を通じて骨盤腔などの内生殖器の結合組織に侵入する。
(2) 生殖器粘膜に沿った上流伝播 外陰部.膣から侵入した病原体は.粘膜面に沿って子宮頸部.子宮内膜.卵管粘膜を経て卵巣.腹膜へと伝播する。
(3)血液循環による感染：病原体が体内の他系統に侵入し.結核菌の主な感染経路である血液循環を経て性器に感染する。
(4）直接伝播：腹腔内の他臓器の感染が直接内性器に伝播する。例えば.虫垂炎が右卵管に炎症を起こすことがある。
骨盤内炎症性疾患の危険性】をご紹介します。］
急性骨盤内炎症性疾患は.放置すると急性子宮内膜炎.急性子宮筋炎.急性卵管炎.卵管膿瘍.急性骨盤内結合組織炎.急性骨盤内腹膜炎.敗血症.敗血症などを引き起こす可能性があります。 治療が不十分だと炎症が慢性化し.慢性骨盤内炎症性疾患はより頑固で完治が難しくなります。
慢性骨盤内炎症性疾患は.慢性卵管炎.水癌.卵管卵巣炎.卵管嚢胞.慢性骨盤内結合組織炎を引き起こす可能性があります。 慢性骨盤内炎症性疾患は.急性骨盤内炎症性疾患の治療が十分に行われていなかったり.患者さんの体調不良や病気の長期化によって引き起こされることが多いようです。 慢性骨盤内炎症性疾患では.炎症が骨盤腔全体に拡散するため.炎症病巣が周辺組織に付着して繊維索を形成し.局所組織の血行障害や栄養失調を引き起こします。 慢性骨盤内炎症性疾患は.抗生物質の薬だけでは炎症病巣に届きにくく.雑菌を排除しにくいため.完治が難しいのです。
臨床症状
(1) 急性骨盤内炎症性疾患：炎症の程度や重症度により.さまざまな臨床症状があります。 発熱とともに下腹部の痛みを感じ.重症化すると悪寒.高熱.頭痛.食欲不振などがある。 月経の発症には.月経量の増加や月経期間の延長などがあり.月経以外の発症には.白斑の増加などがあります。 腹膜炎の場合は.吐き気.嘔吐.腹部膨満.下痢などの消化器症状.膿瘍形成の場合は下腹部の腫瘤.局所の圧刺激などがあります。 膿瘍や炎症性腫瘤が子宮前部にある場合は.排尿困難.頻尿.切迫感.排尿痛などの膀胱刺激症状が.膿瘍や炎症性腫瘤が子宮後部にある場合は.切迫感を伴う下痢.排便困難などの直腸症状が現れることがあります。
体温の上昇.心拍の速さ.下腹部の腹部膨満感.圧迫痛.反跳痛.腹筋の緊張.腸音の減退・消失などの急性症状がある。 婦人科的検査：膣のうっ血に大量の膿性分泌物.膣口の著しい圧痛.頚部のうっ血と浮腫.頚部挙上痛.子宮体部のやや肥大し圧迫感と反発痛.運動制限.子宮両側の著しい圧迫痛.卵管の肥厚や炎症性の塊が触知可能で著しい圧迫痛があります。
(2) 慢性骨盤内炎症性疾患により形成された瘢痕癒着や骨盤内鬱血により.特に労作後.性交後.月経前後に下腹部の腫脹.疼痛.腰仙痛が生じることが多い。 慢性骨盤内炎症性疾患による卵管閉塞は.不妊症や子宮外妊娠の原因となることがあります。 骨盤うっ滞は月経量の増加.卵巣損傷は月経障害.子宮内膜炎は月経不順が多く.老人性子宮内膜炎は膿や血が出ることがあります。 慢性骨盤内炎症性疾患の全身症状は明らかではなく.時に低体温.倦怠感.気分不良.不眠.末梢不快感などの神経症状がみられることがあり.患者の抵抗力が低下すると急性・亜急性発作を起こしやすくなります。 婦人科的検査：子宮の肥大.圧迫痛.帯状に肥厚した卵管が軽い圧迫痛とともに子宮の片側または両側に触知できる。骨盤の片側または両側に圧迫痛を伴う肥厚組織のシートがあり.子宮仙骨靭帯はしばしば肥厚.硬化して触ると痛みを伴う。
(3) 結核性骨盤内炎症性疾患の臨床症状は非常に一貫性がなく.無症状の患者も多いが.より重篤な症状を示す患者もいる。 一般的な臨床症状としては.以下のようなものがあります。
(1) 不妊症：一次性不妊症の患者さんでは.性器結核が主な原因の一つであることが多い。
(ii) 月経障害：過多月経.少量月経.無月経がある。
