肝転移は.大腸がんの遠隔転移の好発部位であり.原発巣の診断から6カ月以内に出現した転移巣を同時性肝転移と定義しています。 大腸がん肝転移（CRCLM）の5年生存率は.R0での外科的切除が可能な場合は50％と高いのに対して.外科的切除が不可能な場合は10％以下であることが分かっています。 エビデンスに基づく医学では.術後補助化学療法は高リスク因子を有するIII期およびII期の患者に有効であり.外科的切除だけでは明らかに不十分なIVa期のCRCLMに対しては周術期の補助化学療法が正当であることが示されています。 手術可能なCRCLMには.手術後にアジュバント化学療法を行う方法と.ネオアジュバント化学療法後に手術してアジュバント化学療法を行う方法の2つの治療法があります。 この2つの治療法のうち.どちらがより患者さんのためになるかは.まだ判断がつきません。 CRCLMに対する周術期化学療法のエビデンスに基づく根拠 肝転移切除後の再発や遠隔転移は治療失敗の大きな原因であり.外科的切除のみを行ったCRCLM患者の約70％は.ほとんどが術後2年以内に肝内再発または遠隔転移を起こすとされています。 5-Fu/LV療法後のアジュバント療法の効果を手術単独療法と比較した2つの無作為化比較試験（FFCD/ACHBTH/AURC.EORTC/NCIC/CTG/GIVIO）では.mPFS.CFSともにアジュバント化学療法が手術単独療法より有意に有効であることが示されました。 mOSは手術単独に比べ.有意に改善されました。 しかし.その後の研究で.5-Fu/LVにイリノテカン（FOLFIRI）を追加しても.レジメンの有効性はそれ以上向上しないことが判明しました。 欧州の第III相ランダム化比較臨床試験であるEORTC 40983試験では.外科的切除単独と周術期化学療法（FOLFOX4レジメンによる術前・術後3カ月治療）の有効性が比較検討されました。 その結果.周術期化学療法群では.手術のみの群に比べ.3年無再発生存率が9.2％増加した（p=0.025）。 以上の臨床研究より.切除可能なCRCLMに対して.術後補助化学療法または周術期化学療法は.外科的切除のみと比較して.治療成績を改善することが示唆された。 残念ながら.先行研究もEORTC 40983試験も.術後補助化学療法群と周術期化学療法群の比較を確立しておらず.術後補助化学療法が周術期化学療法と同等の効果があると断定することはできなかった。 術後補助化学療法は.腫瘍を摘出するため化学療法の効果が確認できないこと.術前化学療法による肝障害の手術への悪影響や化学療法の効果がなく腫瘍の進行が懸念されることなどから.すべての化学療法が有効とは言い切れないのが実情です。 薬物療法を優先することによる生存率の向上は.手術可能な患者に対する術前化学療法（ネオアジュバント化学療法）が.切除率を上げるためではなく.効果をさらに高め.切除の難易度を下げることのみを目的としており.通常2〜3ヶ月かけて行われるためである。 データによると.切除可能なCRCLMに対するネオアジュバント化学療法の過去10年の臨床研究において.化学療法レジメンの大半は5-Fuをベースにシュウ酸白金またはイリノテカンを組み合わせた2剤併用レジメンで.効率は45％～70％であったという。 このうちCRは4-10%に達することもあります。 合計3278人の患者を集めた23の臨床試験のメタアナリシスでは.ネオアジュバント化学療法は64％の有効性を示し.切除可能なCRCLM患者のほとんどが有効なネオアジュバント化学療法の恩恵を受け.治療効果が生存利益の重要な要因である可能性が示唆されました。 コントロールした場合.ネオアジュバント化学療法を行わずに直接手術を受けた患者よりも5年生存率が高かった（85％ vs 35％.p=0.03）。 フランスのAdamらの研究でも同様の結果が得られており.ネオアジュバント化学療法が有効な患者（CR+PR）安定型（SD）と進行型（PD）の5年生存率はそれぞれ37%.30%.8%と有意差があった（p<0.01）。 ネオアジュバント化学療法が有効な方は.術後の生存率が高いことが示唆されました。 医学的優先順位は積極的な治療のための「生物学的待機枠」を提供することができますが.実際には医学の限界から.外科医が幻滅を感じ.術前の画像診断で手術可能と判断した患者さんに手術を行うことを後悔する場面もあるでしょう。 例えば.開腹後に肝臓や腹部にトウモロコシのような転移性結節が見つかった場合.その手術は「スイッチ手術」になります。 また.腫瘍を切除した後.短期間で再発・進行してしまい.手術の意味がなくなり.患者さんの心的外傷が増えるという不幸なシナリオもあります。 患者さんがネオアジュバント化学療法を2-3ヶ月間優先的に受ければ.腫瘍の「生物学的待機時間」が確保され.治療が無効な場合.予後が悪く進行が早い患者さんを特定でき.不必要な手術を回避することができます。 治療が有効であれば.画像上の潜伏病変を除去することができ.切除不能な顕微鏡病変を見つけるために直接手術をする必要がなくなり.本当は切除できる可能性があるものを切除不能にする「スイッチ手術」だけを行うことができます。 Ann Oncol誌に掲載された2010年のオランダの研究では.手術単独で治療したステージII大腸がん患者106名とステージIII大腸がん患者258名が対象となり.以下のことが示されました。 解析の結果.BRAF V600E変異はII期およびIII期結腸患者の予後不良を予測し.BRAF変異は病期や治療方法とは無関係に.全生存期間と腫瘍特異的生存期間を独立して予測する（それぞれHR 0.45, 0.47）ことが示されました。 5年生存率はわずか8％でした。 予後は手術不能の患者より良くはなかった。 ネオアジュバント化学療法が手術に及ぼす安全性への影響は.術前化学療法が骨髄機能に影響を与え.身体の免疫力や組織治癒力を抑制し.感染や出血などの術後合併症を増やすだけでなく.5-FUによる肝脂肪症.オキサリプラチンによる青肝（肝類洞閉塞症候群）などの化学療法による肝障害が懸念され.外科医の関心が高まっています。 EORTC 40983試験の結果.ネオアジュバント化学療法群と直接手術群の手術合併症はそれぞれ25％と16％.p=0.04であり.そのほとんどが可逆的で手術死亡率を上昇させないことがわかり.1 死亡率は両群とも1％であった。 これまでの臨床研究の多くは.術前化学療法による上記の特異的肝障害は.3ヶ月以上の化学療法後に発生する傾向があり.さらに6ヶ月以上の術前化学療法は.外科的合併症と死亡のリスクを著しく高めるだけであることが証明されています。 したがって.術前化学療法の期間をコントロールすることは.化学療法による肝障害を軽減するための鍵であり.ガイドラインでは.手術可能なCRCLMに対する術前化学療法の期間は.一般的に安全である2-3ヶ月を推奨しています。 結論：現在推奨されている同時手術可能なCRCLMの術前新アジュバント治療における化学療法レジメンは2～3ヶ月コースで高い寛解率を示し.手術死亡率の上昇もなく.概ね安全で効果的である。 手術可能なCRCLMの治療について.ESMOの専門家は次のように推奨しています。「転移が3個以上.最大腫瘍長5cm以上.原発部位切除後12カ月未満に転移が認められる（同時期の肝転移を含む）.原発部位にリンパ節転移が認められる.CEA200ng/ml以上.のうち1つ以上当てはまる場合はネオアジュバント化学療法後に外科切除することが推奨されています」。 従って.エビデンスに基づく新しい.より説得力のある研究がない場合.ESMO専門家ガイドラインが臨床治療の決定に推奨されます。