骨盤臓器脱（POP）や骨盤底機能障害（PFD）の治療において.手術は非常に重要かつ最後の手段である。 この20年間.骨盤底の解剖学とPOPの病因の理解の深化.手術器具の改良.修復材料の発明により.POPの外科治療は国内外を問わず画期的に進歩し.数十種類もの新しい手術と古い手術の新しい応用により.臨床成績は向上しています。 しかし.多様な手術適応の選択.新しい術式特有の合併症の認識と予防.修復材料による侵襲と露出.新しい術式の有効性.再発の特徴.原因など.新しい問題が発生し.臨床家を未だに混乱させ.さらに深い研究が必要である。 POPやPFDの患者さんに手術が必要かどうかを考える場合.まず.患者さんの病気の程度を評価し.その程度が生活に影響を与えていないか.保存的な方法ではもはや治らないかを把握することが必要です。 中国で何十年も使われてきた子宮脱の等級付けの方法は.十分な精度と定量性がないため.現在のPOPの治療に対する要求には当てはまらなくなってきています。 POPの定量的評価システムとしては.Baden-Walkerが提唱したVaginal Halfway System Grading Methodと.1996年にBumpが提唱し.国際泌尿器科学会と米国婦人科泌尿器科外科学会が研究・調査・推奨する骨盤臓器脱定量化法（POP-Q）があり.国際的にも広く認知・使用されています。 前者はシンプルで使いやすいが.客観的な定量指標の度合いがやや不足.後者は客観的で正確.かつ信頼性・再現性が高いため.国際的な文献の50％が後者の方法を用いている。 中国では教科書の第6版にPOP-Qステージングが掲載され.このステージングシステムの普及に貢献しました。 POP患者の解剖学的・客観的評価では.ほとんどの専門家がPOP-QステージIIIを手術治療の適切な適応と考えています。これは.脱腸の最遠位部が子宮を1cm以上越えている部位にかかわらず.手術を考慮してもよいという意味です。 しかし.POP-Qシステムの具体的な応用には.いくつかの課題があります。 まず.検査を受ける人の体位と.検査時に脱腸が最大になっているかどうかに注意を払う必要があります。 高齢のため腹圧を十分にかけることができないので.脱腸が通常の最大になったと思うまで何らかの活動をしてもらうか.片足を少し外側に上げた座位または立位で検査する。 第二に.検査の内容.順序.使用する機器に注意を払う必要があります。POP-Qシステムでは.頭頂トラップや膣欠損の一部の特定部位は記載されておらず.腸の膨張.尿道の高可動性.子宮頸管の長さ.会陰部の下降度なども記載されているので.術前の検査で注意すべきです。 実際.理想的な手術結果を得るためには.粘膜の厚さ.ひだ.潰瘍の有無など.脱腸のすべての部位を検査する必要があります。 骨盤の結合組織と筋肉の支持を評価することの重要性は.OstergardのGynecologic Urology and Pelvic Floor Dysfunction第6版でも強調されており.これは完全に客観的な検査ではないが.術者は患者の脱出や特定の裂傷部位があるかどうかを術前に理解することができる。 膣機能が保たれている場合は.術前・術後の膣裂・恥骨裂の長さに特に注意する必要があります。 頸部/腟部脱の検査では.患者のValsalval forceのもとで腟の前壁と後壁を二股の鏡で静かに押し下げ.ゆっくりと頸部/腟部脱に近づけると.そこから頸部/腟部の支持状態を個別に観察・評価することができます。 原始靭帯.仙骨靭帯.頸部周囲輪の伸長や破裂.腸の膨らみの有無など.子宮頸部・ドーム周囲の欠損も楕円鉗子で優しく牽引しながら丁寧に観察することができます。 膣壁の膨らみを調べるには.シングルローブ膣引っ張り鉤を使用する必要があります。 前壁を調べるには.フックを使って後壁と庫内を引き離し.逆に庫内を調べるには.フックを使って後壁と庫内を引き離します。 