中国における肺癌の罹患率と死亡率は悪性腫瘍の中で最も高く.5年生存率はわずか19.7％である。肺がんを予防し.早期に治療し.肺がんの治癒率を向上させるために.一次医療従事者は肺がん検診と早期診断・治療の戦略を学び.習得する必要があります。エキスパート・コンセンサス（2019年版）」。筆者は.コンセンサスのポイントを以下のように解釈し.勉強と参考にさせていただきます。
I. 早期肺がん検診の意義
肺がんの生存率を向上させる最も効果的な方法は.二次予防.すなわち早期発見.早期診断.早期治療である。欧米諸国と比較して.中国は喫煙者と受動喫煙者の割合が高く.大気汚染や肺がん罹患率の若年化が進んでいる。コンセンサス」では.肺がんのハイリスクグループを検診の主な対象としています。中国の肺がん高リスク群は.40歳以上で以下の危険因子のいずれかを持つ者と定義されている。(1) 400年以上（または20箱年）喫煙している.または400年以上（または20箱年）喫煙したことがあるが15年未満で禁煙した. (2) 環境またはリスクの高い職業上の発がん性因子（アスベスト.ベリリウム.ウラン.ラドンなど）を持っている. (3) COP（慢性閉塞性肺疾患）を併発している.など。 )を有する.(3) COPD.びまん性肺線維症.結核の既往を併せ持つ.(4) 悪性腫瘍の既往または肺がんの家族歴.特に一親等の家族歴がある.などです。非喫煙の女性については.受動喫煙.調理ガス.大気汚染も考慮する必要があります。
肺がん検診のための画像検査
1.X線検査または胸部CT
画像検査は.肺がんの早期発見・診断のための強力な武器となります。コンセンサスでは.通常の胸部X線検査は肺がんの発見率を向上させるが.直径5～6mm未満の病変の検出は難しく.肺がん検診には推奨されないと考えられている。また.低線量CT（LDCT）は肺の放射線障害を軽減することができ.検診にはより有効である。可能であれば.肺がん検診は16層以上のマルチレイヤースパイラルCTで行うべきである。放射線による発がんの可能性.高い偽陽性率.過剰診断.医療費増大を抑えるため.胸部CTは年1回が推奨される。検診後は.通常CTや高分解能CTで鑑別診断が可能です。
2.PET-CT検査
PET-CTはがん診断によく使われ.肺がんの診断において病巣位置.病期.治療評価などの面で高い感度と特異性を持っています。LDCT検診で見つかった肺結節は.形態やCT値では良性・悪性の区別が難しく.遠隔転移やリンパ節転移の有無を知るためには.PET-CT検査は一定の診断的意義があるとされています。コンセンサス」では.PET-CTは高価であり.万能ではないこと.胸部CTの結果が異常な患者や特別な条件がある場合にのみ用いるべきで.肺癌のルーチンの一次スクリーニング手段としては用いないことを指摘している。
この「コンセンサス」では.適用に関するいくつかの推奨事項が示されている。
胸部 LDCT で直径 8mm 以下を示唆された純粋な毛髪状ガラス結節に対しては.一般に適用を勧めない。
病理学的生検や穿刺による確定診断ができない場合.直径 8mm 以上の固形肺結節に対して. PET-CT 検査は良性・悪性の鑑別に有効である。
③特徴づけができない直径8mm以上の半固形肺結節に対しては.従来のスキャンに加え.陽性率向上のためのエンハンスメントスキャンを追加することが推奨される。
体液検査・遺伝子検査
従来の「4P」（予防.予測.個別化.参加型）の疾病診断・治療モデルをベースに.「5P」の精密医療とリキッドバイオプシーを追加したコンセンサスです。コンセンサスに “5P “の精密医療とリキッドバイオプシーの内容を追加しました。その目的は.遺伝子レベル.細胞レベルの個別化された肺がん検診の特徴をより反映させることです。5P “医療の要件を満たすためには.腫瘍細胞の変化を動的に追跡し.疾患や治療の経過に伴う高い異質性をモニターし.スクリーニングを補完し.正確な個別化治療計画を策定することが必要である。
1.腫瘍マーカー
