1.乳がんに対する乳房全摘術後の放射線治療について
(1) 効能・効果
乳房全摘術後の放射線治療は.腋窩リンパ節転移陽性の患者の5年局所再発率を22.8%から5.5%に減少させることができる。 以下の予後因子のいずれかが存在する場合.乳房全摘術後の再発リスクが高く.乳房全摘術の特定の手術方法とは無関係に.術後放射線治療の適応がある患者。
1.最大径5cm以上の原発腫瘍.または乳房・胸壁の皮膚に浸潤している腫瘍。
2.腋窩リンパ節転移 ≧ 4.
3. T1/T2 のリンパ節転移が 1～3 個ある。
今回のデータは.術後の放射線治療の価値も裏付けています。 以下の要因の少なくとも1つを含む患者は.再発リスクが高く.術後放射線治療の関連性が高いと考えられる：年齢≦40歳.腋窩リンパ節クリアー数が10未満で転移の割合が20％以上.ホルモン受容体陰性.Her-2/neu過剰発現.など。
(2)全身療法とのタイミング
乳房全摘術後に術後放射線治療の適応となる患者さんは.一般に術後補助化学療法の適応となるため.術後放射線治療は最後の化学療法終了後2～4週間以内に開始する必要があります。 術後補助化学療法が禁忌の患者さんは.切開部が治癒し.上肢機能が回復した後に術後放射線治療を開始することができます。 内分泌療法を放射線治療と同時に行うか.放射線治療後に行うか.その時期についてはコンセンサスが得られていない。 トラスツズマブによる治療を受けている患者は.放射線治療開始前に心機能が正常であれば放射線治療との同時併用が可能であるが.一方ではこれらの患者には乳房内部への照射を行わないこと.第二に.左側の患者は可能な限り三次元治療法を用いて心臓照射量を減らし.心臓照射の平均線量が少なくとも8Gy未満となるよう評価することである。
(3) 対象部位への照射
1.胸壁と鎖骨上部が再発部位として最も多く.全体の約80％を占めるため.この2部位が術後放射線治療の主な対象部位となるが.T3N0患者に対しては胸壁照射のみも検討可能である。
乳房内リンパ節への再発の割合が比較的少ないため.乳房内照射の意義は不明である。 化学療法前の画像診断で乳房内リンパ節への転移の可能性がある患者.原発巣が内側四分円にあり腋窩リンパ節に転移がある患者.その他乳房内リンパ節に転移の可能性が高い患者には.乳房内照射を検討することが必要である。
(4) 照射方法と照射量
術後の放射線治療対象部位には.原則として50Gy/5週/25回の腫瘍線量を投与し.画像（機能画像含む）で残存・再発病変の疑いが強い部位には60Gy以上に局所増量する。
1.規制の照射技術
1) 鎖骨上・下フィールド：上縁は輪状甲状膜の高さで.鎖骨全体を含む必要がある。 下縁は胸壁フィールドの上縁と一致し.通常鎖骨頭の下約1cmに位置する。 内縁とは.身体の正中線から胸鎖乳突筋の内縁に沿って胸骨の高さまでです。 外側の縁は上腕骨の頭部に接する。 肺尖部への線量を減らすために.X線と電子線の混合照射を行うこともある。 喉頭の照射を減らすために頭部を健側に偏位させ.気管.食道.脊髄を保護するためにラック角を健側に100～150度偏位させて治療を行います。 必要に応じて.喉頭と脊髄を保護するため.胸鎖乳突筋に沿ってリードブロックを行います。
胸壁の上縁は鎖骨上野につながり，胸壁のみを照射した場合，上縁は鎖骨頭下縁に到達し，下縁は対側の乳腺皮膚襞より1cm下となる。 乳房温存手術後の全乳房照射と同様に.原発巣が十分な線量の領域にあることを確認し.手術跡も含めて各縁を微調整する必要がある。 電子線照射による胸壁照射の場合.各フィールドの境界は切開フィールドを参照することができる。 X線照射でも電子線照射でも.胸壁組織相当のフィラーを投与して.皮膚線量を十分に高める必要がある。
(iii) 腋窩照射：I：鎖骨上・腋窩併用照射.鎖骨上・下と腋窩を照射し.胸壁照射野と連動する。 腋窩・鎖骨連合野の上部と内側の境界は鎖骨上と同じで.下部境界は第2肋間.外側境界は上腕骨頸部を含み.外側下角が開いていることを確認する必要があります。 鎖骨上/下領域の深さを6MV X線で皮下3-4cmと計算し.鎖骨上領域で50Gy/5週/25回の腫瘍量に達した後.腋窩深さを実測により計算し.不足分を後腋窩野でDT50Gyに補完し.鎖骨上領域を従来の鎖骨上野範囲に縮小し.電子線で追加50Gyを適用。 II：腋窩ロック複合野を補完した後腋窩野の実施。 6 MV X線は腋窩・鎖骨連合野を補完するために使用し.上縁は鎖骨下縁を平らにし.内縁は肋骨縁より1.5cm内側.下縁は腋窩・鎖骨連合野の下縁と同じ.外縁は前野で上腕骨頭のリードブロックがあり.概ね上腕骨頭を1cmほど含むようにします。 ライトバーを回転させて視野に適合させる。
