現在の維持療法の考え方は.維持療法の継続と薬剤変更を伴う維持療法の2種類に分けられます。維持療法の継続とは.第一選択療法を4～6サイクル行った後.病勢進行がなければ第一選択療法で使用した薬剤を少なくとも1種類使用する治療法を指します。第一選択薬に含まれていない別の薬剤による維持療法は.第一選択薬を4～6サイクル投与した後.病勢進行がなければ開始されます。維持療法の薬剤は.単剤で効果があり.副作用が少なく.使いやすいものが理想的です。 維持療法に用いる化学療法剤 ペメトレキセドの維持療法を評価した無作為化二重盲検多施設共同第III相臨床試験（JMEN）が.Ciuleanuらにより2008年のASCO年次総会で発表された。生存期間（OS）中央値は.pemetrexed維持療法群がプラセボ群より良好で（13.4ヵ月対10.6ヵ月）.死亡リスクは21％減少し.非扁平上皮癌患者においてより顕著な生存率改善効果（15.5ヵ月対10.3ヵ月）と死亡リスク30％の減少がみられたと報告されました。この研究の科学的デザインと達成された生存期間の延長により.維持療法はついに陽の目を見ることとなり.米国とEUでは.白金製剤ベースの治療後に無増悪となった非扁平上皮がん患者の維持療法としてpemetrexedが承認され.NCCNガイドラインで推奨されている。 維持療法における標的治療薬 標的治療薬は.副作用が少なく.投与が簡便であるという利点から.維持療法の研究において注目されている。 2009年.イタリアの学者Cappuzzoら）がASCO年次総会でエルロチニブによる維持療法の多施設共同第III相試験（SATURN）の予備結果を報告し.その後.同年の世界肺癌学会および欧州腫瘍学会（ESMO）総会で試験結果が補足されました。その結果.PFSはプラセボ群に比べエルロチニブ群で12.3週対11.0週と有意に延長し.OSも維持群で12.0カ月対11.0カ月と延長し.特に非扁平上皮癌の患者では維持群（272例）が13.7カ月.プラセボ群（257例）が10.5カ月と.維持群で延長していることが示されました。サブグループ解析の結果.性別.病型.民族.喫煙状況.EGFR野生型または変異の異なる患者さんでも.エルロチニブ維持療法が有効であることが示されました。さらに.維持療法は.患者の痛みの発現と鎮痛剤の使用を遅らせました。エルロチニブ維持療法の安全性プロファイルは良好であり.SATURN試験の良好な結果は.維持療法に関するさらなる知見を提供するものである。SATURN試験を踏まえて.2010年のNCCNガイドラインでは.一次化学療法後に進行しなかった進行性NSCLC患者に対して.エルロチニブに置き換えた維持療法を行うことが推奨されています。 ゲフィチニブ維持療法の第III相臨床試験（INFORM）も.今年のASCO年次総会で.我々の奨学生Tensionによって報告されました。この試験には中国の27の腫瘍センターが参加し.ゲフィチニブ群のPFSは対照群より有意に長く（4.8カ月対2.6カ月）.維持療法群では病勢進行のリスクが58％減少し.OSは未発表であった。患者の忍容性は良好であった。登録患者のうち79名でEGFR検査が実施され.変異率は38％。変異を有する患者において.PFSはゲフィチニブ群で16.6カ月.対照群で2.7カ月であり.リスク比は0.16と.EGFR変異を有する患者の方がより有益だったが.サンプル数が少ないため.さらなる検証を必要とする。 維持療法の臨床的選択肢 現在の進行非小細胞肺がん治療ガイドラインでは.第一選択療法を4～6サイクル行った後.経過観察または維持療法を行うことが推奨されています。第一選択療法が終了し.維持療法を選択する場合は.患者の全身状態.患者の希望.経済状況などの主要因に加え.患者の具体的な状況に応じて.合理的に薬剤を選択し.重み付けを行う必要がある。 化学療法薬の選択 2011年NCCNガイドラインでは.非扁平上皮癌患者に対する維持療法としてペメトレキセド維持療法の継続と薬剤置換による維持療法を推奨（クラス2B）しています。臨床試験では.ペメトレキセド維持療法はプラセボと比較して生存期間を2.8カ月延長し.特に非扁平上皮癌患者では5.2カ月延長することが示されており.維持療法の化学療法剤を選択する場合.非扁平上皮癌患者ではペメトレキセドが優先されるべきです。 標的薬の選択 2011年NCCNガイドラインでは.白金製剤を含む2剤併用療法による初回化学療法を4～6サイクル行った後.エルロチニブを維持療法に切り替えることが推奨されている（クラス2B）。臨床試験では.エルロチニブ維持療法により.プラセボと比較して生存期間が1ヶ月延長することが示されている（12.0ヶ月対11.0ヶ月）。静脈注射の標的薬と比較して.エルロチニブは経口の利便性.低い副作用.入院の必要がないという利点があるため.エルロチニブ維持療法を使用するかどうかは.患者さんの特定の状況によって臨床的に判断されます。エルロチニブの生存期間延長効果はわずかであるため.英国のNICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）は今年6月.「エルロチニブのコストが高いことから.患者さんに十分なベネフィットが得られるかどうかは不明であり.維持療法には推奨しない」というガイドラインを発表しました。エルロチニブ維持療法の有用性を検証する臨床試験の充実を期待します。 ベバシズマブもセツキシマブもNCCNとして維持療法の継続を推奨している。薬物交換による維持療法ではないため.ファーストラインでは化学療法を4～6サイクル併用しなければならず.非常に高価で投与も不便.非血液毒性も無視できないため.クラス1推奨とはいえ.現在の国情では選択できる人はごくわずかかもしれません。患者選択の観点からは.非扁平上皮癌にはbevacizumab.EGFR高発現患者にはcetuximabが適応とされている。 3つの臨床試験で.ゲフィチニブ維持療法は観察群またはプラセボ群に比べ無病生存期間を1.2〜2.2カ月延長し.1つの試験では腺癌患者の生存期間が延長し.我々のテンションで報告した別の試験解析ではEGFR変異患者の無病生存期間が非常に延長した（16.6カ月対2.7カ月）ことが明らかにされています。この試験による生存期間の延長は認められなかったが.ゲフィチニブ維持療法はエルロチニブと同様の効果を持ち.比較的安価であるため.腺癌などのEGFR変異の多い患者.女性.非喫煙者などの特殊な集団の選択肢となり得る。