概要 肺がんは気管支粘膜上皮に発生し.気管支がんとも呼ばれる。最近50年間で.多くの国で肺癌の発生率が著しく増加していると報告されており.男性の癌患者の中で肺癌が第一位になっている。肺がんの病因はまだ完全には解明されていないが.多くの情報から.長期間の大量喫煙が肺がんの重要な原因因子であることが分かっている。扁平上皮癌や未分化肺癌の発生率は.1日40本以上のタバコを長年吸っている人は.非喫煙者の4〜10倍と言われています。したがって.禁煙を推進し.都市の環境衛生を強化する必要があります。
基底膜に限局した気管支粘膜上皮から発生した肺がんはin situがんと呼ばれ.気管支内腔または/および隣接する肺組織に増殖し.リンパ血流や経気管支転移によって広がる可能性がある。
肺癌の分布は左肺より右肺に多く.下葉より上葉に多く.主気管支から細気管支まで発生することがあります。
病因は？肺がんの危険因子として.喫煙（副流煙を含む）.石毛.ラドン.ヒ素.電離放射線.ハロゲン化アルケン.多環芳香族化合物.ニッケルなどがある。その詳細は以下の通りです。
(a) 喫煙 各国の多くの調査によると.肺がんの原因は紙巻きたばこの喫煙と非常に密接な関係があることが分かっている。また.今世紀末の西欧諸国における肺癌の発生率は.女性の喫煙者の増加に伴い.女性で著しく高くなっている。臨床的に肺癌と診断された症例では.30年以上1日20本以上喫煙している人の肺癌発生率は約80％であり.ここ20〜30年の中国の喫煙事情は非常に深刻である。喫煙の抑制と抑止に必要な措置を講じなければ.今後10〜30年の間に中国における肺がんの発生率はさらに上昇すると考えられます。長期間の喫煙は.気管支粘膜上皮細胞過形成phosphoepithelial growth induced squamous epithelial carcinomaまたは未分化小細胞癌につながる可能性があります。
(B）大気汚染：工業先進国における肺癌の発生率は.農村部より都市部.住宅地より鉱山で高く.主に工業・交通先進地域における石油.石炭.内燃機関の燃焼によって生じるベンゾピレン発癌性炭化水素.アスファルトロードダストなどの有害物質による大気汚染が原因である。肺がんの発生率は.互いに促進しあって相乗的な役割を果たすと思われる
(iii) 職業的な要因 1930年代.ヨーロッパのシュネーベルグ鉱山で肺癌の発生率が高いことが文献で報告されている。
(d) 慢性肺疾患：結核.珪肺症.じん肺症など.肺がんと共存する場合があり.これらの場合のがんの発生率は健常者より高くなる。
(e）家族遺伝.免疫機能低下.内分泌機能障害などの内在的要因も肺癌の発生に関与することがある。
症状について
I. 初期症状
肺がんは.初期には特別な症状がなく.咳.痰や血痰.微熱.胸の痛み.締めつけ感など.一般の呼吸器疾患に共通する症状のみで.患者や医師は容易に無視することができます。以下は.初期の肺がんによく見られる症状の具体的な現れ方です。
1. 咳が出る。肺がんは気管支肺の組織で成長するため.通常.気道の刺激による咳が出る。
2.微熱。腫瘍が気管支を塞いだ後.肺葉が閉塞することが多く.その程度は軽症の微熱から重症の高熱まで様々で.投薬で一時的に改善しても.すぐに再発します。
3. 胸部膨満感と痛み 肺がん初期の胸痛は軽度で.主につまらない痛み.隠れた痛みとして現れ.場所も定かでなく.呼吸との関係も不明です。膨満痛が続く場合は.がんが胸膜に浸潤している可能性を示しています。
4. 痰と血 腫瘍の炎症で壊死して毛細血管が破れると.少量の出血があり.痰に混じって断続的あるいは間欠的に出現することが多いようです。喀血が原因で受診される肺がん患者さんも少なくありません。
