総胆管結石の診断と治療に関する常識 I. 定義 総胆管結石は総胆管に存在する結石で.その由来により一次胆管結石と胆嚢や肝内胆管からの二次胆管結石に分類される。 臨床症状 総胆管結石の臨床症状や軽症・重症・危険性は.結石閉塞の程度や胆道感染の有無に全く左右される。発作性上腹部痛.悪寒.発熱.黄疸（シャルコーの三徴）は.総胆管結石による二次性胆道感染症の典型的な症状である。胆汁の貯留により総胆管は拡張し.胆嚢の収縮と総胆管の蠕動運動により結石は移動または排除されます。閉塞が解除され胆汁が流れれば.症状は緩和されます。しかし.胆道感染が重症化し.急性閉塞性敗血症性胆管炎を合併すると.病状は急速に進行し.半数近くの患者さんにすぐにイライラ感.せん妄や眠気.昏睡.血圧低下やアシドーシスなどの感染性ショック症状などが出現してきます。治療が間に合わなければ.1～2日以内.あるいは数時間以内に循環不全により死亡することが多い。 診断 肝外閉塞性黄疸の場合.総胆管結石の診断を検討し.悪性腫瘍や良性狭窄による可能性を除外する必要がある。総胆管結石の診断は.臨床症状や病歴から判断することができる。肝機能検査では閉塞性黄疸を示し.しばしば胆管炎を示唆する症状.腹痛.黄疸.悪寒.高熱（シャルコーの三徴）を伴い.救急処置が必要である。時に総胆管結石が胆膵管共通口を閉塞し.急性膵炎を引き起こし.生命に関わることもあります。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）.経皮経肝胆管造影（PTC）.CT.MRCP.超音波検査などで.診断のための詳細かつ正確な情報をさまざまなレベルで得ることができます。また.ERCPは病理検査のために組織に対して行うことも可能です。検査方法の選択は.医師の技量や病院の設備.また各個人がどの程度特定の技法を支持するかによって異なります。超音波やCT.MRCPは閉塞による胆管拡張を確実に検出することができます。ERCPは現在.総胆管結石の診断のゴールドスタンダードとして学会で認知されている。 IV. 治療 総胆管結石は.肝外閉塞性黄疸.重症または致死的な感染症（胆管炎など）.膵炎.慢性肝疾患の最も一般的な原因です。閉塞した胆管にはすぐに細菌感染が起こり.その結果生じる胆管炎は菌血症や全身感染の重要な焦点となるため.早期の手術や内視鏡的胆管減圧術による治療が必要である。 総胆管結石患者の臨床像は様々であるが.結石は重要な原因であり.同定されたら除去する必要がある。胆管炎を併発している患者には.手術または内視鏡的結石除去に先立ち.抗生物質治療が必要である。 経内視鏡的乳頭括約筋切開術（EST）は.ERCPを応用した治療法です。この治療法は.高周波電気ナイフの電気メスで十二指腸乳頭を切開し.金属製の抽出用メッシュバスケットを用いて結石を直接除去するものである。当肝胆膵外科における総胆管結石の内視鏡的摘出術の成功率は98.6％です。関連文献によると.ESTによる死亡率と合併症の発生率はそれぞれ0.3～1.0％と3％～7％で.外科的治療の場合より低くなっています。ESTの急性合併症には.出血.膵炎.穿孔.胆管炎などがあります。 総胆管結石のある高齢者や胆嚢摘出術を受けた患者にとって.身体的条件が許せば.ESTは実に良い低侵襲治療法である。これらの患者が急性胆管炎や胆石性膵炎を発症した場合.内視鏡的胆管減圧術は外科的減圧術と同じ効果を得ることができる。結石が胆管を閉塞しており.胆嚢機能が良好な患者では.内視鏡的括約筋中切開術や小切開結石術.乳頭括約筋バルーン拡張術が最も良い方法である。結石が大きく摘出が困難な場合は.機械的結石破砕術やレーザー.液体電気分解術を行った後に摘出することも可能である。胆嚢結石を伴う場合は.胆嚢結石を選択的に治療する必要がある。