(4) 内部乳房撮影野：従来の内部乳房撮影野の位置は.第1〜3肋間を含み.上縁は鎖骨上縁と一致させ.内縁は体の正中線から0.5〜1cm.幅は5cmであることが望ましい。
(5) 3次元コンフォーマル照射技術
CTポジショニングに基づく3次元治療計画では.2次元治療と比較して.標的領域の線量均一性を大幅に改善し.正常組織への不要な照射を低減するとともに.フィールドインターフェースにおける線量の妥当性を向上させることができます。 また.ターゲットエリアを完全にカバーし.放射線障害を軽減することも推奨されています。 胸壁や所属リンパ節の標的領域の外形は.RTOG基準や他の外形ガイドラインに準拠して外形化することができる。
(6) 乳癌に対するネオアジュバント化学療法および修正根治手術後の放射線療法
当面.放射線治療の適応はネオアジュバント化学療法を受けなかった場合と同じであり.原則としてネオアジュバント化学療法前の初回病期分類を参照すること。 放射線治療の技術および線量は.ネオアジュバント化学療法を行わない修正根治手術の場合と同じである。 術後補助化学療法の適応がある患者に対しては.術後補助化学療法終了後に術後放射線治療を開始する。術後補助化学療法の適応がない場合は.切開部が十分に治癒し.上肢機能が回復していれば.術後8週間以内に術後放射線治療を開始することが推奨される。 標的治療や内分泌療法を行うタイミングは.ネオアジュバント化学療法を行わない乳房温存療法や修正根治的放射線療法と同じである。
(7) 乳房再建と術後放射線治療
原則として.乳房再建を受ける患者の術後放射線治療の適応は.選択した手術法にかかわらず.同じ種類の乳房切除術を受ける患者と同じであるべきである。 自家組織や補綴物の再建は.放射線治療の禁忌ではありません。 しかし.最適な腫瘍制御と美容的配慮のために.自家再建を行う場合は.可能であれば術後の放射線治療終了まで再建を遅らせ.その間はフラップのスペースを維持するためにダイレーターを検討することができ.第I相再建後に放射線治療を行うよりも美容的成果をある程度向上させることが可能です。 プロテーゼで再建する場合.II期移植では放射線治療後の組織の血液供給やコンプライアンスの低下により.プロテーゼの変位や拘縮などの合併症が多くなるため.術後放射線治療の適応でプロテーゼが必要な患者さんにはI期再建が推奨されます。
乳房再建後の放射線治療の技術は.乳房温存手術後の全乳房放射線治療をモデルにすることができます。 再建乳房の美容的な結果は照射線量に大きく依存し.再建後の放射線治療を受ける患者は一般的にリンパドレナージ領域の照射が適応となるため.標的領域の線量均一性をできるだけ高め.フィールド関節部のホットスポットを回避することが晩期障害軽減の鍵となります。 その前提で.3次元治療技術では.可能な限り3次元治療計画にリンパドレナージュ領域の照射を組み込むことが推奨されます。
2.乳がんに対する乳房温存手術後の放射線療法
(1) 全乳房放射線治療
1.効能・効果
乳房温存手術後の全乳房放射線治療は.早期乳癌に対する乳房温存手術後の10年局所再発率を1万人あたり29.2人から1万人あたり10人に減少させることができるので.原則として乳房温存手術後のすべての患者さんに術後放射線治療の適応があると考えられます。 70歳以上のホルモン受容体陽性のI期患者は.絶対再発率が低く.全乳房放射線治療後の乳房浮腫や痛みの退縮が遅いという観点から.内分泌療法のみを検討することもあります。
2.全身療法とのタイミング
術後補助化学療法の適応がない患者には.術後8週間以内に放射線治療を行うことが推奨される。 術後4週間以内に放射線治療を開始することは.術後早期の術野容積の動的変化のため.特に術野に血腫がある患者においては推奨されない。 アジュバント化学療法を受けている患者さんは.最後の化学療法後2～4週間以内に開始する必要があります。 放射線治療と同時に内分泌療法を行うか.放射線治療後に行うか.その時期についてはコンセンサスが得られていない。 トラスツズマブによる治療を受けている患者は，放射線治療前に心機能が正常であれば放射線治療との同時併用が可能であるが，一方でこれらの患者には乳房内部への照射を行わないこと，他方で左側の患者は可能な限り三次元治療法を用いて心臓照射量を減らし，心臓照射の平均線量を8Gy以下と評価することである。
3.照射対象領域
(i) 腋窩リンパ節郭清またはセンチネルリンパ節生検が陰性の患者.または腋窩リンパ節転移が 1～3 個あるが腋窩リンパ節郭清が完全で（腋窩リンパ節が 10 個以上検出）.他に再発の高リスク要因がない患者は.照射対象部位は患 乳のみとすること。
腋窩リンパ節転移≧0．
