I. 概要
裂肛とは.肛門部の裂傷のことで.肛門管の皮膚全体が縦に裂け.感染した潰瘍ができる慢性疾患である。 肛門疾患の中では.痔に次いで発症率が高い。 男女ともに発症し.通常は肛門の正中線の前後で発症しますが.まれに両側で発症し.肛門の裏側が最も多く見られます。 20歳から40歳の若い女性に多く.解剖学的な要因から.女性の場合は前正中線に位置することが多いようです。 周期的な肛門の痛み.出血.便秘が特徴です。
裂肛の病因
現代医学では.肛門の前後の解剖学的組織が弱い.必要な保護がされていない.局所組織への血液供給が悪い.傷の治癒能力が不十分などの解剖学的要因が関係していると考えられています。 さらに.機械的損傷.炎症性因子.括約筋の痙攣.先天性肛門狭窄症なども関連しています。
裂肛の診断
(a) 臨床症状
1.症状 肛門裂は通常膀胱の6時と12時の位置にあり.症状は主に痛み.出血.便秘であり.相互に因果関係がある。
(1) 痛み：周期的で.排便時に増加し.発作的なナイフのような痛みや焼けるような痛みを伴い.排便後数分から十数分で減少または消失し.痛み間隔と呼ばれます。 その後.括約筋の持続的な痙攣により痛みが強くなり.数時間続くこともあるが.徐々に治まっていく。 重症の場合.咳やくしゃみをすると.骨盤や下肢に放散する痛みを感じることがあります。 痛みの程度や長さは.人によって大きく異なります。 また.痛みは.ほとんどの患者さんが医療機関を受診する主な臨床的理由となっています。
(2)出血：便の際に出血が見られ.通常.手指の紙に血がついたり.滴り落ちたりして.真っ赤になるが.少量であったり.便の表面に付着している程度であったりする。
(3) 便秘：常習的な便秘であることが多く.乾燥した便が肛門管の皮膚を破って裂肛を起こすことが多く.排便時の肛門部の痛みを恐れて定期的に排便することを躊躇するため.便が直腸内に長く滞留し.水分の過剰吸収により便秘を悪化させ悪循環となります。
2.身体的徴候
(1) 亀裂：初期には.傷は新鮮で.表面的で.赤色で.線維組織の成長を伴わない軟らかいものです。 初期には，新鮮で，表面的で，赤く，柔らかく，線維組織の過形成を伴わない外傷である。 後期には，灰色または暗色の，硬い外傷で，筋状の結節が触知されるようになる。
(2) 肛門管の病理変化：初期には病理変化はないが.外傷周囲.肛門管.歯状線などの「円柱口」肥厚.ペクチネルバンド肥厚.結合組織外痔核肥大.肛門肥大乳頭.皮下瘻孔.肛門洞炎などの6つの病理変化を認める。
(ii) その他の付帯検査
1.局所視診 裂肛の検査は.局所視診による。 通常.患者は側臥位.乗馬位.膝胸位で.温熱と光に注意し.協力して肛門をリラックスさせてもらう。
2.その他の直腸検査.内視鏡検査.鏡検は強い痛みを伴うことが多く.患者の苦痛を悪化させるため.一般的にルーチン検査項目として使用されない。
要約すると.裂肛の診断のポイントは以下の通りです。
(1)病歴：ほとんどの患者さんが便秘の既往歴があります。
(2) 臨床症状：周期的な肛門痛.血便.便秘など。
(3) 肛門管徴候：肛門管皮膚に縦断する亀裂性外傷。
(4) 指の触診または内視鏡検査：この種の検査は.麻酔下で行うのが最善であることに注意。 裂肛の合併症としてよく見られる.副鼻腔や瘻孔.センチネル痔核.肛門乳頭の肥大などを明らかにすることができます。
(5) 裂肛.肛門管皮膚擦過傷.結核性肛門管潰瘍.クローン病肛門管潰瘍.肛門硬性下疳潰瘍.早期肛門管癌.肛門管上皮欠損などと臨床的に鑑別が必要である。
(iii) 病期分類 一般に2つの病期に分けられる。
1.早期裂肛 肛門管の皮膚に小さな突き状の潰瘍ができ.浅く鮮やかな赤色の傷があり.縁はきれいで弾力性があり.傷や硬結の形成がなく.経過が短く.治りやすいもの。
2.古い肛門裂傷の繰り返しの攻撃の歴史.タイムリーかつ適切な治療せずに初期の肛門裂傷.潰瘍淡い白.深い底.不規則な外傷エッジ. “シリンダー口 “肥厚.フラットとハードグレーとホワイト組織（pectinealベルト）.貧しい弾力.治癒がより困難に形成の底部。
裂肛の治療
裂肛の治療の原則は.腸を開いて裂肛を解消することです。 便を軟らかくし.開口状態を保ち.痛みを止め.括約筋の痙攣を解除し.悪循環を中断し.傷の治癒を促進させます。
裂肛の治療にはいろいろな方法がありますが.病変の初期であれば.便秘を積極的に治療し.腸を開かせ.潰瘍面を保護し.感染を予防することで治ることがあります。 初期の裂肛の治療が間に合わず.再発発作や局所病変が形成されると.保存的治療が有効でないことが多く.外科的治療が必要となる。