(iii) 下腹部痛。
(iv) 全身症状：下腹部けいれん.発熱.寝汗.倦怠感.食欲不振.体重減少など。
身体的徴候と婦人科的検査：腹膜結核の重症例では.検査で腹部の圧痛や腹水の徴候が見られる。 結核が被包性胸水を形成している場合.境界が不明瞭な嚢胞性腫瘤が触知され.不活性であることがある。 子宮は通常あまり発達しておらず.可動性も低い。 大きさがまちまちで形も不規則.硬く.表面に凹凸があり.結節状または乳頭状の隆起を持つ塊が子宮の両側に触知されることがあります。
診断と鑑別診断
初期診断は.病歴.症状.徴候から行うことができます。 急性骨盤内炎症性疾患と慢性骨盤内炎症性疾患の臨床像には特異性がないため.臨床診断は正確ではない。 日常の血液検査.日常尿検査.超音波検査.子宮頸管分泌液.後膣卵管吸引液など必要な補助的検査が必要である。
骨盤内炎症性疾患の診断がついたら.さらに病原体を特定する必要があり.子宮頸管分泌液や膣後部のフォルニクススミアに対して細菌培養と薬剤感受性試験を行い.細菌培養と薬剤感受性試験に基づいて治療用の抗生物質を選択することになる。
慢性骨盤内炎症性疾患の中には.非典型的な臨床症状のために骨盤内静脈うっ滞や子宮内膜症との鑑別が必要な患者や.卵管水腫や卵管膿瘍の場合には卵巣嚢胞との鑑別が必要な患者がいる。 診断が困難な場合は.腹腔鏡検査を行う必要があります。
結核性骨盤内炎症性疾患の患者さんの多くは.明らかな症状がなく.陽性反応もほとんどないため.見過ごされやすいと言われています。 原発性不妊症.微熱・寝汗・腹水を伴う月経不順・無月経.過去に結核にかかったことがある.結核・胸膜炎・腸結核にかかったことがある場合は.性器結核を考慮する必要があります。 子宮内膜の病理検査は.子宮内膜結核の診断の最も信頼できる根拠である。 月経前は子宮内膜が厚くなるので.結核菌が存在すれば陽性率が高く.月経前1週間以内または月経後6時間以内に掻爬する必要がある。 胸部レントゲンでは原発巣が.骨盤部レントゲンでは孤立性石灰化斑が認められ.骨盤リンパ節結核の既往が示唆される場合があります。 子宮内膜結核に対しては.子宮の片側または両側の静脈叢にヨウ素油と造影剤を注入した子宮卵管造影を考慮すべきである。 腹腔鏡検査で子宮や卵管の漿膜にトウモロコシの結節を認め.結核菌の培養で病原体を特定することができる。
治療法
1.急性骨盤内炎症性疾患の管理原則は
(1)急性骨盤内炎症性疾患の患者さんには.炎症が慢性骨盤内炎症性疾患に移行しないよう.積極的かつ徹底した治療が必要です。 体温が正常に戻り.症状が消失しても.後遺症が残らないように数日間.抗生物質を継続して塗布することが必要です。 治療の徹底は.赤血球沈降速度が正常に戻ることを重要な指標の一つとすることができます。 症状が消失し.体温が正常でも.血沈が高い場合は.炎症が完全にコントロールされていないため.治療を継続する必要があります。
(2) 治療は病原体に向けられるべきである。 骨盤内炎症性疾患の多くは混合感染であり.細菌培養が陽性であれば薬剤感受性試験により最も有効な抗生物質を選択し治療することができます。 抗生物質の選択は薬剤感受性試験に基づいて行われるべきであるが.検査結果が出る前に.病歴.臨床症状の特徴.発症以来使用した抗生物質などを考慮して.薬剤を選択する必要がある。 急性骨盤内炎症性疾患の病原体は.クラミジアのほか好気性菌と嫌気性菌の混合菌が多いため.抗生物質の選択は.以下の薬剤との併用がほとんどです。
ペニシリン系：グラム陽性球菌には強い抗菌力を発揮し.グラム陰性桿菌には抗菌力を発揮するが.薬剤耐性が生じやすい薬剤。