腋窩リンパ節転移が4個.または1～3個あるが.年齢40歳以下.ホルモン受容体陰性.リンパ節郭清が不完全.または転移が20％以上.Her-2/neu過剰発現などの再発の高リスク因子を持つ場合。対象部位は患部乳房.鎖骨上.鎖骨下リンパドレナージ領域とする。
腋窩リンパ節郭清を行わない患者や腋窩リンパ節郭清を行わずに前リンパ節にマクロ転移がある患者に対しては，予後因子を組み合わせて腋窩リンパ節転移の可能性を判断し，腋窩や鎖骨上・鎖骨下への照射の必要性を全乳房照射を基準に判断すればよいと思われる。
4.照射技術
従来の放射線治療法：X 線シミュレーターによる直接照射で.乳房内照射と外照射が基本であった。 内縁と外縁はそれぞれ腺より1cm上とし.上縁は一般に鎖骨頭の下縁.または鎖骨上縁と連動し.下縁は乳房の襞より1～2cm下にする。後縁は一般に2.5cm以下の肺組織を含み.前縁は照射中に野縁を超えて乳房が膨らまないよう.1.5～2cmの隙間を残して皮膚まで開いている。 また.腫瘍床で十分な線量を確保するために.病変部の特定の部位に個々の境界線を調整する必要があります。
原則として6MVのX線が照射されるリニアックですが.体の大きな患者さんには8～10MVのX線が検討されます。
X線は内外切開野の高線量を避けるために使用されるが.X線のエネルギーが高くなると皮膚線量が低下するため.高エネルギーのX線は使用しない方がよい。 全乳房照射の線量は.（45-50）Gy.（1.8-2）Gy/回.5回/週です。 リンパドレナージがない場合は.2.66Gy×16回で総線量42.6Gyの「大分割」レジメン.またはその他の生物学的に同等の分割を考慮することができる。 心臓や肺の照射を含む正常な組織が大量にある患者や.標的領域内の線量分布勾配が大きい場合は.大きな分割は推奨されない。
(iii) 腫瘍床投与：乳房温存後の患者の多くは.全乳房照射に加え.腫瘍床投与を行うことで局所制御の点でさらに改善することができる。 腫瘍床の深さが4cmを超える場合は.十分な線量を確保し.高エネルギー電子の皮膚への過剰照射を避けるため.小さなX線照射野が推奨される。 線量は.（10～16）Gy/（1～1.5）週/（5～8）回です。
3次元Conformal照射と強度変調照射技術：CTポジショニングと3次元治療計画設計Conformal照射は.標的領域の線量均一性を大幅に改善し.正常組織の不要な照射を減らすことができます。特に.治療は心臓への照射量を最小限に抑える必要がある左側患者.フィールド関節の存在.同様に特殊な胸部解剖学従来の設定フィールドの患者は.満足な正常組織の安全線量を達成できない.3次元治療計画で 特に最適化は有利であり.現在推奨されている治療技術である。 乳房全体の輪郭を描くための条件は.上辺は触知可能な乳房組織の上辺より5mm.下辺は乳房のひだより1mm.内辺は臨床マーカーポイントを参考に通常同側の胸骨の横に位置し.外辺は触知可能な乳房組織の外辺より5mm.前辺は脂肪組織を含む皮膚より5mm.後辺は胸郭より前であることである。 線量の最適化は.ウェッジフィルター法.順方向強度変調法.逆方向強度変調法を用いて行うことができるが.逆方向強度変調法はあらゆる点で技術的に難しく.成熟した条件のユニットで実施する必要がある。
(2) 加速度乳房部分照射（APBI）療法
1.効能・効果
APBIに関する予備的研究では，早期乳癌患者の一部において，乳房温存手術後のAPBIは，正常組織照射のコースと体積線量が大幅に減少するという利点とともに，通常の全乳房放射線治療と同等の局所制御率を達成し得ることが示唆されているが，追跡調査と前向き研究はまだ継続中である。 APBIで全乳房照射と同等の局所制御率が得られると思われる患者は.米国放射線腫瘍学会（ASTRO）のコンセンサスに従い.「低リスク」の基準を厳密に満たす患者は再発リスクも低くなければならないので.低リスクサブグループに属するはずである。 “年齢60歳以上.T1N0の単房性腫瘤.ネオアジュバント療法なし.断端陰性.脈管侵襲なし.広範囲な乳管内成分なし.ホルモン受容体陽性浸潤性乳管癌またはその他の予後良好な浸潤性癌 “という基準も満たしていなければならない。 真の「低リスク」の定義はコンセンサスで完全に一致しているわけではありませんが.APBIは現在.臨床試験以外のルーチン治療として推奨されていません。
2.技法の選択
いずれの術式においても.APBIでは.従来の乳房全体ではなく.腫瘍床とその周囲の正常乳房の一定範囲を臨床標的体積（CTV）としてコアとする。 最も技術的に実現可能な手法は3次元コンフォーマル外部照射であり.RTOG0413の線量分割：38.5Gy/10回.1日2回.6時間超でモデル化できる。その他の手法としてはマンモサイトによる挿入・ブラキセラピー.術中放射線治療等がある。