ただし.ユニロビュールフックで力を入れすぎると.アーチファクトが発生する可能性があるので注意が必要です。 前壁を診る際には.両側の膣前壁の側溝に注意を払う必要があり.これは恥骨周囲頸輪と骨盤筋膜腱弓との接続部.すなわち傍膣欠損を反映している。 この欠損は.楕円鉗子を用いて膣前壁の両側溝を隆起させることによっても確認することができます。 膣前壁の検査では.膀胱の膨らみの部位（中央か横か）.尿道の膨らみの有無も確認し.ストレス性尿失禁の可能性を評価する必要があります。 後壁の膨隆の検査では.視診に加えて.肛門検査と両手による膣・肛門検査を行い.膨隆.下部または上部直腸の欠損.腸の膨隆の有無.いくつかの特異的で孤立した筋膜の欠損を評価する必要があります。 また.最近では.会陰部を観察し.膨隆や脱出の有無を評価することも重要視されています。 POPの臨床症状はその病期分類と密接な関係がありますが.個々の患者さんでは必ずしも相関がないため.POPの解剖学的な客観的評価に加えて.患者さんの結果としての苦痛や臨床症状.すなわち患者さんの主観的評価を把握することが重要であり.後者は臨床医の手術治療の判断に重要な要素になります。 つまり.外科的治療は.下部尿路.下部生殖器.下部消化管の3つの側面を持つ.臨床的に症状のあるPOPの対策であるべきなのです。 下部尿路では尿失禁や尿閉.下部生殖器では子宮脱による膣内腫瘤の圧迫.腰痛や歩行時・活動時・性交時の不快感.下部消化器では便失禁や排便困難.大腸機能障害が特徴として挙げられます。 これらの症状の重症度は.尿パッド検査.ウロダイナミクス.超音波検査.MRI.肛門マノメトリー.筋電図などの特定の臨床検査によって評価できますが.POPの症状の程度を評価するには.これらの検査に加え.質問票がより重要な役割を果たすと認識されるようになりました。 臨床医はこれらの質問票の内容を熟知し.POP患者ごとに術前症状スコアを実施し.手術方法の決定や術後の経過を評価することが必要である。 手術方法.経路.修復材の選択 POPに対する骨盤再建手術（RPS）は多岐にわたり.研究が進み新しい術式が開発されているため.臨床医は患者ごとに適切な手術方法.経路.適切な修復材を選択する問題に直面しています。 この点については.いくつかの選択の原則があります。 POPの治療法は.現在.大きく分けて.修復解剖.代償補綴.閉鎖の3つに分類されます。 前2者は膣機能の温存が必要な方を対象とし.後者は膣機能の温存を必要としない術式で.患者さんの希望と病気の程度との兼ね合いで判断する必要があります。 RPSには.経膣.経腹.腹腔鏡の3つの主要なルートがあり.また.異なるルート間の複合的な処置も行われています。 手術経路の選択は.POPの病因.タイプ.部位および範囲.外科医の訓練および経験.患者の年齢.妊孕性の要件.および手術経路に対する患者の希望および結果に対する期待に依存する。 RPSの手術は.ほとんどの場合.腟の前壁や後壁.膣口.会陰部.さらには膀胱頸部や肛門括約筋など複数の部位に及ぶため.一度に複数の手術を行う必要がある場合が多いのです。 一般に.膣後壁脱出症には経膣的アプローチ.時には経肛門的アプローチが用いられることが多い。 膣天井と膣前壁の手術は.経膣または経腹腔ルートで行うことができます。 経膣法は.合併症や短期的な患者の回復の点で.開腹法より明らかに優れています。 しかし.POPの経腹的修復が経膣ルートよりも効果的で耐久性があるかどうか.腹腔鏡PRSがより有利かどうかは.比較データの不足から依然として議論の余地があり.さらなる検討が必要である。 膣前壁.後壁.子宮頸部・ドームなど.脱出の部位によって手術方法を選択することができます。 前膣壁の膨らみの修復には.Kellyの前膣壁折り返し縫合修復.傍膣修復（PVR）.欠損誘導修復.前壁先端の横欠損の標的修復などが主な選択肢となる。 