胆管がん
胆管がんは.胆管上皮に発生する悪性腫瘍で.消化器系腫瘍の約3％を占め.50~70歳代に多く発生し.男女比は1.4:1である。胆管がんの発生は地理的な分布に特徴があり.カンボジア北東部.ラオス.タイが最も多く.アジア人の発生率は白人や黒人の2倍といわれています。胆管がんは解剖学的部位により肝内胆管がんと肝外胆管がんに分けられ.その中でも肝門部胆管がん（クラツキン腫瘍）は肝外胆管がんの約2/3を占めます。治療法としては外科的切除が最も有効ですが.現状では根治切除率が比較的低く.放射線治療や化学療法に弱いため.予後不良とされています。胆管がんの転移経路には.局所浸潤.血管浸潤.リンパ節転移.神経浸潤.腹腔内留置などがありますが.中でも局所浸潤の発生は胆管がんの分化度と密接な関係があり.外科的切除率や予後に影響を与える重要な因子となっています。近年.画像診断や肝胆膵外科手術の発展に伴い.胆管癌の診断・治療レベルはある程度向上してきましたが.その全体的な診断・治療レベルや予後はまだまだ標準化・改善が必要です。
I. 臨床症状
無痛性進行性黄疸は胆管癌の最も典型的な臨床症状であり.患者の約90％がこの症状を有するので.胆管結石との鑑別のために腹痛の有無を問うことは特に注意すべきことである。ただし.進行性の胆管がんでも.腫瘍の増大や胆管炎の併発により腹痛症状を示すことがありますが.胆管結石のように腹痛症状が明らかでないことには注意が必要です。早期胆管がんは特異的な臨床症状を欠くため.発見されにくい。中高年の男性に多く見られ.初期症状として心窩部膨満感や不快感.食欲不振.体重減少などを伴うことが多い病気です。黄疸が出現すると.もはや早期には属さず.黄疸のある患者さんと黄疸のない患者さんの外科的治療後の生存率は大きく異なります。したがって.早期警告症状を持つ患者に遭遇したら.積極的に関連する補助検査を選択して早期診断と治療を実現し.長期的な有効性を向上させる必要がある。
II. 胆管癌の病因
1. 地理的環境 胆管癌の発生率は国や地域によって大きく異なるが.これは異なる集団間の遺伝的差異と地域特有の危険因子が存在することを示している。現在.胆管がんでは.様々な遺伝子の点変異.欠失.過剰発現が見つかっている。疫学的研究により.アスベスト.PCB.ニトロソアミン.イソニアジド.二酸化トリウム.喫煙が胆管発症の弱い関連因子であることが示されているが.ほとんどの患者には化学物質曝露歴はない
2.原発性硬化性胆管炎（PSC）。PSCは胆汁うっ滞性の慢性肝疾患で.胆管癌の発生率は約5％～15％であり.PSCの既往のある胆管癌の発生率は年間0.6～1.5％増加すると言われています。
3.肝内胆管結石：アジアの肝内胆管結石の約4％～11％が肝内胆管がんを合併することがあります。胆管炎や胆汁うっ滞を繰り返すと.胆管周囲炎.粘膜上皮過形成.乳頭状腺腫性過形成.さらには胆管がんを引き起こすことがあります。
4. 先天性胆道系奇形：先天性肝内胆管拡張症（カロリ病）.先天性肝線維症.総胆管シストなど。未治療の胆管嚢胞における胆管癌の発生率は28％と高く.そのうち15％は平均年齢34歳で胆管癌を発症し.累積危険率は1年に約1％増加すると言われています。
胆管寄生虫症：東アジアでは.生魚の摂取により寄生虫感染症（特にToxoplasma gondii）が発生する。
東アジアでは.生魚の摂取により寄生虫感染（特にToxoplasma gondii）が起こり.胆管に寄生虫卵が沈着すると.胆管がんを発症することがあります。
6. その他：ウイルス性肝炎.ヒト免疫不全ウイルス（HIV）.潰瘍性大腸炎.糖尿病.肝硬変などが胆管癌の発生に関係することがあります。
診断のポイント
1. 上腹部膨満感.吐き気.嘔吐.体重減少などを伴う閉塞性黄疸の進行性増悪。
胆管癌による閉塞性黄疸は.現在でも超音波検査が第一選択である。
CTやMRCPは.閉塞部位.範囲.上下端を明確かつ正確に示すことができ.肝門部胆管の中空構造や病変の位置を可視化し.門脈浸潤の有無.肝臓や周辺リンパ節への転移の有無を示すことができ.治療指針として有用な非侵襲的検査方法として理想的な検査方法である。臨床的には.基本的にPTCやERCPなどの侵襲的な検査に取って代わり.B超音波による初期スクリーニング後の一次検査法として定着しています。
4. CAl9-9の上昇は.早期胆管癌の診断に大きな意味を持つ。胆管癌の診断における血清CAl9-9の感度は79.34％.特異度は89.14％であるが.硬化性胆管炎や胆道炎などの良性疾患でもCAl9-9が有意に上昇することがある。
胆管癌の分類
