脊椎手術部位感染症の予防と治療に関する周術期戦略 脊椎手術部位感染症は.脊椎外科医にとって避けることのできない問題である。 術後の脊髄部位感染.特に深部感染は.入院期間の延長.治療費の増加.患者さんとそのご家族への身体的・精神的負担が大きくなる可能性があります。 インプラント周囲の感染症の管理はさらに困難です。 周術期管理の標準化を重視することは.術後の手術部位感染予防のための重要な施策である。 術後手術部位感染症が発生したら.早期診断と正しいタイムリーな管理が.感染抑制率の向上.回復期間の短縮.治療費の削減のために重要である。 本稿では，術後手術部位感染率をさらに低下させ，手術部位感染症の早期診断と効果的な治療を行うために，我々の経験をもとに，国内外の最近の動向を参考に，脊椎手術部位感染症の予防と治療に関する周術期の対応について述べる． 手術部位感染（SSI）は.米国疾病対策センター（CDC）により.人工内耳を使用しない手術後30日以内.または人工内耳を使用した手術後1年以内の手術部位感染と定義されています。 文献によると.成人の脊髄手術における手術部位感染率は0.7％～14％である。 感染症の発生率は.手術の複雑さによって異なります。 単純椎間板髄核切除術後の感染率は平均1％であるが.長節内固定術後の感染率は14％と報告されている。 過去10年間.多くの著者がさまざまなケースコントロール研究およびレトロスペクティブ研究を行い.すべての脊椎手術後のSSI率は1.9％～4.4％であることを示した。脊椎のSSIの危険因子は多数あり.患者関連因子と手技関連因子の2つに分類されている。 患者さんに関連する危険因子としては.高齢.肥満.糖尿病.脊椎の再手術.栄養失調.喫煙.ホルモンの長期使用などが挙げられます。 2011年.New York Hospital for Special Surgery脊椎外科のKoutsoumbelis博士は.JBJSに2000年1月から2006年12月までに腰椎または腰仙骨後方インスツルメンテーション固定を行った3218人の患者について報告する論文を発表しました。 融合術を受けた3218人の患者のうち.84人がSSIと特定され.感染率は2.61％であった。 各感染患者に対して.同じ手術による手術部位感染のない患者をさらに2人選び.手術部位感染に関連する危険因子を分析するために少なくとも3年間追跡調査した。 本年，当院で脊椎内固定術後のSSIが2例発生した。 SSIは表在性感染と深在性感染に分けられる。 深層筋膜の表層部に限局した感染症を表在性感染症.深層筋膜の深部にまで及んだ感染症を深在性感染症と定義しています。 脊椎内挿術後の早期感染の定義については.Wimmerらは術後20週間以内に発生した感染症を早期感染症.20週間以降に発生した感染症を後期感染症と呼んでおり.学術的な議論がなされている。 中国では，Equuschusらが術後3カ月以降に発症した感染症を遅発性感染症と定義している． Tian Weiらは.術後30日以内に発生した感染症を早期感染症と称している。 術後早期の脊椎切開感染症患者は.発熱.悪寒.頭痛などの全身毒性症状を呈する傾向があります。 患者さんの中には.まず術後2-3日目に体温の著しい上昇と激しい腰痛を伴う高熱を出し.傷口の発赤や滲出が現れるのは6-7日後となる方もいます。 このような患者さんでは.体温が上昇したら.積極的に原因を追求する必要があります。 術後早期の感染症は発見が容易ですが.術後後期の感染症は診断が困難な場合があります。 症状の特異性が乏しいため.臨床医に見落とされがちである。 深部傍脊椎軟部組織感染症のため.局所腫瘤.洞道形成.膿流に進行して初めて遅延感染の診断が容易となる。 遅延型感染症の診断の主な手がかりは.脊椎手術後の正常な回復期間後に患部の痛みが増すことと.ほとんどの患者で血沈またはCRPが上昇することの2点です。 微生物診断では.培養時間の長さが結果に大きく影響し.Clarkらの報告によると.72時間後の陽性率はわずか10％.7日以上では91％であった。 手術部位感染症の定義によると.表在切開組織感染症は.