胆石症は.胆道系で最も一般的な病変である。胆道系とは.体内で胆汁を生成・分泌する管系で.胆嚢と胆管からなり.後者には肝内胆管と肝外胆管が含まれます。結石の位置によって.胆嚢結石.肝外胆管結石.肝内胆管結石がある。臨床の現場では.ほとんどの胆石は胆嚢に発生するが.胆管結石のみの場合も少なくなく.同じ患者さんが同時に異なる部位の胆石を持つこともある。一般に「胆石」といえば.胆嚢結石.すなわち胆嚢にできた結石による病気を指しますが.この病気は生活環境.食習慣.年齢.性別など様々な要因が関係しています。結石の発生を予防する有効な方法はありませんが.食事構成の合理的な調整と健康的な生活習慣により.結石の発生を抑えたり遅らせたりすることは可能です。胆嚢結石が発見された場合は.状況に応じて適切な治療が必要です。 I. 胆石の原因は何ですか？ 胆嚢結石の原因は非常に複雑で.様々な原因による胆汁の組成の変化が結石の引き金となることがあります。(1)年齢的要因.年齢とともに胆石症の発生率は増加する (4)食事的要因.食生活は胆石形成に影響を与える主な要因であり.低繊維質.高カロリーの食品を食べている人の胆石発生率は有意に高いです。食事要因は最もコントロールしやすいので.医師はしばしば胆石患者に「脂肪分の多い食事を控えましょう」とアドバイスします。これは結石の発生と発達を遅らせるだけでなく.脂肪分の多い食事が胆嚢に与える刺激を効果的に減らし.胆嚢炎を起こす確率を下げることができます。 胆石の臨床症状にはどのようなものがありますか？ 実は.胆嚢結石の患者さんの多くは臨床症状を伴わない.すなわち「無症候性胆嚢結石」であり.健康診断で画像診断により発見されることがほとんどです。結石が症状化すると.多くは右上腹部（胸郭右側下）の痛みとして現れ.程度は様々ですが.しばしば発作性の疝痛を伴い.発熱.吐き気.嘔吐などの症状を伴うこともあります。一般的には右上腹部（すなわち胆嚢のある場所）を押すと圧迫痛が現れ.時には肥大した胆嚢が感じられることがあります。急性胆嚢炎の診断は.超音波やCTなどの画像検査により.胆嚢の腫大.壁のぼやけや肥厚.胆嚢内の結石などを確認することができます。急性胆嚢炎の患者さんの多くは.便秘や腹部膨満感があり.下剤治療で腹痛が改善することもあり.臨床診断に多少の支障をもたらすため.この時は主に血液変化と超音波検査などの画像変化から胆嚢炎の診断を行うことになります。慢性胆嚢炎の患者は症状が軽く.しばしば食事に伴う右上腹部の不快感として現れ.時には夜間にも現れ.一般に血液像の上昇は明らかではありません。 第三に.胆嚢結石はどのように治療するのか。 胆嚢結石の発生率は非常に高いのですが.症状のない患者さんの多くは特別な治療を必要としません。胆石の治療には食事管理.薬物療法.手術などがあり.患者さんの具体的な状況に応じて治療法を決定する必要があります。 まず.無症状の胆石は何もしなくても治りますし.症状を出さずに一生石を持ち続ける方も少なくありません。血中脂質が高い.あるいは脂肪分の多い食品を過剰に摂取している患者さんでは.脂肪分の多い食品を控え.運動をするなど食生活や生活習慣を整えることで.結石が徐々に縮小することもあるようです。このような患者さんでは.定期的な超音波検査（年に1回で十分であり.健康診断の際にルーチンに行われる）を行い.結石の大きさや胆嚢の大きさ.嚢胞壁の変化などを観察することが必要です。経過観察中に胆嚢の萎縮や壁の肥厚が認められた場合.胆嚢癌を否定できないため.胆嚢を摘出する手術が必要となる。また.他の病気のために上腹部の手術（胃切除.肝部分切除など）を受ける必要がある場合.医師は通常（無症状であっても）同時に結石のある胆嚢の摘出を勧める。