腫瘍組織には.糖タンパク質物質.酵素.ホルモン物質などが発現・分泌されており.血液や体液の検査で得ることができる。肺がんに関連するマーカーは.主に以下のようなものがあります。
小細胞肺がんの診断や鑑別診断に好ましいマーカーとして使用できるガストリン放出ペプチド前駆体.小細胞肺がんの診断や治療効果のモニタリングに使用される神経細胞特異的エノラーゼ。肺腺癌のスクリーニングや肺癌治療中の有効性の観察に主に用いられるcarcinoembryonic antigen.肺扁平上皮癌の診断に参照意義を持つサイトケラチン19フラグメント.肺癌の有効性と予後のモニタリングに価値のある扁平上皮癌の抗原である扁平上皮癌抗原.があります。
病理診断レベルでの肺がんのサブタイプから.時には腺扁平上皮がんや.腺がんに神経内分泌細胞成分が混在しているような肺がんがあり.上記の腫瘍マーカーが併用されることが多い。また.肺がん腫瘍マーカーの中には.陰性となるものも残っています。肺がん検診の際には.画像診断の結果と合わせて診断する必要があります。必要に応じて.専門の腫瘍専門医に相談してください。
2.新しいマーカー
(1)腫瘍関連抗原に対する自己抗体
コンセンサス」は.肺がんの早期発見・早期診断のために.現代医学の応用である免疫学的技術を結集したものです。MAGEA1.SOX2.p53.GAGE7.PGP9.5.CAGE.GBU4-5は.I期.II期の肺がん患者において高い感度（62％.59％）を持ち.中国で初めて承認された小肺結節に対する血液補助検査法である。小肺結節の臨床共同画像評価や早期肺癌の発見に重要な情報価値を有しています。
免疫機能マーカーは.簡便で実施しやすく.安価で使いこなしやすく.侵襲性が低く.患者への関与が高いことから.将来の精密スクリーニングにおいて重要な役割を果たす可能性があります。
(2) 循環腫瘍細胞（CTC)
CTCは.悪性腫瘍の原発部位から排出され.血管やリンパ系を介して血液循環に入る細胞で.腫瘍組織を反映することができます。CTCは肺がんの病期分類に関係することが確認されており.患者さんに対する標的治療の効果を予測することができる可能性があります。
中国における多施設大規模臨床試験の結果.葉酸受容体標的PCRを用いたCTC検出技術による肺がん検出の感度と特異度はそれぞれ80.2%.88.2%であり.I期の非小細胞肺がん患者に対する診断感度は67.2%であることが示されました。本技術は.中国で唯一.かつ初めて国家食品薬品監督管理局から臨床肺がんCTC検出のためのキットとして承認されたものです。また.画像診断と組み合わせたCTC検査は.肺結節診断の特異性を大幅に向上させることができます。しかし.大規模なサンプルを用いたより説得力のある研究がまだ必要である。
(3) ctDNAとその他の血液成分
遺伝子レベルの検査と研究の成熟度が高まるにつれ.NCCNガイドラインは.EGFRや他の遺伝子変異のctDNA検査が非小細胞肺がんにおける臨床薬剤使用のガイドに使用できることを承認している。しかし.肺がんの早期スクリーニングとしてこの技術を広く普及させるためには.さらなる有効性のエビデンスが必要である。
(4) エピジェネティクスに基づく検査
エピジェネティクスとは.遺伝学の一分野であり.DNAメチル化.ヒストンアセチル化.クロマチン構造変化など.遺伝子の塩基配列の変化を伴わない遺伝子発現の遺伝的変化について研究する学問である。
環境医学の研究の進展に伴い.エピジェネティクスの重要な役割がクローズアップされており.エピジェネティックな変化は特定の疾患の病態を説明するだけでなく.疾患の早期診断や予防のためのマーカーとしても有用であるとされています。その中でも.DNAメチル化は非常に価値のあるマーカーとなりうる。肺がん組織や喀痰検体では.多くの遺伝子のメチル化レベルが.良性肺や健常対照群に比べ有意に高いことが明らかにされた。例えば.SHOX2のメチル化は.肺がんを肺膿瘍.感染症.閉塞性肺疾患などの他の良性肺疾患と区別でき.感度と特異度はそれぞれ68％と95％であり.SHOX2メチル化が肺がん診断を支援するマーカーの一つとして使用できることが示唆された。
