疾病の説明
腸結核は.結核菌による腸管の慢性・特異的な感染症で.肺外結核の代表的なものの一つです。 主にヒト型の結核菌によって引き起こされます。 少数の地域では.未殺菌の牛乳や乳製品を飲んだ結果.牛結核菌による腸結核が発生しています。 この病気は通常.若い人や中年の人に見られ.男性よりも女性の方がやや多く見られます。
病因・病態
腸結核は通常.ヒト型結核菌によって引き起こされるが.汚染された牛乳や乳製品の摂取によってウシ型結核菌が発症することもある。
I. 消化器感染症
主な感染経路は消化管で.開放性結核の既往のある患者は.結核菌を含む自分の痰を飲み込んだり.結核患者との密接な接触で感染することが多い。 そのため.消毒や隔離対策を怠ると.一次性腸結核になる可能性がある。 摂取後.菌は脂質を含んだ外膜を持つため.ほとんどが胃酸で死滅することはない。 結核菌が腸（特に回盲部）に到達したとき.結核菌を含む食物はチャイムとなり.腸粘膜と直接接触する可能性が高く.また回盲部には生理的滞留と逆行性蠕動があるため.感染の可能性は高くなります。 また.回盲部はリンパ組織が豊富で結核の感受性が高く.腸管結核の好発部位となっています。
血液を介した感染
また.血液を介した感染も腸管結核の感染経路の一つです。 腸に侵入した結核菌の痕跡が血流拡散することで見られる。
隣接する結核病巣からの播種
腸結核は.卵管結核.結核性腹膜炎.腸間膜リンパ管結核など.腹腔内の結核性病変が直接広がることによっても引き起こされることがあります。 この感染症は.リンパ管を通じて広がります。
結核は.他の多くの病気と同様に.身体と細菌（または他の病原因子）の相互作用の結果です。 侵入した桿菌が大型で毒性が強く.免疫機能に異常（腸管機能障害による局所抵抗力の低下を含む）がある場合にのみ発生する。
病理学的変化
腸の結核は回盲部から始まり.上行結腸.空腸.横行結腸.下行結腸.虫垂.十二指腸.S状結腸と続き.時に直腸にも発生します。 胃の結核も報告されていますが.まれです。
結核菌が腸に侵入した後の病態変化は.結核菌に対する体の免疫やアレルギー反応に依存する。 感染菌の量が多く.病原性が高く.体のアレルギー反応が強いと.病変は滲出性優位になりがちです。 感染が軽く.体の免疫力（主に細胞性免疫）が強い場合は.肉芽組織が増殖して結節を形成し.さらに線維化が進む過形成性腸結核と呼ばれる病変が多くみられます。 実際.潰瘍性病変と過形成性病変の両方が見られることも珍しくなく.これを混合型あるいは潰瘍性-増殖性腸結核と呼びます。
I. 潰瘍性腸結核
結核菌が腸管壁に侵入すると.まず腸管壁のリンパ組織が鬱血.浮腫.滲出し.カゼ状の壊死が起こり.その後潰瘍を形成し.周囲に拡大する。 潰瘍化した腸結核は腸管外組織に付着することが多いので.腸管穿孔の発生率は低いです。 腸結核の潰瘍は.腸壁のリンパ管とともに拡大することがあり.そのほとんどが円形である。 修復の過程で.大量の線維組織の増殖と瘢痕形成が起こり.腸管内腔の円形狭窄を引き起こしやすくなります。 また.潰瘍部の血管は閉塞性心内膜炎を起こしているので.潰瘍性腸結核で出血することはほとんどありません。
過形成腸管結核症
盲腸や上行結腸に多く見られます。 初期には.局所の水腫とリンパ管の拡張が見られます。 慢性期には.主に粘膜下層に結核性の肉芽組織や線維組織が多量に増殖し.大小の結節を形成したり.重症の場合は腫瘍様の塊が腸管内腔に突出して腸管狭窄を形成したり.腸閉塞に至ることもあります。 腸の病変部が狭くなって厚くなったり.周囲の組織と癒着して腫瘤を形成したりします。 回腸は.盲腸の慢性閉塞により肥大することが多い。