肺がんの末期症状
1. 顔面・頸部の浮腫。縦隔の右側には上大静脈があり.上肢や頭頸部の静脈血を心臓に送り返す働きをしています。腫瘍が縦隔の右側に浸潤して上大静脈を圧迫すると.頸静脈の還流が悪くなって最初は怒張し.最後には顔面・頸部の浮腫につながるので.適時診断と治療が必要です。
2. 2.嗄声（させい）が最も多い症状です。左側の調音機能を司る喉頭神経は.頸部から胸部に下行し.心臓の大血管を回って上方から喉頭に戻るため.左側の調音器官を支配しているのです。
3.肺がんの局所転移の患者さんは.ほとんどの場合.程度の差こそあれ.息切れを起こします。肺と心筋で作られた正常な組織液は.胸の真ん中にあるリンパ節から戻されます。これらのリンパ節が腫瘍によって塞がれると.この組織液が心膜に溜まって心嚢液貯留となり.あるいは胸腔内に溜まって胸水貯留となる。これらの状態はどちらも息切れの原因となります。しかし.喫煙者の多くは程度の差こそあれ慢性的な肺疾患を併発しているため.息切れの特定は困難である。また.一部の肺組織における腫瘍の増殖による呼吸機能の低下が.最初は運動時のみ.やがて安静時にも感じられる陽性呼吸機能障害による呼吸困難の原因となることがある。
臨床症状
肺がんの臨床症状は.腫瘍の位置や大きさ.腫瘍が近隣の臓器を圧迫・浸潤しているかどうか.転移の有無などと密接に関係しています。腫瘍が太い気管支にできた場合.しばしば刺激性の咳が出ます。また.腫瘍による大きな気管支の閉塞により.胸の圧迫感.息切れ.発熱.胸痛などの症状が出る患者さんもいます。
進行した肺がんが隣接する臓器や組織を圧迫したり.遠隔転移を起こすと.以下のような症状が現れます。
横隔神経が圧迫・浸潤され.同側の横隔膜が麻痺する。
反回喉頭神経を圧迫・浸潤し.声帯麻痺や嗄声を起こす。
(上大静脈の圧迫により.顔面.頸部.上肢.上胸部静脈の怒張.皮下浮腫.上肢の静脈圧の上昇をきたす。
胸膜への浸潤では.胸水が貯留し.ほとんどが血性である。
(5) がんが縦隔に浸潤し.食道が圧迫されると嚥下困難となることがある。
(6) 上葉肺がん（Pancoast腫瘍.上葉肺腫瘍とも呼ばれる）は.胸郭上部にある臓器や組織（第一肋骨の鎖骨上動脈や静脈腕神経叢の頸部交感神経など）に浸潤し圧迫することがある。胸痛.頸静脈や上肢静脈の浮腫.腕の痛みや上肢の運動障害.同側の眼瞼下垂.瞳孔狭窄.眼球陥没.顔面発汗などの頸部交感神経症候群を引き起こします。
肺がんでは.がんが産生する内分泌物質により.臨床的に非転移性の全身症状が現れることがある：変形性関節症症候群（杵臼関節痛.骨軟骨過形成など）.クッシング症候群.重症筋無力症.男性乳房増大.筋肉痛など肺外症状などである。
診断方法
肺がんの診断は.症状.徴候.X線検査.喀痰がん細胞検査（喀痰検査）などに基づいて行われ.さまざまな状況に応じて異なる手順を踏む必要があります。
(A) X線検査と喀痰検査が陰性である場合
1.症状はないが.3つの高危険因子（男性年齢≧45歳.喫煙本数＞400本/年）がある場合.70-100mm蛍光顕微鏡X線検査または胸部透視検査と痰の細胞診を6ヶ月間受ける必要がある
2.ここで喀血または/および3つの主要な高リスク因子と乾燥した窒息咳は.通常の抗炎症治療を与えながら.喀痰細胞診を繰り返すべきである。繰り返し喀痰検査や顕微鏡がまだ陰性であれば光ファイバー気管支鏡検査（繊維気管支）とテレビ透視を検討することができる2ヶ月ごとに1年に固執して検討すべきである
(B）X線陰性喀痰検査陽性