手術による障害で患者の胆嚢炎の発生率が高まり.手術後に胆嚢炎が発生すると胆嚢摘出手術の困難さと危険性が増すからである。 胆石症の薬物療法は.右上腹部に違和感を感じることが多い慢性胆嚢炎の患者さんを対象としています。注意すべきは.胆嚢結石には「結石破砕術」.あるいは「結石破砕術」は勧められないということです。なぜなら.小さい胆嚢結石は総胆管に落ちやすく.総胆管結石のリスクは胆嚢結石よりはるかに高く.治療も複雑だからです。ですから.いわゆる「結石破砕」「結石治療」の宣伝文句を鵜呑みにせず.普通の病院で普通の治療を受けましょう。 最後に外科的治療です。外来で最も多い質問は.”胆道温存で胆石除去は可能か？”というものです。胆石摘出は開腹胆嚢摘出術と同様に長い歴史がありますが.再発率の高さから20世紀後半に漸減し.現在では海外ではほとんど行われていません。胆石摘出後5年以内に50％近くの患者さんが結石を再発すると報告されているので.その答えは「ノー」です。胆石症で外科的治療が必要な場合は.胆嚢摘出術が最も良い選択です。医学の進歩に伴い.腹腔鏡下胆嚢摘出術が広く行われるようになり.手術の安全性は格段に向上しました。 どのような場合に胆嚢を摘出するのですか？ 前述のように.胆嚢結石は必ずしも胆嚢摘出が必要ではありませんが.胆石症に胆嚢炎（臨床症状や画像所見で炎症が見られる）を合併している場合は胆嚢摘出を行う必要があります。胆嚢炎には急性と慢性があり.どちらも外科的に摘出するのが原則である。しかし.低侵襲手術の普及により.腹腔鏡下胆嚢摘出術は従来の開腹胆嚢摘出術に代わって胆嚢炎の治療法として選択されるようになっています。急性胆嚢炎発作時には胆嚢周囲の腫脹や癒着が存在し.解剖学的なレベルも不明確で.腹腔鏡手術の難易度と手術リスクが高くなるため.急性期には胆嚢摘出術を行わず.保存療法で急性炎症の時期を経過させ.炎症が完全に治まってから（急性発作後1ヶ月程度）腹腔鏡胆嚢摘出術を行うことを主張するものが大半を占めています。保存的治療で改善しない例外的な症例には.開腹による胆嚢摘出術を選択せざるを得ません。もちろん.腹腔鏡下胆嚢摘出術も経験豊富な外科医であれば急性期に選択的に行うことができるが.その分手術のリスクはかなり高くなる。慢性胆嚢炎や急性発作後の胆石症では.臨床症状が重篤でないため.運任せで胆嚢を摘出することに抵抗感を持つ人が多い。これは.胆嚢炎の再発自体が胆嚢癌の発生率を高め.癌の発生率は加齢とともに急激に上昇するため.自ら「時限爆弾」を仕掛けるに等しいと言えます。一方.高齢者の急性胆嚢炎は死亡率.治療難易度が大幅に上昇し.良性疾患であれば治療がうまくいっても高齢者では命にかかわることもあります。したがって.症候性胆嚢結石のある患者（特に急性胆嚢炎を再発した患者）.画像上胆嚢壁の肥厚のある患者.胆嚢の萎縮のある患者には適切な時期を選んで胆嚢摘出術を行うことが賢明である。 V. 胆嚢摘出後に注意することは？ 胆嚢の機能は.胆汁を貯蔵.濃縮.排出し.脂肪分の多い食物の消化吸収を助けることです。胆嚢を摘出した後.これらの機能は確実に影響を受け.主に脂肪分の多い食べ物を大量に食べた後に下痢をするようになります。しかし.時間が経つにつれて.体は胆嚢の機能を部分的に補うために胆管を拡張し.通常2～3ヶ月後には食物を正常に消化・吸収できるようになります。したがって.胆嚢摘出術の後は.低脂肪食に注意し.脂っこい肉や卵黄などを控え.食べ過ぎないようにし.食事の習慣を身につけることが必要です。 結論：胆嚢結石は非常に多い.症状が出た時だけ手術する；胆嚢結石回収は好ましくない.結石破砕は慎重に行う必要がある；急性発作は保存しようとする.乳腺摘出が第一選択；胆嚢摘出はひどくない.脂っこい食事を減らすことが重要である。