胆管がんは解剖学的部位により.二次肝胆管を境界として肝内胆管がんと肝外胆管がんに分類されます。肝外胆管がんは.胆管がん全体の80～90%を占める。Longmireの分類では.肝外胆管がんは上部胆管がん（膀胱管開口部より上）.中部胆管がん（膀胱管開口部から膵臓上縁まで）.下部胆管がん（膵頭部内側から十二指腸壁貫通前まで）に分けられ.膀胱管開口部から膵臓の上部胆管は.膵臓の頭部から十二指腸壁貫通前までは.肝外胆管がんに分類されています。このうち肝外胆管がんは.肝門部領域の胆管がんが約7割.中・下部セグメントの胆管がんが約3割を占めています。肝門部胆管がんには.胆管がんの部位や形態.門脈や肝動脈への浸潤.確保肝量.併存する肝実質病変.リンパ節や遠隔転移などに基づいて.一般的に用いられる4つの病期分類とステージングシステムがある。 : (1) Bismuth-Corlette 病期分類.(2) MSKCC T-stagingシステム.(3) AJCCのTNM病期分類.(4) 国際胆管がん学会の病期分類。現在.肝門部胆管癌の臨床病期分類として最もよく用いられているのは.Bismuth-Corlette病期分類である。
V. 治療方法
外科的切除は胆管癌患者の長期生存のための唯一の治療法であり.病変の位置と病期に応じて異なる手術方法を採用すべきである：1.下部または中下部の胆管癌には膵頭十二指腸切除術が適している.2.胆管癌には局所切除術.リンパ節切除術が適している。中下部胆管がんには局所切除.リンパ節郭清.総肝管空腸吻合術Roux-Y吻合が適している.3．肝内胆管がんには葉切除術とリンパ節郭清が適している.4．肝門部胆管がん 胆管手術はより複雑で.病期により治療方法が異なる。
現在，肝門部胆管がんに対する標準的な手術法は，肝葉切除術＋肝外胆管切除術＋所属リンパ節・叢郭清＋肝管-十二指腸Roux-en-Y吻合術である。(1) Bismuth type Iでリンパ節転移や叢生浸潤のない高分化型肝門部胆管癌には肝外胆管切除単独が適応となり.身体状態不良や肝機能低下のハイリスク例では緩和切除も行う。 (2) Bismuth type IIでは肝S4bセグメント切除または左右半球切除と尾状葉切除を併用する必要がある。(3)ビスマスIIIa型患者には右半球切除術または拡大右半球切除術と尾状葉切除術の併用.IIIb型患者には左半球切除術または拡大左半球切除術と尾状葉切除術の併用. (4)Bismuth IV型肝門脈胆管がんには肝中央切除術.拡大半球切除術.右三肝切除.左三肝切除が適応となります。(5）下部胆管や膵頭部に浸潤した肝門部胆管癌には膵頭十二指腸併用切除術が適している。従来の方法ではR0切除が不可能な患者には.根治的拡大手術が有効である。
胆管癌の緩和治療：外科的切除が不可能な肝門部胆管癌の患者さんには.緩和手術が可能である。現在.多くの医療機関では内視鏡ルートによるステント内ドレナージが好まれており.この方法で失敗した患者にはPTCDドレナージが選択肢となる。
VI. 肝門部胆管癌に対する根治手術の原則
肝門部胆管癌の多極性浸潤と転移の生物学的特徴を考慮すると.患部肝実質.尾状葉の切除と所属リンパ節および神経叢の輪郭切除が肝門部胆管癌の根治手術の原則であるべきである。この患者群では根治切除が長期生存のための唯一の有効な手段であるが.根治切除が不可能な場合は.胆道ドレナージ単独よりも緩和切除の方が有効であるとも言われている。
(1) 胆管切除の範囲：切開線は肝臓側では腫瘍前縁から5mm以上.膵臓側では膵臓上縁で永久固定する。
(2) リンパ節と叢の輪郭：肝門部.肝十字靱帯.総肝動脈周囲.膵頭後部のリンパ節と叢の組織は含める。肝動脈と門脈を除く肝十二指腸靭帯のすべての組織を切除し.肝十二指腸靭帯の「骨格化」を達成する必要がある。
VII. 経過観察および治療
肝十二指腸胆管がんは.術後の放射線治療や化学療法に影響を受けにくい。放射線治療は.緩和的切除と緩和的胆道ドレナージで患者の生存率を向上させることができる。一般的に使用される化学療法薬は.5-フルオロウラシル.シスプラチン.マイトマイシンC.ジルビノール.ゲムシタビン.オキサリプラチン.カペシタビンなどである。治療効率は0％～9％.平均生存期間は2ヶ月～8ヶ月です。
肝門脈胆管癌の予後は.腫瘍の組織型.分化度.病理学的病期.手術断端.治療手段などと密接に関連している。現在のところ.全5年生存率は約10％である。肝葉切除術と尾状葉切除術を併用した根治切除術は.肝門部胆管癌の切除断端陰性化率と長期生存率の改善に役立ち.根治切除術の5年生存率は30～60%に高めることができる。しかし.肝門部胆管がんは多極化浸潤・転移の生物学的特徴を持ち.がんは近位胆管と遠位胆管の胆道に沿って浸潤し.胆道を突破して隣接する門脈.肝動脈.肝実質へも側方侵入する可能性があります。したがって.術後は厳重な経過観察が必要である。通常.術後2年間は月1回の外来診療を行い.血液ルーチン検査.生化学検査.腫瘍マーカー.胸部X線検査.超音波検査.必要に応じて強化腹部CT検査やMRI検査を行い.生涯にわたって経過観察を行う。