IV. 気管支鏡検査
リキッドバイオプシーに基づく検出技術は.病理学的生検サンプルが得られない場合に.細胞レベルおよび分子レベルで早期肺がんを診断することができ.簡便で実行しやすく.習得しやすく.非侵襲的で.予測性が高く.個別的で患者参加型の利点を持っているが.価格が高いという問題が依然として存在する。画像診断などの非侵襲的な手法では.中心性肺がんの診断を確定することはできません。画像診断陰性でも血痰が再発する患者や.喀痰剥離細胞が陽性の早期中心性肺癌に対しては.気管支鏡検査が可能である。
(1) 自家蛍光気管支鏡（AFB）検査法
AFB検査法は.高感度.良好な特異性.予測可能性.個別化手術などの利点があり.早期中枢型肺がん.特にCTでは映りにくい気管支内腔の小病変に対して明らかに有利である。これは.従来の白色光気管支鏡検査（WLB）では.一部の早期粘膜病変や粘膜下病変の検出が困難なためである。喀痰中に悪性細胞が認められ.WLBで病変が認められない患者にはAFBが必要である。特に.長期間多量に喫煙している中心性扁平上皮癌のリスクの高い患者.画像診断陰性でも血痰を繰り返す患者には.AFB検査の意義は大きい。
(2）蛍光共焦点顕微鏡検査（FCFM）
FCFMは近年開発された技術で.AFBと組み合わせることで肺癌の早期診断に成功した。基底膜網状板の繊維構造に変化が見られる前がん病変では.気管支鏡と組み合わせたFCFMにより.気管支壁の腫瘍の早期発見が可能である。そのためには.術者に気管支鏡の使用経験があることと.それを取得するための経済的な余裕が必要である。以上の理由により.ルーチンに推奨されることはないが.条件の整った施設の判断で実施することは可能である。
V. 喀痰細胞診（かくたんさいぼうしん
喀痰細胞診は.より簡便で経済的な肺がん診断法であり.患者に受け入れられやすく.特異度が高いという利点から.肺がん検診に広く用いられている。
従来の直接塗抹法に加え.新しい検査法として液体薄層細胞診撮影法.喀痰沈降寒天パラフィン二重包埋切片がある。肺がんの診断や病期分類における液体薄層細胞診検査法の精度は.直接塗抹法に比べて高い。喀痰細胞診は特異度が高く.感度が低い。分子バイオマーカーの使用は肺がん検出の感度を高めることができ.カルボキシフェニルポルフィリン標識喀痰細胞や喀痰メチル化遺伝子検出は肺がんの早期スクリーニングやアジュバント検出に使用することが可能である。
喀痰検査にはまだ一定の限界があるため.肺がん診断において示唆的な役割を果たすだけで.一次スクリーニングの手段としては使えない。陽性診断率を向上させるために.喀痰検査を他の方法と組み合わせて使用することが推奨される。
VI. まとめ
(1) LDCT
LDCT は.高リスク群における肺癌の信頼できるスクリーニング・ツールとして使用できる。推奨される検診周期は年1回である。PET-CT は特殊な状況下では検討できるが.肺癌のルーチンのスクリーニング手段としては不適当である。
(2) 腫瘍マーカー
ガストリン放出ペプチド前駆体.神経特異的エノラーゼ.カルチノエムブリオニック抗原.サイトケラチン19フラグメントなどの一般的に用いられるマーカーは.肺がん診断の基準値となっているが.陰性であっても肺がんを除外することはできない。
(3)気管支鏡検査
低侵襲検査法はルーチンのスクリーニング方法としては使用されませんが.喀痰剥離細胞が陽性で.画像に異常がなく肺癌の疑いが強い人には.臨床医は患者の希望に応じて補助的スクリーニング方法として気管支鏡下生検を選択する必要があります。
(4)喀痰細胞診
喀痰細胞診は特異度は高いが感度が低く.ルーチンの肺がん検診としては使用しない。ルーチンの肺がん検診の補助として使用することは可能である。
VII. 肺がん検診管理のフローチャート
初回検診については.フローチャート1を参照する。また.高危険因子を持つ人.特に無症状の人は.医学的なアドバイスに従って定期的な再検査を厳重に行う必要があります。