肝臓がんとの合併症である黄疸は.肝臓がんそのものが原因の場合と.抗腫瘍剤治療との併用が多い肝硬変が原因の場合があり.肝臓がんの中・後期で多く見られ.肝臓がん患者さんの主な死因の一つになっています。
I. 発生メカニズム
黄疸は.中・後期肝細胞癌患者によく見られる合併症の一つで.合併症率は約29.6～37.5％です。 黄疸の原因によって.溶血性黄疸（肝前性黄疸）.肝細胞性黄疸（肝原性黄疸）.閉塞性黄疸（肝後性黄疸）に分けられる。
1.肝内・肝門部腫瘍結節や肝門部リンパ節腫大により胆管が全層圧迫され.胆汁排出が悪くなり.結合ビリルビンと非抱合ビリルビンが人血に戻り.血中のビリルビン濃度が上昇し.結合ビリルビンが閉塞性黄疸の主因となります。
2.肝内腫瘍の胆管侵襲.胆管の不完全または完全な閉塞をもたらし.部分的に壊死して.肝外胆管に下降.突然胆管をブロックし.閉塞性黄疸を引き起こすことができる.報告によると.この機構の発生率は約1.5％〜8％です。
3.胆管内の癌塞栓形成は.壊死した腫瘍の脱落.胆管内での成長.肝臓内の原発腫瘍の胆管への侵入.腫瘍の出血.癌細胞を含む血栓の塞栓形成.胆管の閉塞などがあり.閉塞性黄疸の合併を引き起こす可能性があります。
4.びまん性肝癌または重度の肝硬変を併発し.広範囲の肝細胞障害.肝臓でのビリルビンの生成のため。 肝臓でのビリルビンの代謝・排泄が障害され.共役・非共役ビリルビンの濃度が上昇し肝細胞性黄疸となり.また肝臓の腫瘍により胆道系が圧迫され閉塞性黄疸となり混合黄疸が出現します。
5.抗肝細胞癌治療の中には.肝動脈化学塞栓療法.経皮的無水エタノール注入療法など.黄疸を引き起こすものもあります。 外部放射線治療など Qian Jianminらは.中・後期原発性肝細胞癌102例に対して肝動脈塞栓術を施行し.約10例（9.8％）に黄疸を合併したと報告しており.そのメカニズムは完全には解明されていません。
II. 臨床症状
黄疸を合併した肝細胞癌の患者の主な臨床症状は.肝腫大にあります。 肝臓のあたりが痛い。 食欲不振。 肝細胞癌の一般的な症状である.やせ.脾腫.腹水の上に.皮膚や強膜が現れるのです。 尿はくすんだ黄色または黄緑色.便は淡灰色または白粘土色になり.皮膚のかゆみ.胆汁性疝痛.または悪寒を伴う。 高熱など 主な臨床症状は.腹痛.発熱.黄疸を主症状とする胆管炎.進行性の無痛性黄疸.変動性黄疸の3種類に分けられる。
III.診断と鑑別診断
(I) 診断ポイント
肝細胞癌とはっきり診断された患者さんでは.この病気の診断は難しくありません。 肝細胞癌の患者さんは.皮膚.強膜.尿の黄色染色の有無と血中ビリルビン濃度の上昇.あるいは皮膚.強膜.尿の黄色染色はなく.血中ビリルビン濃度の上昇のみで診断されることができます。 血中共役ビリルビンの著しい上昇.尿中ビリルビン陽性.皮膚がんのかゆみが見られる.白粘土色の便を閉塞性黄疸.血清共役・非共役ビリルビンの上昇.共役ビリルビン優位.尿中ビリルビン陽性.尿中ビリルビノーゲン増加を肝細胞性黄疸とします。
(ii) 鑑別診断
肝細胞癌の診断がはっきりせず.黄疸を初発症状とする患者さんでは.本疾患の診断はやや困難である。 胆管がんとの鑑別が必要です。 肝細胞癌の黄疸は.肝炎や肝硬変の既往があり.肝細胞癌の末期に現れ.右上腹部膨満感や痛みを伴い.血中AFP濃度が上昇するものが多いが.胆管癌や膵頭部癌.十二指腸頸部腫瘍では.肝炎や肝硬変の既往はなく.無痛性の進行性黄疸のみが最初の症状で.血中AFP濃度はほとんどが正常である。 経皮的肝胆膵管造影法）.ERCP（内視鏡的逆行性胆管膵管造影法）。 核医学的胆道造影.血管造影などの検査により.上記の疾患を鑑別することができます。
IV.治療