膣壁膨隆部の横方向欠損の修復は近年注目されており.膀胱膨隆の再発予防の重要なポイントと考えられています。 ストレス性尿失禁の方は.重症度に応じて.尿道膀胱接合部縫合術や膣緊縛式スリングが可能です。 Weber教授は.POPに対して.適応があれば前壁修復を伴う経膣手術.PVRを行わずに前膣壁の支持が不十分な場合は経腹仙骨膣縫合術.DeLancey2段目で中膣支持を強化するために後腹側PVRによるBurch術を推奨しています。 膣後壁膨隆の修復には.膣後壁の修復と特定の筋膜の欠損の修復の両方が含まれます。 エビデンスに基づく原則を用いて両タイプの後膣壁修復の結果を比較した最近の文献によると.特定の筋膜欠損の修復は.従来の後膣壁修復と比較して.機能改善という点で若干優れているか同等であるが.解剖学的再発率が高いことが判明した。 また.肛門挙筋縫合を伴う前直筋膜の正中折り返し縫合は.部位特異的な欠損修復よりも解剖学的・機能的に優れた改善をもたらすことがわかりました。 修復ルートについては.直腸膨満.腸膨満の再発.便失禁の発生率は経膣修復の方が経肛門修復より低かった。 また.膣後部の修復後の性交痛についても関心が高まっており.膣の狭窄.変形.軸索の変化.会陰体のオーバープロネーション.あるいは瘢痕バンドの盛り上がりが原因となることが多く.肛門ラペ縫合は若くて性的に活発な女性では注意が必要であるとされています。 現在の知見に照らすと.直腸膣結合組織の会陰体への縫合や正中線での傍直腸結合組織の折り返し縫合など.特定の欠損部位の修復とともに.従来の膣後壁の修復が現在も主に推奨されている処置である。 会陰筋の古い裂傷がある場合には.会陰本体の修復と肛門裂の縫合を同時に行い.後者は修復を強化し膣の中下段を狭め.前者は特に高齢で活動性の低い患者では.膣口をさらに閉鎖する役割を果たすようにしなければならない。 術式を構成する重度のPOPの一部に過ぎない軽度から中等度の無症状の後壁の膨らみを修復する必要性は.術式に伴う性交痛の可能性を考えると.性的に活発な若年者においては依然として議論のあるところです。 頸部/腟部脱の修復には.大きく分けて.解剖学的整復術と閉鎖術の2種類があります。 前者では，ここ10年ほどの間に確立された術式として，McCallによる後方穹窿形成術，Mayoによる後方穹窿形成術，仙骨靱帯および高位仙骨靱帯の懸垂，仙骨靱帯の固定，腸骨筋膜による膣懸垂，経膣仙骨縫合，経会陰的仙骨縫合等があるが，HUSでは平坐骨のレベルでは仙骨靱帯が縫ってあるのでより膣の懸垂は可能だし深部を保存しているので，この場合 適応症が広く.安全で経済的.かつ効果が持続することから.近年最も支持されている施術の一つです。 ASCの成功率は78％～100％で.膣丸出しの脱腸に対するゴールドスタンダード手術と言われています。 しかし.開腹の必要性.手術の難しさ.周術期の合併症の深刻さなどから.その普及は限られています。 限られた無作為化比較試験において.開腹による脱腸の成功率は経膣ルートよりも高いことが示されていますが.その代償として近・長期合併症が増加するため.ほとんどの婦人科泌尿器科医は.開腹手術とその合併症により耐えられる若くて活発な患者や脱腸の再発傾向がある患者にこの方法を採用しています。 膣閉鎖術の主な利点は.手術時間が短い.罹患率が低い.安全性.有効性.副作用が少ない.手術リスクが低いことであり.FitzGeraldらが1966年から2004年の過去40年間の文献をレビューしたところ.POPの成功率はほぼ100％であることが判明しています。 膣閉鎖は部分的なものと全体的なものがあります。 膣閉鎖を伴う同時子宮摘出術は出血を増やし.手術や入院期間を延長させ.術後の罹患率や周術期合併症を増加させるが.手術成績は改善しないという研究報告があり.ほとんどの著者は子宮や頸部に病変がない限り同時子宮摘出術を好まない。 