I. 椎間板とは？
人間の背骨は32個の椎骨からなり.その構造は非常に複雑です。 環椎と枢椎の間.仙椎と尾椎の間には椎間板がないため.椎間板は全身で23個しかない。 それらはすべて2つの椎骨の間にある。 腰部の椎間板は最も厚く.約9mmである。 腰椎椎間板は腰椎1から仙椎の間まで存在する。 よく椎間板ヘルニアと言われるのは.実は腰椎椎間板ヘルニアのことです。
椎間板は実は密閉容器で.上下に軟骨板があり.その周りを線維性の環膜が取り囲み.真ん中に髄核があります。 髄核はムコ多糖タンパク質複合体.コンドロイチン硫酸.大量の水分を含む弾力性のあるゲル状物質で.線維性環状体と軟骨板を取り囲んでいる。 線維輪はコラーゲン線維の束を持つ線維軟骨からなり.髄核の周囲にある。
次に.腰椎椎間板ヘルニアとは何でしょうか？
腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎疾患の中でも臨床でよく見られる疾患の一つであり.整形外科や外傷科でもよく見られる頻度の高い疾患です。 腰椎椎間板は腰椎の椎骨の間に存在し.髄核.軟骨板.線維輪からなる腰椎椎間関節の不可欠な部分です。
外傷や変性によって線維輪が後ろに膨らんだり.切れたりすると.お饅頭の中身のような髄核が出てきて.椎間板ヘルニアが形成されます。 椎間板の裏側には脊髄が通っているため.椎間板ヘルニアが脊髄神経や馬尾神経を圧迫し.腰痛や下肢痛.失禁.麻痺などを引き起こすことを腰椎椎間板ヘルニアといいます。
腰椎椎間板ヘルニアの模式図
腰椎椎間板ヘルニアのCT表示
腰椎椎間板ヘルニアのMRI表示
C. 腰椎椎間板ヘルニアの原因は？
腰椎椎間板ヘルニアの患者には複雑な原因があります：職業によって誘発され.病気の主な原因は
ご存知のように.腰椎椎間板は脊椎の荷重や運動で強い圧縮応力を受けます。 20歳を過ぎると椎間板は変性し始め.腰椎椎間板ヘルニアの基本的な原因となります。 また.腰椎椎間板ヘルニアは次のような要因が関係しています。
(1)外傷：臨床例を観察すると.外傷は椎間板ヘルニアの重要な要因であることがわかります。例えば.運動時の捻挫.運動時の打撲.肉体労働時の腱の緊張損傷.筋肉の急激な点滅による集中力の欠如や興奮状態の欠如.身体の協調性の欠如.転倒.打撲.衝撃による損傷などが挙げられ.脊椎の荷重や急激な回転の際に.環状線維の水平断裂や線維束の断裂を引き起こし.椎間板の破壊を引き起こします。 背骨に軽い負荷がかかり.急激に回転すると.線維輪の水平断裂が起こり.圧縮応力は主に軟骨端板の断裂を引き起こす。
（2）職業：職業は腰椎椎間板脱と非常に密接な関係があり.例えば.会計士.教師.銀行員.秘書.書道.絵画.ピアノ.チェス.作曲などの芸術家.車の運転手.コンピューターオペレーター.グラフィックデザインの技術者などが挙げられます。 重労働に従事し.過負荷がかかると椎間板変性が起こりやすくなります。曲げた状態で20kgの重りを持ち上げると.椎間板の圧力は30kPa/cm2以上になります。
（3）レクリエーション活動：長時間のテレビ視聴.ネットサーフィン.テレビゲーム.トランプ.麻雀など。
(4)腰仙部の先天異常：腰仙部の奇形は.腰椎仙骨化.仙骨腰椎化.半椎変形.小関節変形.関節隆起の非対称性などの発生率を増加させる可能性があります。
椎間板の退行性変化という上記の主な原因に加え.様々な素因も重要な役割を果たします。例えば.腹圧をわずかに上昇させるいくつかの要因が髄核の突出を引き起こす可能性があります。 その誘発因子は以下の通りです：
（1）腹圧の上昇：臨床的には.約1/3の症例が発症前に腹圧を上昇させる明確な因子を持っており.例えば咳.くしゃみ.息止め.排便時の力み.さらには「偽敬遠」行為などが腹圧を上昇させ.椎体節と椎管の平衡を破壊する可能性があります。
（2）腰部姿勢：睡眠中であれ.日常生活であれ.仕事中であれ.重い荷物を持つために前かがみになるなど不適切な姿勢をとったり.腰部が急に回転するなど屈曲した姿勢をとったりすると.髄核の突出を誘発しやすい。 実際.このような姿勢では椎間腔の圧力も高くなり.背中への髄核ヘルニアが促進されやすい。