1.上気道癌と食道癌を除外する。
2.気管支切除術でのぞき.亜分画を行い.局所粘膜の肥厚や荒れ.血痕が疑わしい場合は.気管支壁の粘膜をブラシチェックやリンス.穿刺してがん細胞を探し.局所凹凸や荒れがある場合は.バイトバイオプシを検討します。
3.テレビ透視の位置を変えて.隠れた部分の小さい結節病巣に注目する。
4.上記の検査で病変が発見できない場合は.喀痰電気透析.フィブリノスコピーを2ヶ月に1回.CT検査を疑わしい場所に行い.少なくとも1年間は定期的に見直すことができる。
(C) X線陽性 喀痰検査陰性
1. 肺がんが疑われる分葉型肺炎.閉塞性肺炎の場合は.経線維束生検（TBB）を含む線維束検査.選択的気管支造影を行い.喀痰検査を繰り返し強化する。
2. 腫瘤や結節性病変に対しては局所断層撮影を行い.経気管支肺生検（TBLB）.経皮肺生検や吸引が可能であれば細胞診を行うこと。
3. 喀痰検査を12回以上継続して行うこと
4. 4.喀痰検査が陰性で.X線検査で肺癌の疑いが強い場合は.郭清と凍結切片生検を実施する。
(D) X線喀痰検査が陽性の場合
1.積極的に手術の準備をする。
2. 所属リンパ節腫大が疑われる場合.正面と側面の傾斜層膜を撮影し.必要に応じてCTを使用することができる。大病院では.肝超音波検査.骨同位元素検査.骨髄吸引生検塗抹標本にCTと正面・側面傾斜層膜をルーチンに使用し.治療計画を立てやすくすべきである。
検査
1.胸部透視とX線撮影は.様々な円形の影と肺炎と胸水などを示すことができます。胸部断層撮影X線.CT.MRIは腫瘍の大きさと肺葉.肺節.気管支の関係を把握でき.必要に応じて気管支オイルヨードグラフィーを行うことができます。
2. 2.喀痰検査で癌細胞を繰り返し調べると.陽性結果が得られ.診断を確定することができる。
3.気管支鏡検査で直接病変を観察し.気管支分泌物の生検と塗抹を行い.癌細胞を確認することができます。
4.肺穿刺の位置が正確であれば.穿刺物の塗抹検査は一般的に陽性となり.確認価値がある。
5.表在リンパ節吸引または生検：肺がんがまだ未確定または上縦隔の拡大を伴う場合.頸部鎖骨などに感じられる皮下の疑わしいがんリンパ節塊を吸引して細胞診または生検し.病理組織学的な確認を得ることができる。
分類について
臨床的には.肺がんは一般に次の4つのタイプに分類されます。最初の3つは通常.非小細胞肺がん（NSCLC）と呼ばれ.小細胞肺がんはほとんどが太い気管支に発生し.極めて急速に進行し.喫煙との関係がより深いものとされています。小細胞肺癌の患者さんは.転移が認められることが多く.予後は非常に悪いとされています。
1.扁平上皮癌（扁平上皮癌ともいう）：肺癌の中で最も多く.疾病年齢の約50％を占め.ほとんどが50歳以上.男性のほとんどが大きい気管支から発生し.中心型の肺癌であることが多い。
2.未分化がん：扁平上皮がんに次いで発生率が高く.通常.男性に若く見られ.一般的に大きい気管支から発生する。
腺癌：気管支の粘膜上皮から発生し.一部は太い気管支の粘膜腺から発生します。扁平上皮癌や未分化癌に比べ発生率は低く.比較的女性に多い。リンパ節転移は後に起こる
4.肺胞癌：気管支粘膜上皮から発生し.気管支肺胞細胞癌または気管支腺癌とも呼ばれ.肺野の周囲に位置し.全肺癌の中で最も発生率が低く.女性に多く見られる。前者は単発の結節と多発の結節があり.後者は結節型に似ていて肺炎の範囲が狭く.外科的切除が効果的です。
5. 定型カルチノイド腫瘍と非定型カルチノイド腫瘍など
治療方法
