手汗症の診断と治療の進歩
1.手汗とは何ですか？
2.手汗の臨床症状にはどのようなものがありますか？
3.手汗は人にとって危険なのか？
4.手汗の診断方法について教えてください。
5.手汗の治療法にはどのようなものがありますか？
6.手汗の治療に胸腔鏡はどのように使われるのですか？
7.胸腔鏡治療のメリット・デメリットを教えてください。
8.代償性多汗症とは何ですか？
9.なぜ手汗の治療に新しい技術の開発が必要なのでしょうか？
10.手汗の治療における胸部交感神経ブロックの原理は？
11.手汗治療における胸部交感神経ブロックの利点と欠点は？
I. 手汗とは何ですか？
手汗は簡単に言うと.手に過剰に汗をかく症状で.人口の0.6％～1％を占めると言われています。
発汗は身体の正常な熱放散反応であり.植物神経系の交感神経によって制御されている。 周囲の気温や体温が体温の設定温度を超えると.それ以上体温が上がらないように交感神経が活発になり.汗腺から分泌・蒸発させて熱を奪い.体を冷やそうとする。
汗のかき方には個人差があります。 同じ環境温度でも.汗をかきやすい人とそうでない人がいます。 しかし.周囲の気温がそれほど高くなく.本来は体を冷やすために汗をかく必要がないのに.大量に汗をかく場合を「多汗症」といいます。
多汗症は.一次性多汗症と二次性多汗症に分けられる。
原発性多汗症は.明らかな原因がないのに汗腺の分泌が亢進している状態で.実際には汗腺が過剰に分泌されている機能性自律神経障害である。 二次性多汗症は.多くの神経内分泌疾患やその他の全身疾患（甲状腺機能亢進症.糖尿病.低血糖.中毒.薬剤副作用.心血管疾患.呼吸不全.カルチノイド症候群.ホジキン病など）により引き起こされます。
多汗症は.汗をかく場所によって.全身性多汗症と局所性多汗症に分けられます。 全身性多汗症はほとんどが二次性であり.局所性多汗症はほとんどが一次性である。
手汗は.実は原発性局所多汗症の一種で.両手にある汗腺の分泌機能を支配する胸部交感神経の過活動によって起こることが知られています。
手汗をかく人の家族調査をしたところ.この症状は家族性で.常染色体優性遺伝であることがわかりました。
手汗の臨床症状にはどのようなものがありますか？
原発性手汗は.外気温に関係なく両手のひらに過剰に汗をかくのが特徴で.軽度の場合は手のひらが湿っているだけですが.重度の場合は肉眼で見える玉状の汗が出たり.ひどい場合は指に垂れてきたりします。 発汗は手のひらの冷えを伴うことが多く.発汗によって手指が温かく保たれるケースはごくわずかである。 また.患者さんによっては.足に汗をかいたり.頭や顔.わきの下に汗をかいたりすることもあるようです。
発汗は感情の動きと相関が高く.精神的ストレスがかかるとより多く発汗します。 発症は突然で.1回の発汗は5分から30分程度で.1日の発汗回数はまちまちですが.睡眠中の発汗はまれです。 ほとんどの患者さんは.夏に症状が重くなり.冬には症状が軽くなります。 手の汗は.汗をかこうと思うとすぐに出てきて.精神的な活動よりも周囲の温度との関連性がずっと低いケースもあるのです。
さらに.手汗は以下のような形で現れることが多い。
A. 足裏の汗：手汗の人の40～45％は足裏にも汗をかいており.靴や靴下を頻繁に取り替えても汗やその臭いの除去が間に合わず.足汗が蓄積されやすくなっています。 そのため.足の裏は皮膚炎.足白癬.毛孔性角化症.皮膚ヘルペスなどの二次的な皮膚病変が最も発生しやすい場所です。
B. 腋窩発汗：手汗をかく人の25％～30％は腋窩に汗をかき.衣服に染み込みやすく.脇の下に大きな汗疱を持つ。 また.脇の下は分泌物が多いため.そこの皮膚に細菌や真菌が感染しやすく.ひどい場合は皮膚がびらんを起こすこともあります。
C. 顔面過剰発汗：頭部と顔面の過剰発汗の組み合わせが1〜5％を占める。 汗は額から眼窩.首へと流れ.常に顔を拭いて乾かす必要がある。 また.ほとんどの患者は顔が赤くなり.ひどい場合は顔が紫色になるので.神経質で恥ずかしい印象を与える。
