前立腺がんは.現在欧米諸国で最も多く見られる悪性腫瘍で.2005年には米国で新たに232,090人が前立腺がんを発症し.30,350人が前立腺がんにより死亡しています。 近年.中国における前立腺がんの発症率も年々増加しています。 前立腺穿刺生検は前立腺がん診断の「ゴールドスタンダード」ですが.早期限局性前立腺がん患者の中には.前立腺穿刺生検で適時に診断ができず.再度の生検を必要とする患者もいます。 著者らは.TPSA＜20μg/Lの前立腺癌疑い患者における腫瘍のスクリーニングを目的として.超音波ガイド下前立腺周囲24針飽和穿刺法と従来の14針生検法の比較試験を行うことを提案する。 1.データおよび方法 1.1 臨床データ 2006年3月から2010年3月までにTPSA＜20μg/Lで前立腺がんが疑われた患者116人を選び.超音波ガイド下14針経会陰前立腺吸引生検を行った（14針群）.年齢54-83歳.平均74.5歳。 2010年4月から2011年9月にかけて.TPSA＜20μg/Lで前立腺癌が疑われた患者136名に超音波ガイド下24針経会陰式前立腺飽和生検を実施した（24針群）.年齢は48～85歳.平均年齢は75.4歳。 すべての患者が前立腺穿刺生検の以下の適応を満たした：(1) TPSA 10-20 μg/L または (2) TPSA 4-10 μg/L および FPSA/TPSA <0.25 または (3) 直腸診または MRI で前立腺癌を除外できない。 1.2 術式は脊椎麻酔または静脈内基本麻酔を用い.リソトミー位で行った。 会陰部消毒後.直腸超音波プローブを直腸に挿入し.会陰部に穿刺位置確認器（ブランチセラピーグリッド）を設置した。 1.2.1 14針穿刺法 前立腺の最大断面を採取し.18G前立腺穿刺生検銃（BARD）を用いて.「2」「3」「2」「3」の12針で穿刺する。 2」「3」「2」「3」の4つの穿刺部位は.前立腺の遊走区からのものです。 さらに前立腺の先端部に2本の生検を行い.合計14針とした。 1.2.2 24針飽和穿刺法 直腸超音波下で前立腺を基底部.中央部.頂部の3つの冠状層に分け.18G前立腺穿刺生検ガン（BARD社製）を用いて生検手術を実施した。 各前立腺レベルで8針.合計24針が行われた。 2」.「3」.「4」.「5」の穿刺部位は.前立腺の遊走区からのものであった（図2）。 両群のすべての穿刺組織の長さは1cm以上であり，術後3日間は感染予防のために抗菌薬を使用した。 1.3 試験方法 年齢.穿刺前のPSA値.PSA密度［PSA密度＝血清PSA（μg/L）／前立腺体積（ml）］.前立腺体積.前立腺がんスクリーニング陽性率.前立腺穿刺標本陽性率［陽性標本率＝陽性標本数／全穿刺標本数］.穿刺後の尿閉および尿路感染などの合併症を両グループで記録しました。 年齢.TPSA.PSA濃度などの測定データには独立標本のt検定を.前立腺がんスクリーニング陽性率.穿刺検体陽性率.血尿.感染性合併症などのカウントデータにはχ2検定を使用した。 2.結果 平均年齢.穿刺前PSA値.平均前立腺体積.PSA密度.その他の指標に.両群間に統計的な差はなかった。 前立腺がん検診の陽性率は.飽和穿刺群48.53％に対し.14針群17.24％で.それぞれ8.09％.2.83％と統計的に有意差があり（p＝0.0007）.飽和穿刺群の前立腺先端部の腫瘍検出率（11.76％）は14針群（1.72％）に比べて有意に高かった。 転移領域のみの腫瘍の検出率については.両群間に統計的な差はなかった（2.94％と2.59％.p=0.059）（表1）。 PSA4～10μg/Lの患者における前立腺癌のスクリーニング陽性率は.飽和穿刺群.14針群でそれぞれ12.5%.3,45%（p=0.0007）.10～20μg/Lの患者では36.03%.13.79%（p=0.0008）となり.いずれも統計的に有意な差を示した（Table 2）。 尿閉.尿路感染症.肉眼的血尿などの穿刺後の合併症については.両群間に統計的に有意な差は認められなかった。 3.考察 1989年.Hodgeは経直腸的経路超音波ガイド下6針前立腺穿刺生検法を報告し.前立腺穿刺生検は体系化.標準化の時代に入ったといえる。 その後.穿刺プロトコルが改善され.前立腺がんの検診陽性率は上昇を続けています。 経直腸的方法は.現在最も一般的に使用されている生検方法ですが.感染のリスクや.腹側や先端部へのアクセスが制限されるため.大きな前立腺では前立腺がんを見逃す危険性がしばしば伴います。 経会陰アプローチによる前立腺生検は.