目的 急性橈骨炎性疼痛に対する麻酔マッサージの臨床的有効性を検証する。 方法 急性橈骨炎性疼痛を合併した腰椎椎間板ヘルニア患者78例を対象にレトロスペクティブ解析を行い.麻酔マッサージ群44例.対照群（通常マッサージ）34例に分け.臨床的な比較を行った。 結果 麻酔マッサージ群のCR+PR率は90.9％.対照群は26.4％であり.両群の差は統計学的に有意であった。 結論 麻酔マッサージは腰椎椎間板ヘルニアの急性神経障害性疼痛を緩和するために有効かつ迅速な治療法である。
腰椎椎間板ヘルニアは.25～45歳の若年層や中年層に発症する整形外科では一般的で頻度の高い疾患である。 この問題を推拿治療下の硬膜外麻酔で解決した。78例を観察し.痛みの緩和に満足な結果を得たので.以下に報告する：
データと方法
I. 臨床データ
1. 一般データ
2006年から2007年に入院した腰椎椎間板ヘルニア患者の中から.視覚的アナログスケールによって 麻酔マッサージ群44例.対照群34例に無作為に分け.年齢22-55平均38歳.罹病期間最長3週間.最短2日.両群の年齢.性別.部位.治療前のX線.CTステージングは ANOVA により統計的に有意ではなく.両群の痛みのグレードの差は統計的に有意ではない
2.
2.1.診断基準
1994年発行の漢方診断基準[2]の腰椎椎間板ヘルニアの診断基準に従って診断を確定した：①腰部および下肢の放散痛.②圧迫された神経根の皮相分布域の痛覚過敏.異常腱反射.③ストレートレッグレイズテスト陽性。X線検査：全例陽性で側方.過伸展および過屈曲X線撮影を実施した。 椎間不安定症やすべり症はなく.CTスキャンでは全員が程度の差こそあれ隆起していた。
2.2.除外基準
①腰椎不安定症.腰椎すべり症 ②著しい腰部脊柱管狭窄症 ③腰椎・脊柱管内の腫瘍.骨結核 ④重度の心・脳血管疾患.55歳以上 ⑤精神障害.ろれつが回らないなど。
2.治療
1.薬の処方
1回の硬膜外麻酔を採用し.腰部3-4を針刺し部位として選択し.穿刺成功後.2％リドカイン10-12MLを一度に注入.または最初に5MLを押し.麻酔面が出てきたら10ML追加投与.麻酔面が胸の肋間10-12のところまで上昇するとベスト.抜管した後。 5～10分ほど観察し.麻酔のレベルが安定してから押し込む。
2.患者はうつ伏せになり.一人の助手は滅菌中シートを使って背中から両腋窩を通し.上体を固定し.他の二人の助手は患者の両足首を持ち.1分ずつ3回対決牽引し.牽引過程では.医師は患者の側に立って.両掌根は牽引に重なり.突出部を力を入れて押し.動作はリズムよくはっきりと.硬く.柔らかくしなければならない。 次に医師は片方の手のひらの付け根で病変部を押しながら.もう片方の手で両大腿部の上部を包み込み.骨盤を回転・揺らしながら.力を込めて後方に伸ばす動作を各3回ずつ行う。
患者は患肢を上に.健常肢を下にして施術者の方を向いて横向きになり.上肢は屈曲し下肢は伸展し.一人の助手が患者の肩を持ち.施術者は肘を患者の肩関節内側に.もう一つの肘を患者の腸骨翼に当て.ゆっくりと力を打ち消して最大まで回転し.腰が回り続けることができなくなったら.施術者は腰を使って二本の肘を駆動して力を打ち消し患者の腰を5～10度ほど回旋させるのです。
患者が仰臥位に体位を変え.まず.患者が牽引に対して3回.毎回1分間引っ張り続け.助手が患者の骨盤を両掌で固定し.医師が両下肢を患側から健側の順に90～120度まで上げ.同時に足関節を背側に力を入れて伸ばし.3回連続で.患者が仰臥位のまま.助手が患者を固定する。 患者は仰臥位のまま.助手が患者の上半身を固定し.施術者は患者に膝を曲げさせ.腰を曲げるように力を入れ.それぞれを左右に3回ずつ回転させます。
マッサージ終了後.患者の血圧と脈拍を観察し.安定した後.平台車に乗せて病室に押し戻した。
C. 有効性の基準：VAS[3]を用いて疼痛緩和の有効性を評価 ①完全緩和（CR）とは痛みが消失すること.②部分緩和（PR）とは痛みがかなり軽減し.睡眠に影響せず鎮痛剤を必要としない.③軽度緩和（MR）とは痛みが以前より軽減するが.それでも明らかに鎮痛剤治療が必要.④無効（NR）とは治療後も痛みが軽減せず悪化した.合計有効率＝CR＋PRとした。 PR.総有効率はカイ二乗検定で2群間の比較を行い.鎮痛開始までの有効日数は平均＋標準偏差（X＋S）で表し.統計比較にはt検定を用いた