D. 凍傷になりやすい手足：汗っかきの手足は.汗をかいてもほとんどが「濡れて冷たい」状態で.手足の温度は33℃程度と.汗をかかない人よりも2～3℃低く.冬に凍傷になりやすいと言われています。 手足は交感神経の興奮と血管収縮の状態にあることが多いので.虚血で青灰色になることが多い。 手足は汗に浸かっていることが多く.「皮がむける」ことが多い。 ときには.汗疱（手足に汗をかいたときに汗管が詰まってできる手のひらや足の指の皮膚の湿疹状の変化）が現れることもある。
つまり.原発性手汗は典型的な症状があり.診断は難しくありませんが.二次性多汗症を除外し.症状を治療するために通常の病院を受診することが重要です。
3.手汗は人にとって危険なのか？
手汗は体内の交感神経が相対的に興奮するだけで.健康に害を与えることはありません。
しかし.手のひらや足の裏.わきの下に汗をかくと.勉強や仕事.生活.社会活動などに不便を感じることが多いものです。 例えば.受験生の場合.手に汗をかいて試験用紙を濡らしてしまう.パソコンを操作していると汗でキーボードを濡らしてしまう.電気工事士として働いていると感電しやすい.人付き合いでは手のひらに汗をかいて握手をするのが怖い・・・などなど.仕事にも支障をきたすことがあります。
手汗の診断方法について教えてください。
手汗の診断は比較的容易ですが.一次性手汗と二次性多汗症の区別がポイントになります。
A. ヒストリーテイクのポイント
(1) 過度の発汗の正確な位置と.それが局所的なものか全身的なものかを判断します。
(2)発汗の頻度と持続時間。
(3) 発症年齢
(4)家族歴。
(5) 発熱.寝汗.体重減少などの全身症状の有無。
(6)過度の発汗が感情的な活動に関連しているかどうか。
(7)社会生活.職業生活.日常生活への影響。
(8) 二次性多汗症の他の症状を除外すること。
B. 身体検査
原発性局所多汗症の場合.通常.異常発汗の徴候と二次的な皮膚病変の陽性徴候のみが検出されます：例えば.手掌落屑.汗疹.凍傷などです。
全身性多汗症との鑑別に役立つ陽性徴候に注意する。 例えば.衰弱は慢性全身性消耗性疾患を示唆し.先端巨大症は内分泌系疾患と関連し.心拍数の増加は甲状腺機能亢進症をさらに除外し.血圧の上昇は褐色細胞腫を除外するために注意すべきことです。
C. アンシラリー調査
多汗症の診断を確定する前の検査としては.通常の血液検査や尿検査.血糖値やT3.T4濃度の測定も必要です。 また.胸部X線写真や胸部CT検査により.胸腔内結核などの病変の存在を否定することができます。
外科的治療を計画している場合は.胸膜肥大を除外するために胸部CTスキャンを実施する必要があります。 全身疾患が疑われる場合は.尿中カテコラミン誘導体などの検査を行う必要があります。
V. 手汗の治療法にはどんなものがありますか？
手汗の治療法には様々なものがあり.代表的なものは6種類の方法です。
外用ローション
外用ローションは.主に収斂効果のあるミョウバンやグルタルアルデヒドの溶液に数十分浸して塗布する。 数日間は効果があるが.手にしわやひび割れなどの皮膚障害を起こし.効果も長続きしないのが現状だ。
抗コリン作用のある制汗剤の内服。
ウルソジオールなどの抗コリン剤の全身投与は.交感神経の活動をある程度抑制し.相対的な発汗の減少を併せ持つが.投与を中止すると再発し.使用中に口渇や心拍の速さなどの合併症を起こすことが多い。
経口剤 ③抗不安薬
原発性手汗では.発汗のエピソードは感情的な活動.特に心が緊張しているときに誘発されることが多く.一方.睡眠後には発汗は起こりません。 そのため.鎮静作用のある抗不安薬で治療効果を得ることができます。 よく使われる薬としては.バリウム.ゾラデックス.イミプラミン.シントロイドなどの精神安定剤.アミトリプチリン.プロザック.ダリシンなどの抗不安薬などがあります。 しかし.鎮静剤や抗不安剤は.しばしば精神的な落ち込みや疲労感.集中力の欠如を引き起こします。 また.薬物依存性があるため.手汗の治療にも使用されています。