黄疸を合併した肝癌の患者さんは.条件が許せば.肝臓の原発腫瘍の治療を積極的に行うべきです。 これが黄疸を抑え.解消するための基本的な対策です。 黄疸の場合.患者の全身状態をできる限り改善し.患者の苦痛を軽減するとともに.経過観察の機会を求める。
(i)内部処理
1.一般的な治療法 安静にして.低脂肪.高タンパク.高カロリー.ビタミン豊富で消化の良い食事を与え.タバコや飲酒をやめる。 複合型肝性脳症の患者には.タンパク質食を制限または禁止する必要があります。
2.肝臓保護と cholagogic 薬物治療イノシン損傷肝細胞の回復を促進することができます.肝細胞の再生は.Yihelin 毒性損傷から肝細胞膜を保護することができます.カリウム マグネシウム メンチレート肝細胞.コエンザイム A.アデノシン三リン酸体エネルギー代謝を促進できる.肝機能.血中のビリルビンのレベルが低下するのでの改善を助長する.適切として使用することができます。
3.ホルモンは.黄変が起こるべき時に.毒素による体へのダメージを軽減し.単核食細胞系を抑制し.ビリルビンの産生を抑え.黄色肉芽腫の進行を抑制することができます。 プレドニゾロンは1日20～30mgで臨床的によく使用されています。
4.血漿アルブミンの補給 アルブミンは血液中の非抱合型ビリルビンと結合して抱合型ビリルビンを形成し.非抱合型ビリルビンによる身体への障害を軽減することができます。
5.肝酵素誘導剤は.肝細胞のビリルビン代謝に関わる酵素の活性を強化し.ビリルビンの代謝・排泄を促進することができ.一般的にフェノバルビタールなどが使用されています。
6.経皮経肝胆道ドレナージ術（PTCD）とは.経皮的に肝を穿刺して胆汁を体外に排出する方法で.悪性胆道閉塞に対する一般的な緩和治療方法の一つです。 外科的に切除できない原発性および転移性肝細胞癌による胆道閉塞や.腫瘍切除前に黄疸指数が高く.黄疸の軽減と肝機能の改善が必要な場合に適しています。
(II) 外科的治療
肝細胞癌による胆管圧迫で閉塞性黄疸の患者は.胆管に浸潤がなく.全身状態が良好で.心肺.腎機能が正常で.腫瘍に外科的切除の適応があれば.適時に腫瘍切除を行う必要があり.手術方法としては.肝臓の正規切除と不規則切除があります。 手術後は胆管圧迫が解除され.黄疸を完全に除去することができます。
胆嚢摘出術.総胆管造影術.肺葉切除術の際には.腫瘍によって占有または圧迫された内腔を通すためにT型.U型.Y型のドレナージチューブを留置し.同時に高位空腸瘻造設術を行う。 帝王切開の機会を失った高度進行例には.経皮的肝穿刺による肝胆膵ドレナージ（PTCD）を行うことがあります。
3.肝動脈結紮術は.腫瘍への血液供給の90％を遮断し.正常肝組織への血液供給を25％だけ減少させ.腫瘍を縮小.あるいは虚血・壊死させ.胆道系への圧迫を軽減し.黄疸を緩和させ.一定の抗腫瘍効果を発揮することが可能です。
4.肝動脈カニュレーション化学療法 腹部に入ってから.胃の大弯で胃大網の右動脈を見つけ.長さ1cm程度の動脈の部分を分離し.スリーブワイヤーで牽引し.前壁を切断して肝動脈までカテーテルを挿入し.腫瘍部位により固有肝動脈.右肝動脈.左肝動脈を挿入し.カテーテルを固定し腹壁から導出してカニュレーション化学療法を行ったり.マイクロ化学療法ポンプで皮膚下に埋め込んで化学療法を行ったりしています。
5.胆管空腸切除術 肝臓がんが胆管を圧迫し.外科的に切除できない場合.胆管空腸切除術を行い.胆汁を腸に引き込み.壊疽を軽減することができます。 左右の肝管空腸切除術.左肝内胆管空腸切除術など様々な術式がありますが.臨床的には腫瘍の圧迫部位に応じて適切な吻合点を選択し.また手術中に胆汁を排出するためのU字管を留置することが可能です。