Clostridium difficile（CD）はグラム陽性の嫌気性桿菌で.抗生物質関連下痢の約5人に1人がCD感染によるもので.24時間以内に少なくとも3回の未形成便があり.便.内視鏡検査.病理組織学検査でClostridium difficileが確認されることと定義されます。 以下.危険因子.臨床症状.診断検査.治療.予防について簡単に説明します。 危険因子 CD感染の主な危険因子は.入院.高齢.抗生物質の使用などです。 CDの感染リスクは入院に伴い増加し.1-2週間入院した患者のCDコロニー形成率は13％.4週間以上入院した患者では最大50％であること.65歳以上ではCD感染のリスクが増加し.年齢が上がるごとに医学的後天性CD感染のリスクが2％増加すること.ほぼすべての抗生物質.特にカルバペネム系と新しいフルオロキノリン系の使用でCD感染のリスクが増加することが研究により示されています。 ほとんどすべての抗生物質の使用は.特にカルバペネム系や新世代のフルオロキノロン系の抗生物質がCD感染のリスクを高める可能性があります。 その他の危険因子としては.制酸剤.特にプロトンポンプ阻害剤の使用は用量依存的にCD感染のリスクを高めること.炎症性腸疾患や免疫抑制状態.経管栄養.慢性肝疾患.末期腎不全等もCD感染のリスクを高めること.などが挙げられます。 臨床症状 抗生物質関連下痢症の約15～25％はCD感染によるもので.その臨床症状は様々である。 軽症の場合は下痢が軽く.抗生物質の中止で治ります。重症の場合は.CD感染症の約10％を占め.死亡率の高い劇症型大腸炎を呈し.症状が再発しやすいケースもあります。 軽度から中等度のCD感染症：CD感染症の典型的な症状は水様性下痢（血便はまれ）で.発熱.下腹部痙攣.糞便白血球増加などの大腸炎の兆候を伴うことがあります。 定期的な臨床検査では.血液中の白血球増加と低アルブミン血症を示し.白血球の平均値は約15,000/ulで.一部の患者では白血球の著しい増加が見られ.白血病様反応を示すことがあります。 CD感染のリスクがある人をどのように特定するかが重要です。 重症CD感染症：重症CD感染症の定義は統一されていないが.米国医療疫学会/米国感染症学会（SHEA/IDSA）ガイドラインでは.白血球値が15,000/ul以上.またはクレアチニン値が基礎値の1.5倍以上を重症CD感染症と定義している。 その他.重症CD感染を示唆する因子として.高齢.アルブミン＜2.5mg/dL.ICUユニットへの入院.内視鏡による偽膜形成の所見があり.重症CD感染の独立した危険因子として慢性腎臓病.慢性肺疾患.糖尿病の組み合わせが挙げられます。 劇症型CD感染症：全CD感染症の5％未満を占め.患者は重症化し.関連死亡率は最大50％であり.迅速な診断が不可欠である。 臨床症状は.大量の下痢.腸閉塞または中毒性巨大結腸である。 大腸内視鏡検査では.広範な大腸の炎症と偽膜形成が見られることがあります。 白血球が50,000/uLを超えるか.乳酸値が5mmol/Lを超えると予後不良となる。 あるレトロスペクティブな研究では，70歳以上，白血球数35,000/uL以上，白血球数4,000/uL未満，好中球顆粒球症，呼吸循環不全が劇症型CD感染症の死亡率の予測因子であることが示された． 再発性CD感染症：CD感染症全体の約20％を占めます。 1回再発すると2回目の再発の確率は40％.さらに再発すると3回目の再発の確率は60％です。 CDの再発のメカニズムは不明であり.宿主要因（CD毒素に対する抗体の欠如）と環境要因の両方が関係している可能性があります。 メタアナリシスでは.再発の危険因子として.抗生物質の継続使用.制酸剤の使用.高齢などが挙げられています。 また.別のレトロスペクティブな研究では.糖尿病も再発の危険因子であることが示された。 CD感染の他の症状：CD感染の大腸外症状はまれで.菌血症.創傷および関節感染.腹部膿瘍が含まれます。反応性関節炎および過敏性腸症候群などの反応性または感染後の症候群がCD感染後に発生することがあります。 診断検査 CD感染症の検査はいくつかあり.それぞれ特徴があります。 抗生物質関連下痢症のうちCD感染によるものは15-25％に過ぎないため.患者が急速に悪化している場合や使用したCD感染検査が低感度であることが判明している場合を除いて.検査結果が陽性になってから治療を開始することが推奨されることは特筆に値する。 無症状のCDのコロニー形成には治療措置は必要ないため.症状のある下痢（3回以上/日）や形の悪い便がある場合にのみCDの検査を検討する必要があります。 治療後に症状が治まった方への再検査はお勧めしません。 米国では.酵素免疫測定法によるCDトキシンAまたはA+Bの検出が最も一般的に行われており.安価で簡便.かつトキシン産生株の検出に特異的という利点があるが.感度が低い（31%-99%）ため.