多発性骨髄腫（MM）は.骨髄中の単クローン性形質細胞の異常増殖によって起こる悪性疾患である。MMは中高年に多く.50～60歳では女性より男性の方が多く.男女比は約2：1です。MMはゆっくりと始まり.数ヶ月から数年間は無症状であることもあります。一般的な症状としては.貧血.骨痛.微熱.出血.感染症.腎不全などがあり.進行すると肝臓や脾臓のリンパ節腫大.感染症の再発.出血.高粘度症候群.腎不全などを起こすことがあります。MMは全腫瘍の1％.血液腫瘍の10％を占めます。自然経過は0.5~1年で.治療後の生存期間は著しく延長し.長期の「病中病後」生存が可能です。河北省人民病院血液内科 郝紅玲（ハオ・ホンリン）医師
診断内容
(A) 臨床症状
1. MM腫瘍細胞の浸潤による臨床症状
(1) 骨痛.骨変形.病的骨折：骨痛は最も多い初期症状で.約70％を占め.そのほとんどが腰仙骨痛.胸骨痛.肋骨痛です。病的骨折は同時に複数個所に存在することもある。骨髄腫の骨への浸潤は局所的な腫瘤を引き起こすことがあります。少数の症例では.単一の骨のみが障害され.これを孤立性骨髄腫と呼びます。(2)貧血と出血：貧血が多く.最初の症状で.初期は軽い貧血.後期は重い貧血が見られます。血小板減少.出血症状が多く.皮膚や粘膜の出血が多く.重篤な内出血や頭蓋内出血が見られます。(3) 髄外への浸潤 髄外浸潤は.肝臓.脾臓.リンパ節.腎臓への浸潤が多く.肝臓や脾臓の軽度・中等度の腫大.頸部のリンパ節腫大.骨髄腫腎臓がみられます。神経浸潤は.早期または後期において.患者によっては四肢の麻痺.眠気.昏睡.複視.失明.視力低下などを引き起こすことがあります。多発性神経炎（P）.内臓肥大（O）.内分泌障害（E）.モノクローナル免疫グロブリン血症（M）.皮膚変化（S）が同時に見られる場合は.POEMS症候群と呼ばれます。軟部組織のみに病変が見られるものを髄外性骨髄腫と呼びます。骨髄腫は形質細胞性白血病に発展することがあります。
2. 骨髄腫細胞がM蛋白を大量に分泌することによって起こる症状
(1)二次感染 MM患者は.正常なポリクローナル免疫グロブリンと好中球の減少により.主に細菌性.真菌性.ウイルス性の感染症にかかりやすく.細菌性肺炎.尿路感染症.敗血症が最も多く.ウイルス性感染症は帯状疱疹が一般的です。(2)腎臓の障害 尿検査で蛋白.赤血球.白血球.尿細管型が50～70％に認められ.慢性腎不全.高リン酸血症.高カルシウム血症.高尿酸血症.尿酸結石が形成されることがある。(3)高粘度症候群。発症率は約2％～5％で.血漿粘度の上昇.血流の低下.組織のうっ滞.低酸素症などを伴う。めまい.開花.視覚障害.突然の失神や意識障害などが起こることがあります。(4) アミロイドーシスとレイノー現象 アミロイドーシスの発症率は5％～10％で.舌.皮膚.心臓.消化管.皮膚.靭帯などによく起こります。M蛋白がコールドグロブリンである場合.レイノー現象を起こすことがある。
(B).診断と鑑別診断
1.骨髄に異常な形質細胞（骨髄腫細胞）または骨髄生検で形質細胞腫が10％以上。主な診断根拠となる。
2.血清中にモノクローナル免疫グロブリン（M蛋白）が大量に存在し.IgG>25g/L; IgA>10g/L; IgD>2.0g/L; IgE>2.0/L; IgM>10g/L または尿中にモノクローナル免疫グロブリン軽鎖（ネイティブ週期蛋白）が存在し.軽鎖排泄量は>2.0g/24時間であること。
