子どもの赤い尿で.真性血尿と偽性血尿を見分けるには？ 正常な尿は淡黄色であることは周知の事実ですが.例えば.醤油色や赤い尿を排尿した後に.子どもの尿の色に異常があることに気づいたとき.まず慌てずに.それが本当の血尿なのか偽血尿なのかを見分けること.つまり.子どもに尿色の変化があっても実は血尿ではないいくつかの疾患を除外することが必要です。 アミノピリン.フェニトインナトリウム.リファンピシン.フェノールレッドなどの薬剤が子供の尿を赤くしたり.特定の食物や野菜の色素.人間の代謝で生じる尿酸塩などが尿を赤くすることがありますが.これは血尿ではないので.この時に尿検査をして.潜血検査や顕微鏡検査が陰性であることを示しておけばいいのです。
これは血尿ではないので.尿検査で潜血反応と顕微鏡検査で赤血球が陰性であることを示すので.血尿を除外することができます。 (2)発作性睡眠時ヘモグロビン尿.溶血性貧血などのヘモグロビン尿.ミオグロビン尿による尿色の変化には注意が必要で.この場合.赤血球破壊後の溶血によるヘモグロビン尿で醤油色やコーヒー色の尿になることがありますが.この場合は尿検査で潜血は陽性でも顕微鏡で赤血球を認めないか.時々赤血球を認めることがあります。
ミオグロビン尿は.さまざまな原因で筋肉組織が急性に破壊され.横紋筋融解が起こり.尿中にミオグロビンが排泄され.筋肉痛.筋肉の腫れ.筋力低下などを伴うことがあります。
ミオグロビン尿は.ピンク色や暗褐色を呈することがあります。
尿中のミオグロビンは.80％飽和硫酸アンモニウム溶液に溶けるが.ヘモグロビン尿は不溶性であるため陽性となる。
これによって.ミオグロビン尿とヘモグロビン尿を区別することができます。臨床医が病態を判断し.正しく診断・治療するために利用します。 (3)
膣や下部消化管からの出血が尿に混じる.月経による尿の混入などの非尿路性出血
この場合.尿潜血検査や顕微鏡による赤血球検査は陽性ですが.尿中の血液は尿路性由来の赤血球ではありません。
これを特定するためには.受け持ちの医師による詳細な問診と検査が必要です。
これら3つの疾患がすべて除外されて初めて.そのお子さんは真性血尿.つまり通常私たちが血尿と呼んでいるものだと診断されます。 地域医療センターで利用可能なリソースの中で.過剰な臨床検査を避け.可能な限り早く原因を特定するために.小児血尿の入院に対して最も適切な診断プロセスは何でしょうか？ 小児血尿が発見されたらどうするか？
小児に血尿が発見された場合.通常.保護者は非常に神経質になり.原因を突き止めることに不安を覚えます。
現在の診断プロセスは.（1）血尿の原因を特定することです。現在.血尿は尿中の赤血球の形態変化から.糸球体性血尿と非糸球体性血尿に分類されます。糸球体性血尿とは.血尿が糸球体に由来し.尿中の赤血球はさまざまな大きさと形態変化.すなわち変形した赤血球が現れることを指します。
赤血球が優勢で.微細な赤血球の形態が末梢血と同様に単一であれば.均質性血尿となる。
これは血尿が腎単位以下の尿路系に由来し.尿路の血管が破裂したものであるためで.尿中の赤血球は基本的に正常で均質である。
一般に.小児の血尿の95％以上は尿路そのものの疾患によるものといわれています。
糸球体性血尿の原因としては.急性腎炎.IgA腎症.ネフローゼ症候群.ループス腎炎.紫斑病腎炎.遺伝性腎炎など.原発性および二次性の糸球体疾患が一般的です。
非糸球体性血尿は.尿路感染症.結石.結核.高カルシウム尿症.左腎静脈圧迫やくるみ割り人形現象.先天性尿路奇形.薬剤による腎・膀胱損傷.腫瘍.外傷などでよくみられ.血小板減少性紫斑病.血友病.白血病.悪性組織球症.再生不良貧血など全身性の出血性疾患でもみられます。
地域保健センター病院が尿中赤血球の形態学的検査を実施できない場合は.以下の方法もあります。 (2)
3カップ尿検査で血尿の場所を特定できる：
①一次性血尿：排尿開始時のみに血尿が見られ.病変はほとんど尿道内にある場合です。
通常.尿路感染症や尿道疾患であることが多い。 (2)終末期血尿：排尿の最後に血尿が見られるものをいい.病変は膀胱三角部.膀胱頸部.後尿道が多く.膀胱炎が最も多い。 (3)
完全血尿：排尿の全過程を指し.出血部位は通常.膀胱.尿管.腎臓です。
完全血尿」で.血液の色が濃い赤色であれば.腎臓の病気が原因であることが多いです。
以上の3種類の血尿を鑑別することが.正しい治療の基本です。 (3)
臨床検査：血中白血球の上昇は.感染症：猩紅熱.急性・慢性腎盂腎炎などの尿路感染症.急性膀胱炎.尿道炎.尿路結核.尿路真菌症などの診断に重要な手がかりとなります。
重度の蛋白尿を伴う血尿は.ほとんどの場合.糸球体血尿の症状である。
尿中カルシウムが多いことは.血尿が高カルシウム尿症によるものであることを示す重要な手がかりとなる。
尿沈渣中の管状パターン.特に赤血球は.腎実質からの出血を示し.主に糸球体腎炎で見られる。
尿路の超音波検査は.ナットクラッカー現象（腹部大動脈と上腸間膜動脈の間を走る左腎静脈が圧迫され.ナットクラッカー現象という持続的血尿が生じる疾患）の診断に用いられます。
通常.右腎静脈は直接下大静脈に流れ込みますが.左腎静脈は腹部大動脈と上腸間膜動脈が形成する角度を横切って下大静脈に流れ込む必要があります。
通常.この角度は45°～60°ですが.先天的に小さすぎたり.腸間膜脂肪や腫大したリンパ節.腹膜で満たされていると.ナットクラッカー現象を引き起こします。
診断は主に超音波検査.CT.腎静脈造影）.先天性多発性嚢胞腎などの先天異常があり.血液検査は全身性の出血性疾患を除外するために重要である。 (4)
臨床症状
遺伝性腎炎の診断は.年齢.病歴.随伴する症状や徴候.臨床検査などを総合的に判断して行われます。
腎疝痛を伴う血尿は尿路結石で.膿や膀胱刺激を伴う血尿は尿路感染症で.腎腫瘤を伴う血尿は腫瘍や多嚢胞性腎で.皮膚・粘膜出血を伴う血尿は血液疾患や感染症などの全身性疾患で.セリアック病伴う血尿はフィラリア症で認められます。 (4)
以上の処置で診断がつかない場合.必要に応じて保護者の同意のもとに腎生検を行うことがあります。
結論として.血尿症は複数の原因が複雑に絡み合う問題である。
単純な顕微鏡的血尿など.現時点では診断が困難な症例については.確定診断がつくまで.定期的に病院で診察を受け.ダイナミックに観察しながら.長期に経過観察することが可能です。