カルニチンの局所注射。
カルニチンを手のひら表面に注射すると.注射部位の発汗を1～3カ月間止める.または減らすことができます。 しかし.この方法は痛みを伴い.何度も注射をする必要があり.手掌面炎などの合併症が起こりやすく.コストもかかります。
外科的治療
手汗の治療のために胸部交感神経連鎖を切断する従来の開胸手術は1954年に始まり.Kuxが初めてT2を開胸して汗腺分泌を遮断することに成功したが.開胸時の外傷が大きいため.普及が難しい（従来の手術方法は.中央背中から切断して左右の第2.第3交感神経節を切除する方法.この方法は手術時間.回復時間が長く.リスクが高く.術後の傷は5～7cmほどである）。
1992年に手汗に対する胸腔鏡下交感神経切除術（ETS）が使用されて以来.手汗の外科治療における「ゴールドスタンダード」となっています。腋窩の両側に1～2cm程度の小さな切開を1～3箇所入れるものです。 この穴から胸腔鏡を挿入し.テレビ監視下で汗の分泌を司る胸部交感神経を切断する。 現在.中国ではより一般的に行われており.技術も成熟しています。 基本的に胸腔鏡のある3次病院ではどこでも行うことができます。
(vi) 低侵襲インターベンション治療 —- CT ガイド下経皮胸部交感神経ブロック。
この技術は.2009年に嘉興第一病院が開発した.より低侵襲な新しい手汗治療法です。 切開や全身麻酔を必要とせず.CTガイド下で背後から交感神経付近まで細い針2本を穿刺し.無水アルコール2mlを注入して手汗を治癒させます。
この新しい方法は.ほとんど侵襲がなく.普段通りに歩けるほどよくでき.費用も4,000元ほどで.陝西.湖北.新疆.嘉興の患者集団を治癒し.「南湖晩報」（5月30日付）.「嘉興日報」（6月1日付）.「健康報」（6月15日付）などで報道され.より有望な方法として期待されています。
VI.手汗の治療に胸腔鏡はどのように使われるのですか？
原発性手汗の正確なメカニズムはまだ完全には解明されていませんが.胸部交感神経の過剰な活動が手汗の発生に直接関係していることは明らかです。 手汗の治療において.胸部交感神経連鎖を切断することの有効性が臨床的に証明されています。
従来の手汗に対する胸部交感神経切断術（開腹手術）に続き.手汗の治療法としてテレビジョン胸腔鏡下胸部交感神経切断術（ETS）が定番となっています。
麻酔科医がまず手汗をかきながら全身麻酔をかけ.両肺を別々に換気できるようにダブルルーメンの気管チューブを挿入する。 患者の腋窩に2cm程度の小さな切開を1～3箇所行い.麻酔医が反対側の片肺の換気をコントロールし.手術側の肺は完全に萎縮して胸腔を露出させる。 T2～T4の胸部交感神経連鎖に電気メスを入れ.これらの位置で交感神経連鎖を切断します。 その後.出血を止め.レンズを取り除き.麻酔医が肺を膨らませ.閉鎖式胸腔ドレーンを設置し.対側の胸郭で同じように交感神経連鎖を切断します。
手術後.麻酔科医が薬を止め.麻酔が完全に覚醒した時点で気管チューブを抜きます。 さらに蘇生を行うと会話が可能になり.1日後にはベッドから起き上がれるようになります。 術後3日で退院でき.5～10日で切開部の抜糸が可能です。
胸部交感神経連鎖が切断されると.手汗は直ちに消失し.生涯再発しない場合もあります。 しかし.患者さんの中には.手術後に代償性多汗症.つまり手汗は出なくなったが.胸や腹部.腰や背中.太ももなどの汗が以前よりずっと多く出るようになる方がいます。
7.胸腔鏡治療のメリット・デメリットを教えてください。
手汗に対する胸腔鏡治療のメリットは
A. 従来の開心術に比べ.胸腔鏡の切開創は小さく.外傷も大幅に軽減されるため.患者さんの術後の回復に有利です。
B. TV胸腔鏡は.カメラレンズを胸腔内に挿入し.胸腔内の状況を手術台脇のTV画面に記録し.「鮮明な視界」の中で胸部交感神経を電気ナイフで切開する器具であります。