3. 他の原因のない骨溶解性病変.または広範な骨粗鬆症。中でも.本疾患の典型的なX線症状である円形および楕円形の貫通したチゼル状の骨溶解病変は.頭蓋骨によく認められます。
MM の診断は.細胞学的基準の存在.または細胞学的基準のいずれか 1 つと他の基準のいずれか 1 つを併せ持つことで確定され.1 と 3 のみを持つものは非分泌性 MM であり.さらに非合成または合成だが非分泌性と鑑別する必要がある。
1 と 2 のみの場合（特に.骨髄に初代及び若年性形質細胞がない場合）.反応性形質細胞症及び特定不能の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）を除外する必要があります。さらに.転移性癌や骨結核の溶骨性障害との鑑別が必要である。
治療の要点
(I) 化学療法
一般に各種化学療法併用レジメンが用いられ.初回患者にはそれぞれのレジメンを選択し.化学療法で完全寛解を得た後は.VCAPレジメン.MEPPレジメンが使用される。
MPレジメンはMMの古典的なレジメンで.Mはマルファン0.25mg/（kg・d）×1〜4dまたは0.1〜0.15mg/（kg・d）×1〜7d.Prednisone60mg/（m2・d）をマルファンと同時服用します。M2 レジメンも国内外の臨床医に広く使用されており.CHOP レジメンは悪性リンパ腫の古典的レジメンで.MM にも良好な効果があります。過剰な化学療法は有益ではありません。
(II) 対症療法と支持療法
1.感染症：細菌感染症.抗生物質を使用する必要があります。
2.高カルシウム血症：カルシウムの排泄を促進するために.水分補給の量を増やし.尿量を1日2000ml以上にするために.水を飲む。緊急の場合は.副腎皮質ホルモン.等張食塩水.カルシトニンなどを適用することができる。
3.高尿酸血症：水分補給.炭酸水素ナトリウムの経口または静脈内投与.アロプリノール100ml/回を投与。
4.貧血：アンドロゲン.遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン（rhEPO）を適用し.適宜.濃縮赤血球を輸注する。
腎不全：尿量を100ml/hに維持し.高カルシウム血症に積極的に対処し.必要に応じて血液透析療法を行う。
(C).放射線治療
放射線治療は腫瘤を消失させ.局所疼痛を緩和することができ.200～300cGyの照射で骨痛を軽減することができる。
(ⅳ) インターフェロン
高用量のα-インターフェロンは骨髄芽球腫の増悪を抑制することができます。この疾患に対する化学療法とインターフェロンの併用による臨床応用は.化学療法による化学療法の完全寛解率を向上させることができる。使用方法 (3～5）×106単位を皮下投与し.週3回.4～6週間投与する。
(E).造血幹細胞移植(HSCT)
骨髄救済措置としての自家造血幹細胞/前駆細胞移植は.高用量化学療法や放射線療法を現実的なものにします。自家末梢血幹細胞移植は採取が容易で.腫瘍細胞の混入が少なく.造血再構成が早いため.徐々に自家骨髄移植に取って代わられていますが.以下の問題が未解決のまま残っています。自家末梢血幹細胞移植片には一定量の腫瘍細胞が含まれており.これが後の再発の原因のひとつとなる可能性がある。現在.腫瘍細胞を除去する方法として.CD34+細胞の少量精製を行う方法がある。いつ移植を行うのがベストなのかは.まだ議論されています。前向き無作為化臨床試験の結果では.早期移植と再発後の移植の間に有意差はなかった。しかし.前者の方がQOLが高かった。