手術後30日以内に発生した切開部の皮膚または皮下組織のみを対象とする感染症で.以下の基準のいずれかを満たすものと定義されています。 1.表在切開組織には膿汁がある 2.表在切開組織の液または組織から病原体が培養されている 3.局所発赤.腫脹.発熱.疼痛.疼痛などの感染症兆候または症状が存在する。 外科医が開いた切開部の圧痛または表在組織。 深部切開組織感染症とは.インプラントを使用しない手術では30日以内.インプラントを使用する手術では1年以内に発生した.深部軟組織（筋膜や筋肉組織など）を含む感染症と定義し.以下の条件のいずれかを満たす場合をいいます。 1.深部切開部から膿が出ている.あるいは穴が開いているが.膿は内臓・空洞部分から出ていない 2.深部切開組織が自ら分裂している.あるいは術者が切開部を開いている 3. また.局所的な発熱.腫脹.疼痛などの感染の徴候や症状がある。 3. 切開部の深部組織に膿瘍またはその他の感染の証拠が.直接診察.再手術の探査.病理検査.画像診断で発見される。 手術部位感染症の診断には.病原微生物の培養が陽性であることは必要ない。 C反応性タンパク質（CRP）は肝臓で合成される急性時間タンパク質で.健康な人の血液中には微量にしか存在しません。 は.348人の連続した脊椎手術患者のうち.221人が単関節減圧術を.44人が多関節減圧術を.83人が複合内固定術を受けたことを報告する論文を発表した。 CRPは，初期感染を伴わない332例（95.4%）で測定され，正常な臨床経過を示した． 16名（4.6％）がCRP反応に異常を示し.そのうち12名が再上昇.4名が持続的な上昇を示した。 脊髄手術後の早期SSIの予測因子としてのCRP異常高値の感度，特異度，陽性予測値，陰性予測値はそれぞれ100％，96.8％，31.3％であった．CRPの感度は非常に高かったが，陽性予測値は低く，CRP上昇が持続している術後患者のうち本当に感染している割合は低いことが示唆された． にもかかわらず.術後3日目よりも術後7日目の方がCRP値が高い場合や.術後正常値から再びCRP値が上昇する場合は.感染の可能性が非常に高くなります。 術後感染症を予測するCRPの不足を補うために.他の血清炎症マーカーが臨床的に使用されている。 例えば.血清カルシトニノゲン（PCT）.血清アミロイドA（SAA）などが挙げられる。 これらのマーカーは，SSIの早期診断においてCRPよりも優れている。 手術部位感染を予防するために，臨床医は術前，術中，術後のすべてのプロセスに注意を払わなければならない。 待機的手術を受ける患者の術前に交互に感染巣を発見し治癒すること.少なくとも手術前夜には入浴（石鹸またはクロルヘキシジン）すること.できるだけ短い入院期間で術前準備を完了することなどが挙げられる。 黄色ブドウ球菌は手術部位感染を増加させるという研究結果があり.術後部位感染率は菌があるもので12.5％.ないもので5％とされています。 また.ムピロシンを術前に鼻骨に塗布することが推奨されているが.CDCは鼻腔内の抗菌剤を術前にルーチンに塗布することは推奨していない。 術前は切開部位に毛がない限り剃毛せず.必要であれば手術当日に電気バリカンと脱毛クリームで脱毛する。 リスクの高い整形外科患者に対しては.周術期の予防的抗生物質投与は.手術部位の感染率を低下させるのに有効である。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）のコロニー形成のリスクが低い患者には.セファロスポリン系抗生物質の世代が選択肢となる場合があります。 β-ラクタム系にアレルギーがある場合は.セファロスポリンの代わりにクリンダマイシン（600mg静注）またはバンコマイシン（1.0g静注）を使用することができる。 メチシリン耐性黄色ブドウ球菌が多く生息する環境（高齢者施設の居住者.長期滞在患者など）に住んでいる場合は.コロニー形成のリスクが高く.過去に感染したことがある場合は.メチシリン耐性黄色ブドウ球菌感染のリスクが著しく高い患者には.予防的バンコマイシン（静注1.0g）を考慮する必要があります。 