結果
1.主観的満足度 満足.平均.不満足に分け統計処理を行った。 満足とは.手術後に症状が著しく改善されたと思う患者.まあまあとは.手術後に症状が著しく改善されなかった患者.不満足とは.手術に不満がある.またはまだ著しい症状がある患者を指す。 麻酔マッサージ群では.満足が51例（87.7％）.平均が6例（10.3％）.不満足が1例（1.7％）であった。
2.治療結果
表1 麻酔推拿の疼痛緩和効果
サブグループ 症例数 CR PR MR NR 合計有効率 % (CR+PR)
麻酔推拿群 44 20 20 3 1 90.9**
対照群 34 3 6 14 11 26.4
**P<0.05 対抗群との比較
表2 治療効果開始までの日数比較
グループ 有効例総数（人） 効果までの平均日数
麻酔マッサージ群 40 1.8+1.6*
対照群 9 9.5+3.2
*対照群との比較, P<0.05
考察
按摩は傷病医学の特色ある臨床の一つで.中国では古い歴史がある。 清朝の公式医学書である『医宗金建・鄭骨心法要集』には.次のような精緻な記述がある[4]。”転倒して閃いたため.骨縫が開いて間違っているため.気滞と血滞があり.腫れと痛みに対しては.押したり触れたりする方法を用いるのが適切で.その経絡を押して滞った気を出し.その容器を湿らせて沈殿の腫れを分散し.その苦痛を治癒できる “とある。 また.”押す “とは.手で押して古い場所を戻すという意味だそうです。 また.「押すとは手で押して元の場所に戻すこと」.「取るとは両手で挟み.軽重を考え.ゆっくり体勢を立て直すこと
」とも言われている。 推拿が皮膚や筋肉に作用することで.気血の滞りを解消し.痙攣を緩和し.腫れや痛みを和らげることができることがわかる。 医学技術の発展に伴い.推拿の治療効果に対する理解も深まり.鄭暁文らは死体標本と手術の直視下で推拿の操作を観察し.操作によって腰椎が回転し.その回転過程で神経根を押す突起が神経根から1cm程度離れることを発見しました[5]。 マニピュレーションが神経根と突起の関係の変化を緩やかにする効果があることは明らかである。 文献によると.操体法は患者の神経体液系を調整し.痛みの閾値を上げることができ.また血中赤血球圧積を下げ.微小循環を改善し.痛みの原因物質である5-hydroxytryptamineの排泄・吸収を促し.鎮痛効果のある物質β-endorphinの分泌を促進し.良い鎮痛効果があるとされている。
推拿は良いのですが.臨床では必ずしも患者さんに受け入れられるものではありません。 多くの患者さんは神経根の癒着による重い痛みを抱えており.腰の筋肉も硬く締まっている状態なので.実際の施術では従来の推拿では満足のいく効果が得られにくいのです。 そのため.施術者の技量が必要であり.患者さん自身の状態に気を配りながら.蛮勇を振るうべきではありません。 当院では硬膜外単麻酔でマッサージを行いますが.一方では麻酔薬を注入して硬膜外腔を拡張させ.髄核と神経根の癒着を切り離します。 一方.麻酔下でプッシングを行うと.患者の腰部や下肢の筋肉が十分に弛緩し.痛みが消失するため.マニピュレーションを実施するための好条件が整う [7] 。 この時.プッシングを行うと.外力により椎間が十分に広がり.振幅が大きくなり.線維輪に強い陰圧が発生するため.髄核が吸収されて戻ったり.神経根との癒着を解除しやすく.放射状浮腫を解消できる [8] [9]． huttonらは.強い炎症を起こす物質であるプロスタグランジンE2の濃度の変化が.橈骨神経痛の程度と相関し.ストレス作用の持続時間がプロスタグランジン含有量の変化に大きな影響を与えることを見出した[10]。 麻酔下でのプッシングは.椎間板へのストレスを改善し.痛みの悪循環を遮断し.患者の痛みが消え.苦しみが軽減されるため.従来のプッシングの外乱をなくすことができる。
腰椎椎間板ヘルニアの治療において.マニピュレーションに麻酔薬を併用することで.神経の浮腫や疼痛症状をより効果的かつ迅速に解消し.治療目標を達成できることがわかる。 ただし.脊柱管狭窄症.骨結核.骨腫瘍のある患者には行わないなど.適応を厳密に管理する必要があります。 原因を完全に除去して正常な解剖学的構造を回復することができないため.長期的な結果は悪く.必要であれば手術を行う必要があります。