C. 手術は手術室で全身麻酔で行われ.出血や気胸などの合併症が起きた場合.いつでも止血やドレナージが可能です。
手汗の胸腔鏡治療の欠点。
A. 従来の開心術に比べればはるかに低侵襲ですが.それでも2～6箇所の切開が必要で.術後は縫合する必要があります。 術後の痛みも強く.通常の回復には最低でも5～15日かかり.また切開部分の傷跡が目立つこともあります。
B. 手術は全身麻酔で行われ.ダブルルーメン気管チューブの挿入と術中の片肺換気が必要です。 患者には二酸化炭素の蓄積や低酸素血症など.麻酔に伴うリスクが伴います。
C. 相対的な禁忌がある。 胸腔鏡手術は胸膜腔から行う必要があり.胸膜炎や胸膜肥厚.癒着などの胸膜疾患がある場合は.胸部交感神経を露出できないため.胸腔鏡手術を断念せざるを得ません。 つまり.そのような患者さんには胸腔鏡手術はできないのです。 また.ダブルルーメン気管チューブの種類によって制限される気管が細い患者さんや気管狭窄の患者さんも.ダブルルーメン気管チューブの挿管が困難なため胸腔鏡手術が受けられない場合があります。
D. 手術はリスクが高く.合併症の可能性が高い。 合併症として.胸部出血による血胸.肺膜や肺胞の破裂による気胸が考えられます。 ごく一部の患者さんには.美観には影響するが視力には影響しないホルネル症候群（軽度の眼瞼下垂症）があり.この合併症が永続する場合は美容外科で修正する必要があります。 他の手術と同様.麻酔薬に対するアレルギーなどの潜在的なリスクがあり.文献上では.まれに腹腔疾患や大血管を傷つけたという報告があります。
E. 術後の代償性発汗は.手汗の胸腔鏡治療ではまだ解決されていない課題である。 胸部交感神経を切断すると.切断端より下の交感神経は上位中枢（脳）からの下方抑制を失い.制御不能な随意運動が増加するため.腹部.胸部背部.両下肢の発汗が大量に増加するという合併症が発生し.ほとんどの患者は耐えられるが.25%以上の患者は不快感を感じ.手術を受けたことを後悔することもある。 多くの患者さんにおける代償性発汗は.術後の経過とともに徐々に減少しますが.術後の患者さんの中には新たな問題をもたらす方もいらっしゃいます。
F. 専門的な機器が必要で.医療資源を多く消費し.医療費が高くなる。 この治療を行うにはテレビ胸部を備えた装置が必要で.胸腔鏡装置は100万元以上のものがほとんどで.多くの三次病院にはまだ導入されていません。 手汗を治療するための胸腔鏡下胸部交感神経切除術の費用は.手術代.麻酔代.入院費も含めて1万元以上です。
VIII.代償性多汗症とは何ですか？
代償性多汗症とは.病変や手術によって体表の他の部位に発汗が見られなくなった後.体表のある部位が非対称に多汗になる状態です。 代償性多汗症は.交感神経幹の損傷（交感神経切除術を含む）.脊髄損傷および糖尿病性神経障害によって引き起こされることがあります。
現在では.胸部交感神経連鎖切断後の代償性多汗症は.高次中枢（視床下部）による交感神経連鎖切断端以下の交感神経の下方抑制が失われ.交感神経活動の異常亢進をもたらすためと考えられています。
これは.手術によって手のひらや顔に出ていた発汗が解除された後.体幹.特に背中や大腿部の発汗が増加することに反映されます。 一度.胸部交感神経切除術を行った場合.術後に著しい代償性発汗があると.手術などでこの発汗を術前の状態に戻すことはできません。
このように.代償性発汗は手汗に対する胸腔鏡手術の課題の一つとして.いまだ解決されていないのです。 軽度から中等度の代償性多汗症の患者さんは.通常.手術後に耐えられるようになりますが.重度の代償性多汗症の患者さんの中には.生活に新たな深刻な問題を引き起こす方も少なからずいらっしゃいます。
IX. なぜ手汗治療の新しい技術開発が重要なのですか？
手汗の治療において胸腔鏡手術は有効であるにもかかわらず.侵襲性が高く.合併症やリスクを伴い.特殊な装置の必要性.医療資源の高い占有率.高い治療費と相まって.手汗による不便さを我慢しなければならないため.一部の裕福ではない患者さんが胸腔鏡手術を受けられないという問題もあります。