クリニカルプレゼンテーション
腸結核の患者さんの多くは.ゆっくりとした発症と長い経過をたどります。 主な臨床症状を以下にまとめます。
I. 腹痛
病変が回盲部に及ぶことが多いため.痛みは右下腹部に多く.触診での圧痛点は限られています。 また.臍の周囲に位置することもあり.回盲部での病変の牽引によって痛みが生じる。 通常.痛みは軽度で.ぼんやりとした鈍痛.あるいは断続的で.食事による胃・回腸反射や胃瘻反射によって食中や食後に引き起こされることが多い。食後痛は病変部の腸弯部の痙攣や蠕動運動亢進によるため.痛みとともにしばしば排便衝動が起こり.排便後は軽減することができる。 増殖性腸結核に腸閉塞を合併した場合.腹痛は主に疝痛で.それに伴い腸閉塞の症状も現れます。
下痢・便秘
下痢は潰瘍性腸結核の主症状の一つで.腸管弯曲部の炎症と潰瘍刺激により.腸の動きが加速され.急速に空っぽになり.二次的に吸収不良を起こします。 排便は通常1日2〜4回.ほとんどがペースト状で.軽症の場合は少量の粘液を含むだけですが.重症の場合は1日に10回程度.粘液や膿を含んだ下痢をし.血便が出ることも稀にあります。 さらに.便秘で羊の糞のような便が出たり.下痢と便秘が交互に起こることもあります。
腹部腫瘤
これは主に腸結核の過形成型で.腸の壁が局所的に厚くなり.腫瘤を形成することで見られる。 潰瘍化した腸結核が周囲の組織に付着したり.腸間膜リンパ管結核があると.腫瘤を形成して感じられることがあります。 腫瘤は通常右下腹部にあり.中程度の硬さで.軽い圧迫痛を伴うこともあり.表面に凹凸があることもあり.動きはほとんどありません。
全身症状
潰瘍性腸結核は.午後の低体温.不規則な発熱.弛緩熱.保温熱などの結核性中毒症が多く.寝汗を伴い.衰弱.痩せ.貧血性ジストロフィー水腫などの兆候・症状があり.腸管外結核.特に結核性腹膜炎.肺結核などの関連症状が見られるが.増殖性腸結核では結核性中毒症はなく.期間が長く全身状態も良いものがほとんどである。
臨床診断
典型的な症例では.通常.診断は問題なく行われます。 しかし.病気の初期には.症状がない.あるいは特徴的な症状がないため.診断がつかないことが多いのです。 診断の基準としては.次のような点があげられる。
I. 長引く発熱.寝汗.腹痛.下痢（または便秘）を臨床症状とする若年成人。
肺結核又はその他の腸管外結核で.当初の病変は改善したが.消化器症状及び結核中毒が悪化した患者。
圧迫痛を伴う右下腹部の腫瘤.または原因不明の不完全な腸閉塞。
IV.消化管X線検査で回盲部位の炎症.バリウム充填欠損.狭窄を指摘される。
臨床検査及びその他の検査
I. 血液像と血沈
総白血球数は通常正常.リンパ球はしばしば高値.赤血球とヘモグロビンはしばしば低値で.潰瘍患者に多く.軽度から中等度の貧血を認める。 活動性病変のある患者では.しばしば血沈が上昇する。
検便
過形成性腸結核の糞便検査は.通常.異常がない。 潰瘍型腸結核の便には.顕微鏡検査で少数の膿細胞や赤血球が見られることがあります。 糞便濃度は.喀痰が陰性の場合にのみ意味を持つ。
レントゲン検査
腸結核の診断には.バリウムX線撮影やバリウム注腸が重要である。 腸閉塞の患者はバリウム食検査で閉塞を悪化させないようにバリウム注腸のみを行う。 潰瘍型腸結核は腸管の分節に炎症が多く.バリウムはすぐに空になり充填が悪く.病変部の上下の腸管はバリウムがよく入り.これをジャンピングサインと呼ぶ。 過形成腸結核などの徴候がある。 腸閉塞がある場合.近位腸管湾曲部は著しく拡張していることが多い。
光ファイバー式大腸内視鏡検査
大腸全体.盲腸.回盲部病変を直接観察し.生検やサンプル採取による細菌培養が可能です。