多くの検査機関で他の検査法の適用が始まっている。 これまでCD感染の診断基準として.細胞毒性試験や毒素産生培養試験などがあったが.臨床応用には適さない。 CDのコ・アンチジェンであるグルタミン酸脱水素酵素（GDH）の検査は感度が高く.CD感染の診断のためのスクリーニング検査として使用できます。 毒素（通常は毒素B）をコードする遺伝子を検出するために用いられる核酸増幅検査（NAAT）は.迅速かつ高感度であるが.偽陽性率が高く.高価である。 迅速な診断と鑑別診断が必要な場合.CDの特徴的な徴候として.大腸全体に及ぶ2-10mmの大きさの膨隆した黄色の偽膜を示す大腸内視鏡検査を考慮する必要があります。 治療法 2010年米国SHEA/IDSAガイドラインでは.表2に示すように.CD感染症患者には可能な限り現在の抗生物質を中止し.メトロニダゾールまたはバンコマイシンの経口投与を行うべきと記載されている。 2011年5月には.米国FDAがCD感染症の治療薬としてフィダキソマイシン（DIFICID）も承認しています。 さらに.他のいくつかの抗生物質や非抗生物質の治療法も研究中です。 Fidaxomicin：経口吸収性の低いマクロライド系抗生物質で.正常な腸内細菌叢にほとんど影響を与えずにクロストリジウム・パーフリンゲンを選択的に駆除することができる。 無作為化比較試験により.fidaxomicin 200mg Bidは経口バンコマイシンと同等の有効性（88.2% vs 85.8%）.CD感染の再発率はバンコマイシン投与群より低く（15.4% vs 25.3%）.fidaxomicinは副作用.薬剤相互作用.耐性リスクがより少ないことが示されています。 Fidaxomicinは.他の抗生物質による継続的な治療が必要な患者さんにおいて.より効果的です。 デメリットは.高価であることです。 ニトロチアジド：もともとジアルジア・ランブリアやクリプトスポリジウム感染症の治療に使用されていた抗寄生虫薬。 ニトロチアジドとバンコマイシンおよびメトロニダゾールをそれぞれ比較した2つの小規模な無作為化比較試験では.CD治療に有効であるものの.他の薬剤との優劣はなく.コスト面での優位性もないことが示されました。 また.メトロニダゾールの治療がうまくいかなかった場合の改善策としても報告されています。 リファキシミン：リファマイシン誘導体で.旅行者の下痢症に使用されるが.経口吸収性はほとんどない。 リファキシミンは.標準的なCD感染症治療レジメンの補助として再発予防に有効であることがケースシリーズで示されており.再発CD感染症に対する有効性は今後の検討が待たれるところである。 モノクローナル抗体：CD感染に対する宿主の免疫応答は.毒素AおよびBに対する抗体によって担われていることから.毒素に対するモノクローナル抗体は.新しい治療法として期待されている。 第II相臨床試験では.200名のCD感染患者に標準的な治療法とともに.毒素AおよびBに対するモノクローナル抗体またはプラセボを単回注射したところ.モノクローナル抗体群ではプラセボ対照群と比較して再発率が低いことが示されました（7％対25％）。 糞便移植：腸内細菌叢の崩壊はCD感染のイニシエーションファクターであるため.正常な大腸菌叢を再確立することが治療上重要である。 糞便移植は.ドナーのスクリーニング（HIV.肝炎ウイルスなどを含む）と移植（経鼻胃管.浣腸.大腸内視鏡などでドナーからレシピエントに糞便を移す）のステップがあり.簡単.安価で効果的という利点がある。 再発性CD感染症患者317名を含む系統的レビュー研究では.糞便移植の総合効率は92％で.有害事象はほとんどないことが示されました。 プロバイオティクス：プロバイオティクスは正常な腸内細菌叢を再確立することを目的としており.抗生物質関連下痢の予防効果があるが.CD感染症に対する有効性は結論が出ていないため.SHEA/IDSAガイドライン2010には記載されていない。 1994年に完了した無作為化比較試験では.CD感染症患者を対象に標準治療に加えてサッカロミセス・セレビシエを4週間毎日投与したところ.プラセボ群に比べて再発率が低くなりました（26％ vs 45％）。 しかし.プロバイオティクスが全身感染を引き起こす可能性があることは.この治療法の選択において懸念される。 ワクチン：CDのワクチンはありませんが.いくつかの研究が進行中です。 CDの感染予防 CDの芽胞は数ヶ月から数年間体内に留まり.根絶することは困難であるため.いかに芽胞によるコロニー形成を抑えるかが予防のポイントである。 予防法としては.クロルヘキシジン含有石鹸の使用など手指衛生の向上.CD感染患者の単室隔離.感染患者を早期に発見するための下痢に対する複数回のCDスクリーニング.環境や医療器具の適切な消毒.抗生物質の適正使用.リスクの高い抗生物質（クリンダマイシン.フルオロキノロン.セファロスポリンなど）の使用抑制が挙げられます。