移植前の前処理レジメンは.できるだけ多くの腫瘍細胞を殺すことであり.現在一般的な前処理レジメンは.マルファラン大量投与.またはマルファラン＋全身照射である。同種造血幹細胞/前駆細胞移植では腫瘍細胞の混入がなく.移植後にGVM(graft-versus-myeloma)効果がある。移植に関連する罹患率および死亡率は40%に近く.長期に生存する患者はごくわずかである。しかし.この選択肢は.現在.MMの治癒を目指す唯一の方法です。
(vi) 分子レベルの治療
従来の多発性骨髄腫の化学療法.インターフェロン.幹細胞移植のアプローチに続くものです。骨髄腫の予後をさらに改善するために.骨髄腫細胞の新生血管.細胞表面受容体.DNA分子を標的として.骨髄腫細胞のアポトーシスを誘導したり.G1期でブロックしたり.骨髄微小環境を制御したり.骨髄微小環境と骨髄腫細胞間の相互作用を制御したり.破骨細胞前駆細胞から破骨細胞への形質を阻害するなど.分子レベルの新しい戦略が登場した。これらの新しい治療法は.臨床試験や動物実験において有効であることが示されています。現在.この領域で使用できる主な薬剤は.レスポンスアレスト.ビスフォスフォネート.プロテアーゼ阻害剤.ヒ素剤.抗IL-6抗体またはIL-6ブロッカーである。
ケアの要点
多発性骨髄腫でよくある看護問題には.痛み.体動障害.感染症のリスク.怪我のリスク.排尿異常.不安などがある。各看護問題に対するケアプランの詳細は以下の通りである。
(A) 痛み
1. 関連する要因 (1)骨・骨髄への血漿細胞浸潤。(2)病的骨折。
2.主な症状：腰仙骨.胸骨.四肢骨徘徊の断続的な骨痛を感じ.徐々に悪化していく。うめき声やため息.悲しい顔.パニック.無理な体勢をとる。
3.看護目標：痛み緩和の訴え.快適なパフォーマンス。
4.看護の手段 (1)患者への配慮.思いやり.慰め.同情。(2) 痛みの原因を説明し.患者の恐怖心を軽減させる。(3)ベッドレスト.患者が生活の必要を満たすように援助する。(4) 患者に鎮痛剤の使用を指導し.鎮痛剤の鎮痛効果をよく観察する。(5) 痛みを和らげるために非薬物療法を選択する。例えば.患者の注意を痛みからそらすためにリラックス法・気晴らし法を用いたり.筋肉の緊張を緩和し快適さを増すために患者の病巣を適切にマッサージしたりする。(6)患者さんに楽な姿勢をとってもらう。患者さんの安静を妨げないよう.患者さんの十分な休息・睡眠時間を確保し.騒音や活動性を抑えるため.各種治療を集中的に完了させます。
5. 評価に重点を置く：痛みの部位.性質.程度.発作の特徴.持続時間。 痛みの増悪・寛解を引き起こす要因。
(II) 身体運動障害
1.関連する要因 (1)骨粗鬆症。(2)胸椎.腰椎の破壊.圧迫.脊髄の圧迫により麻痺をきたす。(3)化学療法後の虚弱体質。
2. 主な症状：(1)対麻痺。(2)受動的な体位。
3. 看護の目標 (1)活動状態への復帰 (2)皮膚に異常がなく.血栓性静脈炎もなく.排便も正常であることから.活動不能の合併症がないこと。
4.看護の手段 (1) ベッドレスト中は.患者の洗面.食事.排尿・排便.身の回りの衛生を援助する。(ベッドに横になっている間.1～2時間ごとに体位変換を行い.患者の手足を機能的な位置に保ち.エアリングとエアクッションを適切に使用し.毎日温水で全身の皮膚をこすり.皮膚を清潔かつ乾燥させ.床ずれを防止するよう介助する。(下肢の萎縮を防ぎ.四肢への圧迫をよく観察し.四肢のマッサージを行い.受動的または能動的な四肢の運動を行う。(4) 患者に咳を促し.深い呼吸をさせる。禁忌がなければ.2000～3000ml/24hの水を飲み.便秘の予防策をとる（十分な水分摂取.多繊維食品.体幹活動.便軟化剤など）。