（3）急激な体重負荷：よく訓練された人であれば.腰椎捻挫や椎間板ヘルニアを予防するために.準備運動を行ったり.小さな体重から負荷をかけていく（重りを持ち上げる.荷物を取るなど）こともありますが.急激に腰部への負荷が大きくなると.腰椎捻挫だけでなく.髄核ヘルニアを引き起こす可能性があります。
（4）妊娠：妊娠中は靭帯系全体が弛緩状態にあり.後縦靭帯の弛緩により椎間板が膨隆しやすい。 この点に関して.著者らは関連する調査研究を行い.この時期.妊婦の腰痛発生率は普通の人よりかなり高いことを発見した。
（5）腰部の外傷により.変性した髄核が突出する。
（6）冷えや湿気。 寒さや湿気は小さな血管の収縮や筋肉の痙攣を引き起こし.椎間板への圧力を高め.変性した椎間板が伸びたり割れたりする原因にもなります。 また.過度の体重負荷や急激な屈曲.側屈.回旋による線維輪の断裂.腰部外傷.日常生活や仕事の姿勢が適切でないなどの外的要因も.腰椎椎間板ヘルニアに起こる可能性があります。
4.腰椎椎間板ヘルニアの症状は？
1.腰痛と片側の下肢の放散痛が主な症状です：腰痛は脚の痛みの前に起こることが多く.または両方が同時に起こることもあります；ほとんどは労作や外傷の既往があり.明確な原因がない場合もあります。 痛みには以下のような特徴がある：
①坐骨神経の伝導に沿って.ふくらはぎ外側.足背.足指に直接放散痛がある。 腰椎3～4番の隙間が突出している場合は.腰椎4番の神経根が圧迫されるため.大腿前面への放散痛。
②咳やくしゃみ.排便など脳脊髄液圧を上昇させる行為はすべて腰痛や放散痛を悪化させます。
③痛みは活動時に増加し.安静後に減少する。 ベッドポジション：ほとんどの患者は側臥位をとり.患肢を屈曲させる。個々の重症例では様々なポジションで痛みを伴うが.ベッドの上で膝をついて股関節を屈曲させることでしか症状を緩和できない。 腰部脊柱管狭窄症の場合.しばしば間欠性跛行がある。
2.脊柱側弯症：主な弯曲は腰部下方にあり.前屈みになると顕著になります。 脊柱側弯の方向は.突出した髄核と神経根の関係によって異なります。突出した髄核が神経根の前に位置する場合.体幹は一般的に患側へ曲がります。髄核が神経根の前に位置する場合.脊柱は患側へ曲がり.曲がりが健側へ向かうと痛みが増します。髄核が神経根の前に位置する場合.脊柱は健側へ曲がり.曲がりが患側へ向かうと痛みが増します。
3.脊椎活動の制限：突出した髄核が神経根を圧迫するため.腰部の筋肉が保護的に緊張し.片側または両側に起こります。 腰筋の緊張により.腰椎の生理的前方凸部は消失する。 背骨の前屈と後屈が制限され.前屈や後屈の際に下肢の片側への放散痛が起こることがある。
4.放散痛を伴う腰椎圧迫痛：椎間板ヘルニアの罹患棘突起の横に限定された圧迫痛点があり.ふくらはぎや足への放散痛を伴うため.診断に重要である。
5.直立挙上テスト陽性：個人の体格差があるため.陽性の程度に一律の基準はなく.左右の比較に注意が必要です。 患側で脚の挙上が制限され.ふくらはぎや足への放散痛を感じる場合に陽性となる。
また.健側の肢を持ち上げても患側の肢がしびれる場合は.患側の神経が引っ張られるために起こることもあり.診断上大きな価値があります。
V. 腰椎椎間板ヘルニアの治療方法は？
腰椎椎間板ヘルニアの治療法については.以前は保存療法か髄核を摘出する手術という比較的単一な治療法でした。 近年では.インターベンション治療（オゾン.マイクロ波.化学的髄核癒合など）.陰圧回転吸引法（PLD）.椎間板内視鏡検査（MED）.椎間孔鏡検査.人工椎間板.人工髄核.椎間固定術.椎体固定術など.治療に関わる新しい技術や材料も出てきています。 状況に応じて段階的に治療法を選択し.科学的かつ合理的に治療法を選択すべきであると考える。
1.保存的治療：腰椎椎間板ヘルニアの初期患者の多くは.まず保存的治療を考えるべきであり.例えばマッサージ.牽引.鍼灸.貼付剤.仙骨療法など.中国の伝統医学のエッセンスの産物.あるいは外国とより先進的な技術の理論の組み合わせである。
これらの治療法には大きな利点があり.例えば.保存療法は手術の痛みを取り除くことができ.同時に.より少ない費用でより良い結果を得ることができます。
また.下肢筋力低下.下肢しびれや感覚異常.腸機能障害.性機能障害があり.腰椎不安定症を併発している場合は.より重症の患者や再発を繰り返す患者には保存的治療は適さない。