手術室では.多くの面で十分な配慮が必要です。 術者の手や患者の皮膚の準備に最善の方法を用いること.手術室内での人や物の動きを減らすこと.急速加圧蒸気滅菌の使用を減らすこと.パウダーフリー手袋の使用.表面に抗菌層を持つ縫合糸の使用などは.SSIを減らすために有効な方法です。 抗菌性表面層を持つ縫合糸の使用が注目されており.Edmistonらは.in vitro試験において.このようなコーティングされた縫合糸が細菌の定着と汚染を抑制する効果があると報告している。 別の無作為化比較試験において.Rozzelleらは.抗菌剤を塗布した縫合糸を用いた脳脊髄液シャント後の手術部位感染症が.そうでない場合と比較して有意に減少したことを報告した。 この縫合糸は.コーティングを施していない同種の縫合糸に比べて7〜10％高価だった。 我々の知る限り.有効性の解析は発表されていないが.リスクの高い患者にこのような縫合糸を使用することは合理的である。 また.手術室での搬送も考慮しなければならない点です。 手術室での専門的なプロトコルの遵守を維持することは.手術部位感染のリスクを低減し.手術室での不必要なトラバースは.感染率を増加させる可能性があります。 脊椎手術に関する研究では.Olsenらは.手術中に2人以上が参加することが手術部位感染の独立した危険因子であり.優位比は2.245であると報告している。 Babkinらは.同時期に同じ手術室で行った場合.左膝置換術は右膝置換術に比べて手術部位感染率が6.7倍になり.手術室の左側で行われた場合は 手術室の左側のドアを施錠して出入りできないようにしたところ.左膝置換術の手術部位感染率は右膝置換術と同程度まで急速に低下し.手術室の出入りを制限することの重要性も確認されました。 術中には.組織の保護.慎重な止血.異物の除去.死腔の除去.グレード3または4の創の閉鎖を遅らせるなどの注意が必要である。 整形外科手術の終盤にドレーンを入れるかどうかは.関連する研究結果に加えて.外科医がそのトレーニング.考え方.個人的な経験に基づいて判断する必要がある。 36の研究（5,464例）を含むこの問題に関する最近のレビューでは.クローズドドレーンの使用により切開部内のうっ血が減少し.さらにドレッシングを追加する必要性も減少することが示されました。 しかし.閉鎖式ドレナージの使用は.それに応じて輸血の必要性が増加します。 切開ドレナージの設置の有無による手術部位の感染率に有意差はなかった。 著者らは.閉鎖陰圧ドレナージの有効性は依然として不明であると結論付けている。 talbotらの報告によると.胸骨切開術後の感染率は.輸血を受けた患者は受けていない患者の3.2倍であった。 Bowerらは心臓手術に関する研究で.輸血を受けた患者の感染率は.輸血を受けていない患者の約2倍であったと報告している。 カテーテルやドレーンは術後早期に抜去する管理.清潔なドレッシング交換室でのドレッシング交換.切開部の気密性.ドレッシング交換前後の手洗い.ドレッシング交換時のマスク・キャップ着用など切開部のケアの標準化.切開部の感染症の早期発見などです。 手指衛生への配慮は院内感染を防ぐための重要な手段ですが.手指衛生に関連するプロトコルの遵守率は十分ではありません。 2002年のCDC Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settingsの著者は.平均約40%の遵守率を報告しています。 いくつかの研究では.長期的には.強力な後方支援を含む多面的な介入は.教育や手指衛生遵守データのフィードバックといった従来の単一の介入モデルよりも成功する傾向があることが示されています。 手指衛生の遵守を高めるのに役立つもう一つの戦略は.CDCが推奨する日常的な手指衛生のためのアルコール含有手指消毒剤の塗布です。 これは.アルコールを含む除菌剤は手指消毒剤よりも口当たりが良い傾向があり.また従来の手洗いよりも時間効率が良いからです。 また.アルコール系の手指消毒剤は.石鹸や水による手洗いに比べて肌への刺激が少ないのが特徴です。 SSIの効果的な治療には.