(i) 一般的な取り扱い
1.食生活を整える 粗い穀類.豆類.芋類.野菜.果物など.便の量を増やすために食物繊維を多く含む食品を摂り.チリ.クミン.カレー.コショウ.白ワインなどの辛い食べ物や調味料はできるだけ避けるか減らす必要があります。
2.下剤を取るために適切な下剤は.液体パラフィン.下剤.麻の丸薬.ルバーブ錠剤.セナ.フェノールフタレイン.キノコの組み合わせなど.アプリケーションに注意を払うは.小さな役割を果たすことができないので.投与量をマスターする必要があります簡単に下痢を引き起こす大きなの量。 投与量は個人差が大きいので.患者さんの状況に応じて判断してください。
3.規則正しい排便の習慣を身につける 一般的に.朝食の前後に排便をすることが推奨されています。 長引く便秘の患者さんには.セルフマッサージを行うことができます。 マッサージ方法：右下腹部から開始し.右上腹部.上腹部.左上腹部.左下腹部の順に徐々に上向きに.完全にリラックスしたときに左下腹部に.最初に重い.次に軽い技術.一般的に10〜20回を繰り返した。 その他にも.便通を促進させるような運動をすることもできます。
裂肛の患者さんの多くは排便恐怖症で.排便がないときは我慢して.何度も便意を催してから排便するため.便が乾燥し.便の径が太くなり.排出が困難になり.肛門痛も強くなります。 裂肛の患者さんの便は.ほとんどの場合.前部だけが乾いて硬く.それ以降は正常です。 ですから.患者さんの緊張をほぐすために.排便のプロセスをわかりやすく説明することは.医師の責任であり.とても大切なことなのです。 筆者は.裂肛手術後の患者さんの多くが.この排便に対する心理的障壁が残っており.その結果.患者さんが手術の結果に満足できないと感じていることを発見しました。
(ii) 内部処理方式
漢方薬と組み合わせて.エビデンスを確認する。
(iii) 外部処理方法
1.燻蒸 すべての裂肛のステージに適用される。 主に血液循環を活性化し.瘀血を取り除き.むくみを解消し.痛みを和らげる働きがあります。 燻蒸後.洗浄することで.局所の清潔と衛生を保つことができ.また血液循環を促進し.刺激を減らし.治癒を促進させることができる。
2.調合薬 小肛の全段階に適応する。 清熱解毒.鎮痛.止血の働きがあります。 一般的には.九華軟膏.聖武雄膏.肛門泰軟膏.泰寧乳膏（ケラタン酸塩）.馬英龍麝香痔膏.龍爪軟膏.湿熱軟膏などを1日1～2回使用します。
3.塞ぐ薬 小便小僧のすべての段階に適しています。 清熱解毒.腫れ止め.鎮痛.止血などの働きがあります。 一般的に使用されている消炎鎮痛栓（インドメタシン）.痔ニン栓（メチナゾロン）.普済痔栓.謝太栓.太寧栓（カラギーナン）等です。
4.腐食 再発した古い裂肛に適しています。 血液循環を活性化し.瘀血を取り除き.腐敗を取り除き.筋肉を作る効果があります。 よく使われる薬は.八味地黄丸.七味地黄丸.紅参丸.桂痔散などです。 または.ペトロラタムの5％グリセリンを患部に使用し.75％アルコールで拭き取ります。 主な使用法：1日1〜2回.古い裂け目に霊薬を少量外用する。 傷が新しい時は.生筋粉の使用に切り替えて傷を治すことができる。
(iv) その他の治療法
1.肛門拡張法 結合組織外痔核.乳頭肥大.その他の併存疾患がない.初期の裂肛に適しています。
2.閉鎖療法は.明らかな痛みを伴う古い裂肛の方に適しています。
(v) 外科的治療
古い裂肛.または手術以外の治療がうまくいかなかった初期の裂肛に。
外痔核.乳頭肥大.皮下瘻などの合併症を伴わない早期の裂肛の場合。
2.括約筋切開術 外部結合組織痔核.乳頭肥大などを伴う古い裂肛の場合。
3.縦切開・横縫合法 肛門管狭窄を伴う古い裂肛に適しています。
裂肛の予防とケア
1.良好な排便習慣を身につけ.便秘を速やかに治療し.炎症を除去し.機械的損傷を避ける。
2.新鮮な野菜や果物をふんだんに使ったあっさりとしたベジタリアン食で.辛いものや刺激の強いものは控える。
3.良い生活習慣を身につけ.仕事と休養の組み合わせに注意し.積極的に運動して体力を強化する。
4.肛門部を清潔に保つことに注意し.排便後は時間をおいて肛門を洗い.感染を防ぐ。 裂肛と診断されたら.できるだけ早く治療して.他の肛門の病気を発症させないようにしましょう。
5.予防には.局部マッサージや適度な肛門挙上運動が効果的です。