5.評価を重視する：(1)活動の程度は大いに影響される。(2）非アクティブの任意の合併症の発生。
(C).感染症のリスク
1. 関連する要因。(1)M-グロブリンが増加したパドル細胞の浸潤。(2)骨髄抑制・弱体化。(3)免疫反応の低下。(4)化学療法による副作用。
2. 主な症状 2.主な症状：感染すると.悪寒.発熱.咽頭痛.咳.頻尿.尿意切迫.口腔内潰瘍.肛門周囲痛などが起こることがある。
3.看護目標：感染症の発生がない/減少しており.発熱.咽頭痛.咳.痰.頻尿.尿意切迫.口腔内潰瘍.肛門周囲痛などの症状がないことが明示される。
4. 看護上の措置 (1)保護隔離を行い.患者との接触の前後には念入りに手洗いをし.職員への面会を控える。特に風邪をひいている患者とは接触しないようにする。(2) 室内の空気を新鮮に保ち.1日2回.1回15～30分間窓を開け.毎日午前と午後に0.5％過酢酸スプレーで消毒し.床とベッドユニットは0.5‰84消毒用モップ液で消毒し.ベッドウェアは定期的に取り替えて清潔に保つ。(食前と便後に丁寧に手を洗い.不潔な生ものを食べない。定期的に爪を切り.全身をぬるま湯でこすり.全身の皮膚を清潔に保つ。(4) 口腔.眼.鼻.肛門周囲.外陰部のケアをしっかり行うよう指導.援助する。例えば.3食後に口をすすぎ.一般に使用されている洗口液（生理食塩水.オーラルタイド.オーラルヘルス.土瓶の液体など）を交互に使用して食べかすを取り除き.口を清潔に保つ。0.02%クロルヘキシジン溶液につけた綿棒で毎日両耳を洗い.0.1%のストレプトマイシン点鼻薬を使用する。クロラムフェニコール点眼薬を使用し.鼻孔を掘らないように教育する。排便習慣を良好に保ち.便のたびに外陰部と肛門周囲を洗い.0.02％過マンガン酸カリウム溶液または座浴で20分間肛門周囲を擦り.0.1％ネオスポリン溶液で洗い流すか擦り洗いをして下さい。(5) 各種挿管のケアを行い.無菌手技操作の原則を厳守する。
5. 5.重要な評価：(1)体温をモニターし.発熱の有無を確認する。(2)感染症の症状がないこと。
(4).傷害の危険性
1.関連する要因 (1) 骨髄抑制または衰弱。(2) 腫瘍形質細胞の浸潤解除と破骨細胞の活性化により骨粗鬆症.あるいは溶骨性破壊が起こる。(3）血小板減少およびM蛋白による血小板機能への影響。(4)M蛋白は凝固機能不全を引き起こす。(5)高グロブリン血症やアミロイドーシスの場合.血管壁の損傷.(6)肝機能の異常。
2. 主な症状：病的骨折を起こしやすい.鼻出血.歯肉の易出血性.皮膚紫斑.貧血。
3. 看護目標 (1)病的圧迫骨折と骨折後の合併症を減少させる。(2)出血予防対策.出血軽減対策ができるようになる。
4. 看護の方法 (1) 肋骨圧迫骨折や椎体圧迫骨折を予防するために.硬いベッドで寝て.腰にベルトを巻く。(2) 骨の脱灰を防ぐため.できるだけベッドから出るように促し.活動時の外傷を防ぐため.必要に応じて松葉杖などの補助具を用意し.不必要な外傷を減らす。(3) 穿刺の精度を高め.穿刺回数を減らすためにできるだけ細い針を使用し.穿刺後5～7分間.出血がなくなるまで局所の皮膚圧迫を行う。(4) 便通を良好に保ち.便秘を防ぐため.医師の指示に従い.十分な量の水分・繊維質の食物を摂取するか.乾燥便を防ぐために便軟化剤を投与し.無理に便を出さないよう指導すること。(5) 歯ブラシは毛先のやわらかいものを使用し.つまようじで歯をほじることは禁止するよう指導する。(6) 飲料水.食事.浴槽の温度は高すぎないようにし.通常40℃前後とする。(7) 失神や外傷の原因となる姿勢低血圧を防ぐため.皮膚を掻かない.急に立ち上がらないように教育する。
