王爺（51歳）はある日突然.右側に胸の痛みを感じ.深く息をするのが怖くなった。2日後.痛みは改善され.ぼんやりとした痛みだけになった。 最初は大丈夫だと思っていたラオワンだが.次第に胸が締め付けられるようになり.息苦しくなり.体が動きにくくなった。 そこで.王爺は病院に行ってレントゲンを撮ったところ.右胸水が溜まっているとのことであった。
王爺は心の中で.胸水とはどういう意味だろうかと考えた。 なぜ胸水が出たのでしょうか？ どうしたらいいのでしょうか？ どのように治療するのか？
I. 胸水とは何ですか？
胸腔内の液体が過剰になるあらゆる原因を胸水といい.一般に胸水と呼ばれています。 臨床の現場では.以下のようなことがよくあります。
1.胸水の特徴に応じた分類
胸水は.漏出液.滲出液（血漿または血性）.膿胸.血胸.腹膜炎に分類される。
2.病因による分類
(1) 感染症：胸膜炎（結核.各種感染症）.横隔膜下炎症性結核.各種肺感染症.肺結核。
(2) 循環器系障害：上大静脈閉塞症.うっ血性心不全.収縮性心膜炎。
(3) 新生物：悪性腫瘍.胸膜中皮腫。
(4)肺梗塞。
(血管腫破裂.肺梗塞.胸管閉塞。
(6)低蛋白血症.ネフローゼ症候群.肝硬変。
(7) その他の疾患：腹膜透析.粘液水腫.薬剤アレルギー.放射線反応.リウマチ熱.全身性エリテマトーデス.胸部手術後.気胸外傷.食道瘻.気胸.胸腔穿刺による敗血症感染外傷.気胸（胸膜癒着帯が切れたもの）.胸管断裂の外傷.フィラリア症。
第二に.胸水の症状はどのようなものか
結核性胸膜炎は若い人に多く.発熱を伴うことが多い。 中高年の胸水貯留は.悪性病変の可能性に注意する必要があります。
炎症性胸水はほとんどが滲出性で.胸痛や発熱を伴うことが多い。 心不全による胸水は漏出性である。 肝膿瘍に伴う右側の胸水は.反応性胸膜炎または胸部膿瘍の可能性がある。
液量が0.3リットル以下では症状が出ないことが多く.0.5リットルを超えると胸苦しさを感じることがあります。 身体検査では.医師は局所打診で濁った音を見つけ.呼吸で音が小さくなることを確認します。 液体の貯留が大きくなると.2層の胸膜が離れて呼吸でこすれ合わなくなり.胸の痛みは徐々に和らぎますが.呼吸困難は次第に大きくなっていきます。 さらに胸水が増加すると.縦隔臓器が圧迫され.動悸や呼吸困難が生じる。
3.胸水の治療法
胸水は.胸水の診断がはっきりしてから.別の病態に対応する必要があります。
1.結核性胸膜炎
ほとんどの患者さんは.抗結核薬で満足のいく治療が受けられます。 通常.少量の胸水であれば吸引する必要はなく.診断用の穿刺のみである。 胸腔穿刺は診断に役立つだけでなく.肺や心臓・血管の圧迫を和らげ.呼吸を改善し.フィブリン沈着や胸膜肥厚を防ぎ.肺機能をダメージから守る効果があります。 体液の吸引は.中毒症状を軽減し.患者の体温を下げることができます。 大量の胸水は.完全に吸収されるまで.週に2～3回ポンプで吸引することができます。 輸液の量は1回1000mlを超えないようにする。 輸液量が多すぎると.胸部圧迫感が急激に低下し.激しい咳.息切れ.多量の泡状の痰を吐く.両肺が濁った湿潤ラ音で覆われる.PaO2の低下.胸部X線フィルムに肺水腫が見られる.などの症状が現れる肺水腫や循環障害が起こることがあるため。 この場合.直ちに酸素吸入を行い.グルココルチコイドや利尿剤を適宜使用し.水分摂取をコントロールし.状態や酸塩基平衡をよく観察する必要があります。 採液中にめまい.冷汗.動悸.蒼白.脈が細い.四肢が冷たいなどの胸膜反応が現れたら.直ちに中止して横にさせ.必要に応じて0.1％エピネフリン0.5mlを皮下注射すること。 一般に.胸水を送液した後.胸腔内に薬剤を注入する必要はない。
グルココルチコイドは.身体の代謝反応や炎症反応を抑え.中毒症状を改善し.胸水の吸収を促進し.胸膜癒着や胸膜肥厚などの後遺症を軽減することができます。 しかし.一定の副作用があったり.結核の蔓延につながる可能性があるので.適応を慎重にコントロールする必要があります。 急性結核滲出性胸膜炎は重篤な全身毒性症状を呈する。 胸水が多い場合には.抗結核薬治療にグルココルチコイド.通常はプレドニゾンやプレドニゾロンを追加することができます。 体温が正常になり.全身毒性症状が軽減又は沈静化し.胸水が著しく減少した場合には.徐々に減量し.あるいは中止する。 中止のスピードは速すぎるとリバウンド現象が起きやすく.一般的な治療経過は4～6週間程度です。