肺がんの治療は.患者さんの体調.腫瘍の病型.浸潤範囲.発育傾向に応じて.利用可能な治療法を合理的かつ計画的に適用し.治癒率と患者さんの生活の質を著しく向上させることです。肺癌の治療効果は.早期かつ明確な診断に依存します。
肺癌の治療方法は以下の通りです。
1.外科治療：腫瘍の限定切除は広範囲切除と同じ効果を得ることができ.一般的に肺葉切除が推奨されます。
2.化学療法：小細胞肺がんは化学療法に高い反応性があります。
3.放射線療法。癌細胞を殺す効果があり.根治的な治療と緩和的な治療に分けられます。
4.その他の局所治療：症状を緩和し.腫瘍の発育を抑制します。
5.生物学的緩和剤：小細胞肺がんに使用することができます。
6.漢方薬治療。漢方薬は癌治療において重要な役割を果たし.西洋医学の治療がもたらす副作用を軽減することができます。同時に.漢方薬は癌細胞に対する抑制効果を持ち.放射線治療や化学療法に対する患者の反応を抑え.身体の抵抗力を高め.治療効果を強固にし.身体の機能を促進.回復させる補助的役割を果たすことができます。
外科的治療
肺がんの治療では.ステージIIIbとIVを除き.病理組織型の違いから手術または手術に努めることを第一とし.放射線治療.化学療法.免疫療法などの総合治療を適宜追加するが.小細胞肺がん治療の適応スキームは臨床現場において常に見直しと改善の対象となる。
肺がん手術後の生存期間については.3年生存率が40％～60％.5年生存率が22.9％～44.3％.手術死亡率が3％未満と報告されています。以上.上海唐中医薬の「抗癌剤先駆者ネットワーク」www.88vv.com.cn提供良方。
(I) 手術の適応
1.肝臓.脳.副腎.骨格.胸部外リンパ節などの実質的な臓器を含む遠隔転移がない（M0）。
2.大動脈上大静脈食道.癌性胸水など胸部の隣接臓器・組織への癌組織の転移がない。
3.反回神経である横隔神経に麻痺がないこと。
4.近日中に重篤な心肺機能低下や狭心症がないこと。
5.重篤な肝臓.腎臓疾患および重篤な糖尿病がないこと。
次のような状態の方は.一般的に慎重に手術を行うか.さらなる検査と治療が必要です。
(1) 加齢により心肺機能が低下している方
(2)小細胞肺がんは.I期を除き.化学療法や放射線治療を行ってから.手術が可能かどうか判断すること。
(3)原発巣のほかに.レントゲンで見て縦隔に疑わしい転移巣が数カ所ある。
(2)開胸手術の適応 手術の禁忌がない場合.肺癌と明確に診断されたもの.あるいは肺癌の疑いが強いものについては.本章第Ⅰ節に規定する術式と合わせて.具体的状況に応じて選択することが可能である。手術中に病変が切除可能な範囲を超えていることが判明しても.原発巣の切除が可能であれば.原発巣を切除することが望ましい。
(C) 肺癌の外科的切除の名称と意味
1. 緩和切除（P）：外科的切除時に胸腔内にがんが残存している場合（病理組織学的に確認）.あるいは気管支切片は肉眼では正常だが顕微鏡で見るとがん細胞が残存しているなど.手術時に切除が完了したと考えられる場合を緩和切除と呼びます。
胸腔内にがん組織の残存が疑われる場合.術後に放射線治療を行いやすくするために.手術中に金属マーカーを使用する。
2.根治切除術（R）：根治切除術とは.原発巣とその転移リンパ節を完全に切除することです。
肺がんの根治手術では.肉眼で根治を達成するだけでなく.顕微鏡でリンパ節を完全に切除し.気管支の切り株にがん細胞がないことを確認する必要があるため.術者の腕が問われます。
根元1（R1）：1番ステーションで原発がん.リンパ節を切除したもの
ルート2（R2）：原発がん.12節目のリンパ節郭清
根3（R3）：原発がん.l23駅でのリンパ節郭清