早期診断と起因菌の特定が重要です。 表在性手術部位感染症の治療の原則は.切開侵襲部位の切開と排液.細菌培養.セファロスポリン系抗生物質の世代間経口投与.セファロスポリン系抗生物質にアレルギーがある場合はクリンダマイシンを投与することです。 抗生物質は.培養結果が得られた時点で.その結果に応じて調整されます。 深在性感染症の治療法については.まだ議論の余地があります。 内部固定による深部感染症に対する治療戦略として最もよく推奨されるのは.積極的な外科治療と有効な全身性抗生物質の併用である。 著者によっては.内固定を除去し.感染がコントロールされた時点で再固定することを提案しています。 他の著者は.安定した内反を保持し.緩い内反を交換することを推奨しています。 状況に応じてデブライドメント後に切開を閉じて閉鎖灌流を行うこともあれば.デブライドメント後に切開を開いて2段階に分けて閉鎖することを提案する人もいます。 手術部位感染症の病原体として最も一般的なのは黄色ブドウ球菌である。 2010年.米国ボルチモアのジョンズ・ホプキンス病院は.術後の脊椎感染症132例をSpine誌に報告した。深部感染症84例の72.6%.表面感染症48例の85.7%が黄色ブドウ球菌に起因し.そのうち17%はMRSAであった。 したがって.細菌の培養と感受性の結果が得られ.感染が確認されるまでは.バンコマイシンまたはテイコプラニンと広域抗生物質を併用することが望まれます。 細菌培養や薬剤感受性の結果が出れば.その結果に応じて抗生物質を調整することができます。 術後深在性脊椎感染症の治療には.有効な抗生物質を併用した積極的な外科的治療が基本です。 しかし.外科的治療には保存的治療と比較して一定の欠点があります。 例えば.手術のリスクが高くなる.治療費が高くなる.患者さんやご家族に受け入れられにくい.などです。 術後深在性脊椎感染症はすべて手術が必要なのか？ その答えは今のところ不明です。 そうでない場合.どのような患者さんが保存的治療のみに適しているのでしょうか？ Hsu-Shan Hongら（2008年.Spine誌）は.術後早期の深部脊椎感染症10例を連続報告し.胸腰部骨折に対する後方内固定術後に3例.椎体圧迫骨折椎体形成術後の持続性腰痛に対する後方長節固定術後に2例.腰部脊椎狭窄に対する後方減圧内固定術後に4例.腰椎椎間板ヘルニアに対する髄核除去後に1例であったという。 1件です。 感染症状は術後平均15.4日目に発生した。 細菌培養：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）3例.メチシリン耐性コアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌（MRCNS）4例.メチシリン感受性コアグラーゼ陰性黄色ブドウ球菌（CNS）1例.菌増殖なし1例.培養なし1例 8例にバンコマイシンまたはテイコプラニンを静脈内投与.平均29.4日間（20～42日間）.その後.次の通り。 2例はリファンピシン併用または非併用で平均61日間（56～91日），2例は外来で2～3カ月間，ciprofloxacinを経口投与された． 1例は4週目にSteven-Johnson症候群を発症し，7週間抗生物質を中止し，ciprofloxacinとrifampicinを内服し，CRPは正常で退院したが，1年後，腰痛で再診し，再び洞道とCRP上昇を生じたが，画像上腰椎は癒合していた． 内固定を外し.細菌培養したところMRSAであった（1年前のこの症例では細菌培養はしていない）。 切開部と副鼻腔は2週間のバンコマイシン静注で順調に治癒し，1年後の経過観察でもCRPは正常値に戻り，感染の再発はなかった． 残りの患者さんは.平均27.3ヶ月間.感染の再発なく経過観察されました。 この症例群は.脊椎手術部位における早期の深部感染は.たとえ内固定であっても.必ずしも外科的デブリードメントを必要としないことを示唆するものである。 治療法は.患者さんの個々の状況に合わせて選択する必要があります。 この文献は.脊椎の術後SSIの治療において有益である。