セファロスポリン系抗生物質：第一世代セファロスポリン系抗生物質はグラム染色陽性球菌に強い抗菌力を持ち.グラム染色陰性桿菌にも抗菌力を持つが.グラム染色陰性菌のエンドカンナビノイド酵素に弱く.耐性化しやすい。 強い抗酵素活性と幅広い抗菌スペクトルを有し.グラム染色陰性菌に対する作用を強化した第2世代セファロスポリン。 第3世代セファロスポリンは.第2世代セファロスポリンよりも抗菌スペクトルや抗酵素性能が優れており.グラム染色陰性菌に対する効果は第2世代よりも強くなっています。
アミノグリコシド系抗菌薬：グラム染色陰性桿菌に対する抗菌スペクトルを検討した。
マクロライド系：感受性菌は主にグラム染色陽性球菌とマイコプラズマ.クラミジア。
テトラサイクリン系抗生物質：主にクラミジア.マイコプラズマ.リケッチア感染症に使用される。
(6) ニトロイミダゾール系：主に嫌気性菌感染症を対象とする。
(vii) その他の薬剤：例えば.クリンダマイシン.リンコマイシンなど。
(8）結核性骨盤内炎症性疾患患者には.リファンピシン.イソニアジド.エタンブトール.ビアジナミドなどの抗結核薬を組み合わせて治療することができます。
(3) 炎症性腫瘤を有する患者では，抗生物質の効果が顕著でない場合には，外科的治療を考慮する必要がある。 中絶.臨月.子宮内手術.慢性骨盤内炎症性疾患の急性期には.通常.高用量の感受性抗生物質による治療が主体であり.保存的治療が無効な少数の患者には速やかに手術を検討する必要があります。 骨盤内炎症性疾患は.以下のような場合.速やかに手術を行う必要があります。
薬物療法が有効でない場合：48～72時間の薬物療法により骨盤膿瘍が形成され.体温が下がらない状態が続き.患者の中毒症状の悪化や腫瘤の大きさが増大した場合は.速やかに手術する必要があります。
卵管膿瘍または卵管嚢胞：薬物療法で状態が改善し.数日間炎症を抑え続け.それでも腫瘤が消失しないが.炎症は限局しているので.将来まだ手術を必要とする別の急性発作を避けるために.外科的切除を行う必要があります。
膿瘍破裂：腹痛の急激な増加.悪寒.高熱.吐き気.嘔吐.腹部膨満.腹部の検査で押さえることができない.毒性ショックの症状などがあれば.膿瘍破裂を疑い.すぐに帝王切開で探さなければならない。
2.慢性骨盤内炎症性疾患の再発を抑制するために.以下のことを行うべきである。
(1)運動：体力の向上や体の抵抗力を高めるために.積極的に運動を行う。
(2) 血液循環を活性化し.瘀血を取り除く漢方薬：漢方医を訪ね.根拠に基づいた治療をしてもらい.局所の血液循環を促進し.骨盤内炎症性疾患の吸収を早め.治す漢方薬を服用するとよいでしょう。
(3) 理学療法：理学療法により.骨盤腔内の局所血液循環を促進し.組織の栄養状態を改善し.代謝を高めて炎症の完全な除去を促進することができます。
(4) 薬物療法：抗炎症剤の塗布とともに.α-キモトリプシンやヒアルロニダーゼなどを用いて.癒着の破壊と炎症の吸収を促進する。
(5) 手術療法：水腫や卵管嚢胞などの炎症性腫瘤は手術療法が可能で.残存病変の再発を防ぐために手術による完治を原則とする。
予防
1.急性・慢性骨盤内炎症性疾患の予防は.以下の事項に注意する必要があります。
(1) 生理中.妊娠中.産褥期の衛生に留意すること。 生理用ナプキンは正規のメーカーのものを購入すること.外陰部は毎日洗って清潔に保つこと.水を入れる洗面器は特定の人専用にすること.などです。
(2）急性骨盤内炎症性疾患を発症したら.速やかに治療を行い完治させるとともに.急性骨盤内炎症性疾患が慢性骨盤内炎症性疾患に移行するのを防止する。
(3)性生活の衛生に留意し.性感染症を減らし.月経中の性交渉は禁止する。
(4) 避妊に留意し.中絶を控える.あるいは減らす。 中絶は普通の病院で行ってください。
(2) 結核性骨盤内炎症性疾患の予防は.積極的に運動に参加し.体力を向上させること。 BCG接種を行い.結核.リンパ性結核.腸管結核の予防を積極的に行いましょう。