根元4（B4）：原発がん.l234番ステーションでのリンパ節郭清
なお.上記の4段階の根治療法は.手術でリンパ節を切除する範囲を示すものであり.根治手術後の結果を示すものではありません
(d) 肺癌手術の選択 1985年の肺癌国際病期分類によると.手術の禁忌のない0.Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ期の肺癌はすべて外科的治療が可能である。外科的切除の原則は.胸腔内の原発巣と転移の可能性のあるリンパ節を完全に切除し.正常な肺組織をできる限り温存することです。
1.局所切除：楔状癌ブロック切除と肺区域切除を指し.すなわち.小さな原発癌の場合.肺機能が低下した老弱な患者や高分化癌の低悪性度患者には肺局所切除を考慮することができます。
2.肺葉切除術。片葉に限局した孤立性末梢肺癌で明らかなリンパ節腫大がない場合.癌が両葉または中気管支に及んでいれば.上中葉または下中葉の肺葉切除術が可能である。
3.袖葉切除術と楔状袖葉切除術：この手術は主に右肺の上葉と中葉にある肺がんに使用されます。癌が気管支にあり.気管支の開口部を含む場合は.スリーブ葉切除術が可能です。
4.肺全摘術（一般に右肺全摘術は行わない）：上記の方法で病変が切除できない場合.肺全摘術を慎重に検討することができます。
5.切除再建：肺腫瘍が主気管支を超え.気管の隆起や側壁を巻き込んでいるが2cmを超えない場合：①切除再建またはスリーブ型肺全摘術が可能 ②肺葉が残っている場合は.状況に応じて温存手術が可能
(E）肺がん再発・再燃の外科的治療法
1.多発性原発肺癌の治療：多発性原発肺癌と診断された場合.第二原発巣の治療による治療原則
2. 再発肺癌の治療：いわゆる再発肺癌は.元の手術痕内に発生した癌病巣や原発巣に関連する胸腔内癌病巣の再発を指し.これを再発肺癌と呼ぶ。
放射線治療
(放射線治療は.小細胞がんが最もよく.次いで扁平上皮がん.腺がんが最も悪いが.小細胞がんは転移しやすいので.不規則な大フィールド照射を行い.照射部位は原発巣.縦隔.両側の鎖骨上.さらには肝臓や脳などを含むようにする）。扁平上皮癌は放射線感受性が中等度であるため.補助的な薬物療法を行う必要がある。したがって，腫瘍の放射線治療に対する感受性は，病態の種類だけでなく，腫瘍の大きさ，腫瘍細胞の分化の程度，腫瘍細胞集団の構成，腫瘍床の割合などにも影響される。
(2) 放射線治療の適応 治療目的により.根治的治療.緩和的治療.術前放射線治療.術後放射線治療.腔内放射線治療等に分けられる。
1.根治的治療の適用範囲
(1)手術禁忌または手術拒否の早期症例.ペトリ皿症例で病巣範囲が150cm2までの症例
(2) 心臓.肺.肝臓.腎臓の機能が基本的に正常であること 血液の白血球数が3×109 / 1以上 ヘモグロビンが100g / 1以上であること
(3）KS60点以上は事前に綿密な計画を立て.厳格に実施し.安易に治療計画を変更せず.たとえ放射線反応があっても.腫瘍の治癒を目標とすること。
2.緩和ケア：緩和ケアの目的は大きく異なり.患者の痛みを和らげ.延命と生活の質を向上させるための緩和ケアの根治治療に近いものもあれば.進行した患者の症状を緩和するためだけのものや.痛み.麻痺.昏睡.息切れ.出血などの症状を緩和する治療を慰めるために起こすものもある。放射線反応が大きい場合やKSスコアが低下した場合は.治療計画を適宜変更し.通常.少ない分割で高線量が得られる照射部位の症状を軽減させることができます。