5. 5. 評価のポイント：(1) 骨折の有無.骨折部位・範囲。(2) 出血の有無.出血部位.出血量。
(E)排尿異常
1. 関連する要因 (1)免疫グロブリン沈着(遊離軽鎖)。(2)高尿酸血症。(3)半身不随。(4)血中カルシウムの過剰沈着。
2. 主な症状：(1)腎不全.低尿酸血症。(2)尿失禁。(3)（尿閉。
3. 看護の目標 (1)腎機能.水分の出入りのバランスを最適に保つ。(2)排尿異常による合併症を起こさない。
4. 看護の手段 (1)腎臓病の飲水対策を行い.食塩摂取量を1日2～3gに制限する。水分補給は医師の指示に従い.24時間の水分摂取量と排泄量を正確に記録する。(2) 尿閉がある場合は.まず.水の流れる音を聞く.温水で会陰部を洗うなど排尿を促す方法をとる。(3)尿失禁がある場合は.まず.介護.配慮.慰安を行い.患者の不安や恐怖心を取り除き.濡れたシーツやパンツを適時交換し.シーツを清潔に保ち.乾燥させ.必要に応じてカテーテルを挿入し.カテーテルをベッドサイドに置いておくことです。(4)留置カテーテルのケアを行う：厳格な無菌カテーテル.尿袋の尿はいつでも捨てる.尿袋は恥骨結合の高さより高くできない.尿の逆行感染を防ぐ.尿袋は隔日で交換.消毒を厳密に行い.界面の繰り返し開放を防ぐ.毎日会陰部を0.1％のネオスポリン綿球で洗浄.カテーテルは開放状態を保つ.定期的に開放.通常4h毎に開放する。(5) 乏尿を伴う腎不全が発生した場合は.透析の準備をする。
5. 評価のポイント：(1)尿量をモニターし.患者の腎機能を評価する。(2)尿路系合併症の発生状況。
(F).不安
1. 関連する要因 (1) 疾患の物理的脅威。(2)健康状態の変化.役割機能の変化。
2. 主な症状：(1)不眠.乾燥した抑うつ状態.感情のコントロールができない。(2) 不幸の予感.自責の念。(3)簡単に興奮し.他人を非難するのが好きで.自分を批判する。(4)不注意である。
3. 看護の目標 (1) 不安の表出(症状)を認識する。(2)集中.精神的リラックス.不安の解消・軽減。
4. 4.看護の方法 (1) 不安の程度を記録し.患者に根気よく病状を説明し.患者の心理的緊張や不安を取り除き.患者が治療に積極的に協力し.十分な休息を取れるようにする。(2) 患者の不慣れ感を解消し.安心感を高めるために.環境.担当医.看護師を率先して紹介する。(3)病棟を頻繁に見回り.患者のニーズを把握し.患者の問題解決を支援し.患者と良好な看護師・患者関係を構築する。(4) 適応行動を積極的に取り入れるために.適切な対処方法を見出すよう援助する。(5) 看護中は落ち着いて忍耐強く接し.患者とはゆっくり落ち着いて話し.患者からの頭脳的な質問には答えるようにする。(6) 患者にゆっくりとした深呼吸.全身の筋弛緩.気功の実践.音楽鑑賞などのリラックス法を指導する。 (7) 薬剤を適切に使用し.副作用を理解し.薬効を観察する。(8) 患者の感情の変化や行動に異常がないか注意深く観察し.事故を未然に防ぐ。
5. 5. 評価に重点を置く： (1) 不安の度合い。(2) 対処法と不安コントロールの有効性。