前立腺組織のサンプリングに死角がなく.前立腺の体積に影響されません。 著者らは.14針経会陰式前立腺穿刺生検と12針経直腸式穿刺生検を比較し.前立腺癌のスクリーニング陽性率は同等であった（p=0.082）。経会陰穿刺群では1例が転移部の腫瘍.2例が前立腺先端部の腫瘍で.経会陰穿刺手術後の肉芽血尿および尿路感染症の発生率は経直腸穿刺群と比べ有意に低かった。 前立腺穿刺生検の部位が増えるにつれ.前立腺がんの検診率も上がり.グリソンスコアは腫瘍を予測する精度が高くなりました。 前立腺穿刺生検部位は22箇所以上に増加し.飽和針生検法では前立腺のすべての部位の生検が可能になった。 佐藤は.前回の穿刺生検が陰性であったにもかかわらずPSAが進行性に上昇した患者210人と128人に対して.それぞれ経会陰式前立腺飽和生検（21/22針）を実施した。 Zaytoun氏は.前立腺飽和吸引生検による24針経直腸生検を行い.平均PSAは9.0μg/L（6.1〜12.8μg/L）で.スクリーニング陽性率は28％であった。 前立腺飽和吸引生検で過去に生検陰性の患者において.前立腺がんスクリーニング陽性率は32.7％であり.14針プロトコル（29.7％）より良好であった。 本研究では.24針飽和穿刺群は前立腺がんスクリーニング陽性率48.53％.陽性検体率8.09％を達成し.14針群の17.24％.2.83％（p=0.0007.0.012）に比べて良好であり.TPSA＜20μg/Lで前立腺がんの疑いのある患者に会陰ルートで前立腺を24針飽和穿刺することにより前立腺がんのスクリーニング率が大幅に上昇することが確認できました。 24本針経会陰ルートで陽性率が有意に上昇した。 24針飽和穿刺では.PSA 4～10 μg/L群および10～20 μg/L群において.14針群よりも前立腺がんのスクリーニング陽性率が有意に高かった（p=0.0007）。PSA濃度が0.2未満の患者については.依然として前立腺がんのスクリーニング陽性率は満足できるものであった。 従来の経直腸ルート前立腺穿刺生検や14針経直腸プロトコルと比較して.本グループの24針前立腺飽和穿刺法は前立腺先端部のサンプリングを強化し（8針）.先端部腫瘍の陽性率は11.76％と.14針群（1.72％）に比べて有意に高い値となりました。 国民集団における二次前立腺穿刺生検の選択は.国民性の違いによってかなり妨げられるため.初回前立腺穿刺スクリーニングの精度を最大限に高めることは.泌尿器科医にとって重要な課題である。 Pelzerは.前立腺転移部のみの腫瘍発生率を1.8％と報告し.前立腺転移部の生検スクリーニングをルーチンに行うべきではないことを示唆した。 一方.McNealの研究では.転移性前立腺腫瘍の発生率は24％であり.この部位の生検を強化すべきであることが示された。Zhuは.中国におけるTPSA 10.26C33.20μg/Lの集団における転移性前立腺癌のみの発生率は12.5％と報告した。 本研究では.2つの経会陰式前立腺穿刺プロトコルのスクリーニング陽性率は.PSA＜20μg/Lの患者では2.94％と2.59％.転移領域の腫瘍と末梢領域の腫瘍を合わせた患者では8.09％と6.90％であり.統計的差異には達しなかった。 経直腸的前立腺穿刺生検と比較して.経会陰的前立腺穿刺生検は.比較的「清潔」な手術経路であるため.直腸から前立腺への細菌の移動が少なく.穿刺後の尿路感染症の発生率が理論的に減少します。 川上氏は.経会陰式前立腺穿刺生検後の感染性合併症は経直腸式より少ないが.尿閉は経直腸式よりやや多いことを示唆した。 本研究では，尿閉の発生率は24針飽和穿刺群で9.56％，14針飽和穿刺群で9.48％であり，差はなかった。 両群とも1名が穿刺後に尿路感染症を発症したため.24針飽和前立腺穿刺生検は.前立腺穿刺部位が増加したものの.尿閉や尿路感染症の発症を増加させることはなかった。 また.経会陰ルート生検では.超音波下で尿道が鮮明に見えるため.尿道穿刺傷害による視血尿の発生を回避することができます。 サンプル数が限られているため.今回の2群間の合併症はまだ統計的に有意な差には至っていません。 合併症に関する両者のメリット・デメリットを明らかにするためには.さらにサンプル数の多い詳細な調査を実施する必要があります。 結論として.14針経会陰式前立腺穿刺生検と比較して.24針経会陰式前立腺飽和穿刺生検はPSA＜20μg/Lの患者における前立腺癌のスクリーニング陽性率.特に前立腺先端部の陽性率を有意に増加したが.関連合併症の発生率を増加させることはなかった。