2.セプティックチェスト
膿胸は.様々な病原性微生物による胸腔内の感染症で.膿のような特徴を持つ濁った外観の胸膜滲出液を伴います。 膿胸の病原体として最も多いのは細菌である。 細菌性膿瘍の多くは.細菌性胸膜炎の効果的なコントロールに失敗したことに関連しています。 結核や真菌.放線菌.ノカルジアなどが原因の胸郭膿瘍も少なからずあります。 感染性胸水で圧倒的に多い病原体はグラム陰性桿菌で.黄色ブドウ球菌と肺炎球菌がそれに続く。 気胸を合併した肺炎は.単細菌感染症であることが多い。 気胸に合併した肺膿瘍や気管支拡張症の場合は.混合感染である可能性が高くなります。 真菌やグラム陰性桿菌の感染症は.免疫抑制剤を使用している患者さんによく見られます。
急性敗血症性胸部は.高熱.消耗状態.胸部膨満感や疼痛を呈することが多い。 治療の原則は.感染を制御し.胸水を排出し.肺蘇生を促進して肺機能を回復することである。 膿瘍の病原性細菌をターゲットに.できるだけ早期に有効な抗菌薬を全身および胸腔内に投与する必要があります。 胸腔膿瘍の治療はドレナージが最も基本的で.ドレナージを繰り返す方法と閉鎖式ドレナージがあります。 胸腔内を2％炭酸水素ナトリウムや生理食塩水で繰り返し洗浄した後.適量の抗生物質やストレプトキナーゼを注射して膿を薄め.排液を容易にすることができます。 場合によっては.肋骨の間にドレナージチューブを挿入し.水封式ボトルに接続して胸水を排出することもあります。 気管支肺瘻のある方の胸腔内を洗浄することは.細菌播種を引き起こす可能性があるため.お勧めできません。
胸膜肥厚.胸郭虚脱.慢性消耗性.杵のような指（足指）などの症状がある慢性気胸の患者さんには.外科的胸膜癒着術を考慮する必要があります。 さらに.高エネルギー.高タンパク質.ビタミンを多く含む食品を用いた一般的な支持療法も重要です。 水電解質異常の是正と酸塩基平衡の維持.必要に応じて少量の輸血を繰り返す。
3.悪性胸水
悪性胸水は.ほとんどが悪性腫瘍の進行によって引き起こされ.すでに進行した肺がんの胸水貯留など.進行した悪性腫瘍の合併症としてよく知られています。 画像診断は.肺や縦隔リンパ節の病変の程度を把握するのに有効です。 胸水が急速に増加し.持続するため.患者はしばしば重度の呼吸困難を経験し.大量の胸水の圧力により死に至ることもあります。 そのため.このような患者さんでは.胸腔穿刺の吸引を繰り返す必要があります。 しかし.吸引を繰り返すと.タンパク質が失われすぎてしまい（胸水1リットルには40gのタンパク質が含まれています）.治療が非常に困難になり.満足のいく結果が得られないことがあります。
そのため.悪性腫瘍の種類や組織型を正しく診断し.タイムリーで合理的な効果的治療を行うことは.症状の緩和.痛みの軽減.生存の質の向上.延命のために大きな意義があるのです。 一部の小細胞肺がんによる胸水貯留には.全身化学療法が有効である。 縦隔リンパ節に転移がある場合は.局所放射線治療が可能です。 胸水吸引後にアドリアマイシン.シスプラチン.フルオロウラシル.マイトマイシン.ニトロカルバマジン.ブレオマイシンなどの抗腫瘍剤を胸腔内注入するのが一般的な治療法である。 これは.腫瘍細胞を死滅させ.胸水の産生を遅らせるのに役立ち.胸膜の癒着を引き起こす可能性があります。 Corynebacterium shortumワクチン（CP）.IL-2.インターフェロンβ.インターフェロンγ.リンパ球活性化キラー細胞（LAK細胞）.腫瘍浸潤リンパ球（TIL）などの生体免疫調節物質の胸腔内注入は.悪性胸水の治療として近年より成功し.悪性細胞の抑制.リンパ球の局所浸潤と活性の増強.胸膜癒着を引き起こすことが可能であるとされています。 胸腔を閉塞するために.胸水を胸腔チューブで排出した後にテトラサイクリン.エリスロマイシン.タルクなどの胸膜癒着剤を注入し.2層の胸膜の間に癒着を起こさせ.胸水の再形成を避けることができます。 リドカインとデキサメタゾンを少量ずつ同時に注射すると.痛みや発熱などの副作用を軽減することができます。