また.術後の代償性多汗症は.胸腔鏡手術ではまだ解決されていない課題です。 これは.胸腔鏡下電気メスで一度切断した胸部交感神経を再接続することが非常に困難なためです。 つまり.手術後に代償性多汗症が発生した場合.現状では解決策がないのです。
では.より低侵襲で費用対効果の高い.安全な治療技術は開発できるのでしょうか？
答えは「イエス」です。 なぜなら.医療技術の発達により.低侵襲治療に終わりはない.つまり.どんな治療技術もベストではなくベターに過ぎないということが示唆されているからです。 従来の開腹手術を胸腔鏡手術に置き換えることは.より良いアプローチであり.手汗治療の「ゴールドスタンダード」ですが.時間的制約もあり.すなわち胸腔鏡手術は今の時代に最適なアプローチであり.将来的には必ず良い方法に置き換わるはずです。
手汗に対するCTガイド下経皮的胸部交感神経ブロック法は.より低侵襲で経済的であり.代償性多汗症の発生を回避または軽減できるため.胸腔鏡手術後の手汗治療における次の「ゴールドスタンダード」になると期待されています。
手汗に対するCTガイド下経皮的胸部交感神経ブロックの原理は何ですか？
神経が正常に働くためには.構造的・機能的な完全性が必要です。 神経の構造が破壊されると.基本的な機能が失われます。同様に.薬物で神経の伝導を阻害すると.構造が無傷でも機能が失われます。 最も簡単な例は神経ブロック麻酔（腰椎麻酔や腕神経叢神経ブロックなど）で.クモ膜下腔や腕神経叢神経の近くに局所麻酔薬を投与し.薬剤が一時的に神経の伝導機能を遮断するため.下肢または上肢が麻痺したようになります。 しかし.局所麻酔は最大10時間程度で切れる短時間で.神経の機能は回復する。
CTガイド下経皮的胸部交感神経ブロック法は.胸腔鏡下胸部交感神経切除術とは異なり.神経を切断せず.その機能をブロックするものである。 短時間作用型の局所麻酔薬のみ.長時間効果のある無水アルコールに変更します。
つまり.胸部交感神経ブロック法は.胸部交感神経の構造的な健全性を保ち.神経の働きを阻害することで手汗を治療する方法です。 つまり.胸部交感神経を切断するのではなく.その近傍に無水アルコールを注入することで交感神経の活動を低下させるのです。
XI.手汗に対する胸部交感神経ブロックのメリット・デメリットを教えてください。
手汗に対する胸部交感神経ブロックのメリットは
A. より低侵襲であること。 この技術は.手術.全身麻酔.切開.傷跡が不要で.治療後に立ち上がって帰ることができます。
B. より経済的である。 この技術では.CT室に画像診断医1名と穿刺注入医1名を配置するだけで治療操作が完了し.胸腔鏡機器や全身麻酔への依存がなくなり.医療資源が大幅に節約され.治療費は全体で約4000元となり.入院せずに治療を完了させることができます。
C. 胸腔鏡手術と同じ効果を得ることができる。 胸部交感神経は切らないものの.胸部交感神経の活動を阻害し.胸腔鏡手術と同様の治療効果を得ることができます。
D. 胸部交感神経の構造的完全性が保たれているため.後に神経機能が回復する条件が整っている。 神経が切断されると.再疎通の可能性は極めて低くなります。 つまり.胸腔鏡手術後に重度の代償性多汗症が生じた場合.外科医はなす術がないことがありますが.胸部交感神経ブロック療法は神経の構造的完全性を保ち.その活動をブロックするだけなので.重度の代償性多汗症の場合.神経修復の可能性が残されていることになるのです。 神経が修復されれば.代償性多汗症の問題は解決されるでしょう。
E. ブロックは繰り返し実行することができます。 胸腔鏡下胸部交感神経切除術は胸腔内を手術するため.術後の胸膜癒着が避けられない。 結果が悪い場合や再発した場合.基本的に胸腔鏡手術の再施行は不可能である。 しかし.神経ブロックは繰り返し行うことができ.手汗の再発があっても.簡単に再度のブロックを行うことができます。