挙筋の折りたたみ縫合と会陰部の拡大・隆起修復を同時に行う方法は多くの人に支持されており.恥骨裂の縮小.膣閉鎖の強化.脱腸の再発の抑制を達成できる可能性があります。 注目すべき合併症は術後の尿失禁で.発生率は1％～9％ですが.併用の必要性についてはまだ議論の余地があります。 というのも.高齢の脱腸の女性には.十字筋の損傷や表在性・潜在性尿閉があることが多く.これらは手術後に改善することが多いのですが.失禁対策を追加すると.この点での手術のメリットが少なくなる可能性があるからです。 術後に失禁が生じた場合は.失禁防止用のテンションフリースリングやパラ尿道注射を追加することで対応します。 膣閉鎖が腸の機能やQOLに及ぼす影響については不明である。 術後の後悔の報告も散見され.あまり研究が進んでいない点です。 補修材の用途については.まだまだ議論が必要です。 生体材料は高価であること.消えてしまうこと.自分の組織に長く吸収されずに強度が保てないことが大きな懸念材料となっています。 合成物質の侵食と露出の問題はまだ解決されておらず.医師と患者を悩ませています。 合成物質の浸食や露出は.その大きさや設置場所と明らかに関係があります。 失禁防止用スリングタイプの処置は.素材自体の特性に加え.素材が小さく.侵食率が低いため.ほとんどの場合.安全に使用することができます。 合成素材を用いた前膣壁膨隆部修復術の侵襲率は.やはり後膣壁修復術より低い。 これは.膣直筋膜が前膣壁筋膜より薄いことと関係があるのか.さらなる検討が必要である。 そのため.後壁修復の際に合成物質の追加を決定する際には.特に注意が必要です。 プロリフトのような完成された合成素材は.手順を簡略化し.パッチの配置をより良くすることができますが.追跡期間がまだ短く.症例数も少ないため.確固たる結論を出すには時期尚早と言えます。 結論として.特に性的に活発な若い患者さんでは修復材の使用に慎重になることが重要で.できるだけ使用しない.あるいは使用回数を減らすことが原則ですが.もちろん術後の再発防止とはトレードオフの関係にあります。 術後のフォローアップ 骨盤再建手術は新しい分野であり.他の新しいことと同様に.どこかから始める必要があります。 世界的にも.そして我が国においても.その開始以来.私たちの研究は.症例報告からシリーズ.そして無作為化臨床試験研究へと大きく進展してきました。 しかし.ほとんどの報告例のフォローアップ期間がまだ短いため.短期間の術中・術後合併症にしか関連性がありません。 術後の長期経過のフォローアップ報告がなければ.臨床に有用な情報を提供することはできません。 長期的な成功率に注目し.再発率を下げようとし.新しい術式の優位性を理解しようとするとき.短期間の経過観察報告は明らかに説得力がない。 RPS手術の分野では.経過観察期間だけでなく.患者の主観的治癒率も同様に重要であり.手術のメリットを評価する重要な基準である。 PFDの治癒判定基準が客観的治癒率から.患者の術後症状やQOLの改善を考慮したより厳しい主観的治癒率に変わり.PDF術後QOL調査として術後の尿道・腸症状や性生活のQOLのスコアや質問表が多数開発されていることから.術後の経過観察や術後の自覚症状緩和の評価.すなわち術後の患者のQOL向上についての理解の強化が急務となっています。 PDFによる術後フォローアップの重要な一環として.術後の尿路・腸の症状や性生活の質に関する多くのQOLスコアや質問表が開発されています。 というのも.この研究では.”術後5年.10年後の女性の生活はどうなっているか “ということをより重視しているからです。 よりも.”術後5～10年の成功率は？”といったところでしょうか。 皆さんの努力で.今後.勉強させていただきたいと思います。 このような努力により.今後.臨床用RPSの設計に関するより良い研究が行われることを期待している。