3.術前放射線治療：外科的切除率の向上と手術中の腫瘍播種リスクの低減を目的とし.外科的切除が困難でない患者には.分割回数の少ない高線量の術前放射線治療が可能で.腫瘍が巨大または浸潤性で外科的切除が困難と推定される場合は.通常の分離放射線治療が可能である。
4.術後放射線治療。手術で腫瘍が完全に切除されなかった場合.銀色のクリップを局所残存病巣に装着し.放射線治療時の正確な位置決めのために目印とします。
5. 気管支内短距離放射線治療：太い気管支に限局したがん病巣に適し.気管支病巣にイリジウム（192Ir）カテーテルを入れてブラキセラピー.フィブリノスコピーによる外部照射で治療効果を高めることができる。
肺がんの転移
肺がんの末期にはさまざまな臓器への転移が起こり.それに応じた症状が出るため.しばしば患者さんに大きな苦痛をもたらし.生命を脅かすことさえあります。臨床的に最も多い転移は以下の部分である。
1. 肺がん脳転移 肺がん患者さんに原因不明の頭痛.嘔吐.視覚障害だけでなく.性格や気質の変化がある場合.肺がんの脳への転移による頭蓋内圧亢進や脳神経障害によるものと考えられます。小細胞肺がんや腺がんなどでよくみられます。頭痛は最も一般的な症状で.嘔吐は主に頭痛が強いときに起こり.ジェット嘔吐という特徴があります。視覚障害は.腫瘍が圧迫に影響しているか.視神経に浸潤していることを示します。肺がん脳転移では.上記の一般的な症状の他に.複視.発作性黒雲.突然の虚脱.意識障害.血圧上昇.脈拍低下.重症の場合は腫瘍圧迫による脳ヘルニアで呼吸停止となり.患者の生命を脅かすことがあります。また.近年.肺がん患者に対する脳CT検査の一般化により.無症状の脳転移患者が多く発見され.治療のための時間を稼ぐことができるようになった。したがって.肺がんと診断された患者さんのルーチン検査として脳CTを取り入れ.脳転移を早期に発見することが望まれます。
2.肺がんの骨転移：肺がん患者の約50％は.最終的に複数の場所に骨転移を起こします。骨転移は通常.初期には無症状で.骨同位体検査で病変のある骨を発見することができます。骨転移の症状は.腫瘍の転移部位と数に関係します。例えば.肺がんの肋骨転移による胸痛は.胸壁の面積が限定され.圧迫点がはっきりした痛みとして現れることがほとんどです。脊椎転移では背中の中央部や病変部の痛み.四肢や体幹の骨転移ではその部位に限定された痛みが生じます。骨転移は肺がん患者さんの生命を脅かす直接的な原因ではありませんが.頸椎.胸椎.腰椎など体重のかかる骨に腫瘍が転移すると.麻痺を伴う深刻な事態を引き起こす可能性があります。したがって.肺がんの骨転移の患者さんは.時間内に治療する必要があります。
3.肺癌の肝転移：肝臓も肺癌の一般的な転移部位で.肺癌の約28-33%に肝転移があります。肝転移は.原発の肺がん細胞が血液循環を通じて肝臓に侵入し.肝臓に植えて成長することで.肝転移は単発または多発の結節性転移の場合があります。最も多い症状は肝臓部分の痛みで.持続的な痛みがあり.食欲不振や消化不良など肝機能の低下を伴うこともあります。
4.肺がん腎臓・副腎転移：腎臓と副腎は肺がん末期の血液転移の結果で.肺がん患者の約17％～20％が腎臓と副腎に転移し.多くは無症状で.一部の患者は腎臓領域の痛みがありますが.腎臓機能に影響を与えることはまれです。
5.肺癌の他の部位への転移。上記の一般的な転移部位に加えて.あまり一般的ではない転移部位として.皮膚.皮下組織.筋肉.腹腔.心臓などへの転移があり.症状も転移部位に関係することが多いです。例えば.心臓への転移では.胸の圧迫感.動悸.あるいは息切れ.失神.心拍障害などの症状が現れることがあります。