2.椎間板ヘルニアに対するインターベンション治療：インターベンション治療とは.特殊な器具を使用し.経皮的穿刺により椎間板の真ん中にある髄核に穿刺し.物理的.化学的.機械的な方法で椎間板の髄核の容積を減少させることで.病気の椎間板の内圧を減少させ.間接的に神経根や環状線維の圧迫を解除し.炎症を除去・緩和し.症状を除去・緩和するという目的を達成する治療法です。
インターベンション治療は.外傷が少ない.回復が早い.脊柱管の構造に干渉しない.脊柱の安定性に影響を与えない.合併症が少ない.手術が簡単などの利点があります。
3.低侵襲治療：現在.低侵襲治療法には主に椎間板鏡検査と椎間孔鏡検査があります。 前者は後外側からのアプローチで.後者は後外側からのアプローチである。 低侵襲手術の適応は.基本的に従来の開腹手術や半脊椎髄核摘出術と同じである。
すべての低侵襲手術は.従来の切開手術の適応があった患者の中から選択された。 低侵襲手術は.低外傷.低出血.低生理的干渉.腰椎の安定性への影響が少なく.回復が早いため.臨床的に推進するに値する。 椎間板ヘルニアに重度の変性.すべり症.石灰化.様々な不安定性の原因が組み合わさっている場合は.4段階目の治療が考慮されます。
4.従来の手術：患者の状態が深刻で.上記の方法で治療できない場合.マイクロサージャリーや直視下での従来の手術を含む.椎間孔開存術.半椎間板切除術.椎弓全摘術などの従来の手術が選択されます。
手術の原則は.問題をできるだけ小さく解決し.腰椎の安定性をできるだけ守ることです。 しかし.手術の長期的な有効性を確保するためには.神経根管の拡大防止に注意する必要がある。
5 非融合固定術と固定術：非融合固定術の「非融合」という特徴は.セグメント間の生理的な動きを可能にすることである。 経椎間固定.経椎間固定.椎間固定（人工髄核や人工椎間板）など.術後の腰椎の生理的解剖学的構造を回復させることで.脊椎の荷重伝達や正常な生理的運動を回復させることが期待される。
非融合固定術にはそれぞれ厳格な適応がある。
一般的には軽度の腰椎不安定症に適していると考えられており.骨の変形が合併している場合や.広範な除圧が必要な重度の脊柱管狭窄症.重度の脊椎すべり症には適応されません。
固定術は重度の変性腰椎椎間板症に対する究極の治療法であり.腰椎不安定性とすべり症の両方が存在する場合に適応となります。 椎間板ヘルニアと重度の変性.脊柱管狭窄症や重度の椎体すべり症.椎間板病変の分節的不安定性.腰椎椎間板ヘルニア手術後の元の分節の再発などが適応となります。
脊椎固定術の技術は安全で効果的であり.重度の脊椎変性疾患.脊椎不安定症.脊椎すべり症の治療のゴールドスタンダードとなっており.上記の様々な治療法の効果が乏しかったり.失敗した場合の究極の治療法となっています。
腰椎椎間板ヘルニアは治るのか？
椎間板ヘルニアは脊椎の退行性疾患の初期の病理学的変化です。 腫瘍性疾患とは異なり.転移性.悪性.致死性ではありません。 したがって.その治療原則は腫瘍性疾患とは異なり.完全に切除せず.根治させず.化学療法や放射線療法を行わず.患者の年齢や程度などによって異なる治療を行います。
腫瘍性病変ではないので根治は求めないが.完治は追求できるのか。 やみくもに完治を求めると.その代償として治療の拡大や過剰治療という弊害が生じる可能性が高い。 人間の寿命がどんなに長くても有限であるように.人間の椎間板にも寿命があり.その使用期間には個人差がある。
年齢とともに.さまざまな外的要因.過労.外傷.過負荷などが加わり.椎間板変性.膨隆.剥離.遊離などさまざまなレベルの病的変化が起こります。 年齢や外傷のレベルが異なれば.治療法も異なる。 椎体間固定術は.一般的に脊椎疾患に対する治療のゴールドスタンダードと考えられていますが.この手術基準を椎間板ヘルニアのすべての患者に適用することはできません。
例えば.20歳未満の患者が究極の手術の候補にならないとしましょう。 そのスペースの可動性喪失に加え.他のスペースの過剰代償による早期変性も外科医にとっては懸念事項です。 さらに.医学的外傷.合併症.その結果生じる費用など.すべての問題を総合的に評価する必要がある。 このように.椎間板ヘルニアは完全な治癒を求めるのではなく.可能な限り最善の緩和のみを求め.段階的な治療アプローチを適用する。