小児の視神経炎（ON）は.成人のONに比べ発症頻度は低いものの.感染性症状が比較的多い.両側視神経乳頭炎が亜急性に経過するなど.成人とは異なる臨床的特徴を有する特殊なONである。
一方.小児期のONの治療では.典型的な成人のONの治療に対する基準がまだありません。/> また.全身性グルココルチコイド療法の必要性.その投与量.小児の心身の健康状態や予後に与える影響などは.まだ証明されていない問題である。
本稿では.小児ONの疫学と病因.臨床症状.診断と鑑別診断.退行.近年の関連治療研究の現状と進展について概説する。/> 1.疫学と病因/> Optic
Neuritis
Treatment
Trial（ONTT）試験では.成人のONの平均発症率は5.1/10万.有病率は115/10万で.そのうち69%が女性の患者さんでした。
平均発症年齢は9〜10歳で.思春期前の子どもの発症に大きな男女差はありません。
また.子どものONの発症には季節性があり.春に比較的多く発症するという研究結果もあり.この季節にウイルスが流行することや子どもの感染力の弱さが関係していると考えられています。/> ONの病因は複雑かつ多様で.成人では特発性脱髄性視神経炎（IDON）.すなわち古典的ONが最も多く.その他に感染症や自己免疫関連の炎症性視神経症が比較的まれである。/> 小児のONの病因については文献的な報告が少ないが.特発性脱髄性神経炎.感染症（麻疹.おたふくかぜ.水痘.ブルセラ病.風疹など）などの全身性疾患.自己免疫疾患（結節性多発動脈炎.全身性エリテマトーデス.シェーグレン症候群など）.その他の原因（ワクチン後.外傷.代謝異常や中毒.原因不明）に分類されると考えられている。
と中毒.原因不明）。/> その中でもONは.多発性硬化症（MS）.急性散在性脳脊髄炎（ADEM）.視神経脊髄炎（NMO）などの中枢神経系の脱髄疾患と特に関連性が高いです。
後者は.前者の発症に関与している場合もあれば.後者の原因や結果である場合もあります。/> 2.クリニカル・プレゼンテーション/> 典型的な成人のONは.頭痛.眼痛.眼球回転痛を伴う片眼の視力低下の急性または亜急性の発症を特徴とする。
小児では.ONは両眼に発症し（60％〜70％）.ウイルス感染.発熱などの前駆症状や最近のワクチン接種歴が先行することが多いようです。/> 単眼発症や両眼の視力障害がある患者の大部分では.陽性相対透過瞳孔障害が検出されます。コントラスト感度の低下も見られ.約50％の小児が色覚異常を呈し.そのほとんどが後天性の赤緑色視力障害となります。/> 視野検査が可能な小児では.中心暗点が最も多く（約40％）.周辺視野の減少（15％）や傍中心暗点（10％）など.さまざまなタイプの視野欠損を示すことが多い。
眼底検査では.成人のONの初期には視神経乳頭浮腫は1/3程度にしかみられず.小児の64-69%は視神経乳頭炎または視神経乳頭浮腫と傍乳頭の滲出を認め.1年後には約85%に視神経乳頭蒼白が出現します。/> ONTの小児における視覚異常の正確な時期は.小児の訴えのために臨床的に把握することが困難な場合が多いが.いくつかの研究によると.一般に発症時の視覚障害は重篤である。60％以上の小児の視力は0.1以下（20/200）で.これは成人の典型的なON視覚障害（ONTの患者の約64.1％が視力0.1以上）よりも重篤だが.ほとんどの子供の視力が短期間のうちに著しく回復している。
Wilejto
et
al./> Wilejtoらは.治療を受けた子どもの83％が平均2.4年の追跡調査後に0.5以上の視力を得たと報告している。また.若年（6歳未満）または脳MRIが正常な子どもは.比較的良好な視力回復を示すとする研究もある。/> 3.診断と鑑別診断/> 典型的な臨床症状.眼底変化.視野障害などから.本疾患の診断は難しくはありません。
視覚誘発電位（VEP）は.感度.信頼性.客観性に優れた定量的検査であり.ONの子供.特に滑舌の悪い子供の診断に大きな価値があります。
急性ONの初期には.83%の症例でVEP信号の欠如または振幅の減少が見られ.視覚喪失が起こると45-65%の小児でVEP潜時が異常となり.VEP異常は6-12ヶ月間持続します。/> 光干渉断層計（OCT）を用いて網膜神経線維層（RNFL）の変化を定量的に解析したところ.ONの小児では正常な小児に比べてRNFLが有意に薄いことが明らかになりました。
眼窩の脂肪抑制シーケンスMRIを用いた神経画像では.患部視神経の肥厚と信号増強が認められ.一部の特発性脱髄性視神経炎の診断の一助となる。/> 臨床診断では.視覚機能障害の評価に加え.小児の
ON
が臨床的に孤立した症候群（CIS）であるのか.つまり
ON
を
1
回発症した後は
CNS
疾患を発症しないのか.CNS
脱髄病変の前兆として発症するのかを判断する必要があり.そのため関連性が高い。
神経学的検査は非常に重要である。/> 特に頭部のMRIは.脳の白質における脱髄斑の有無を通じて.多発性硬化症の早期診断.治療法の選択.患者の予後に有用である。脳脊髄液も脱髄病変の根拠となる。蛋白細胞分離.IgG合成の増加.オリゴクローナルバンド陽性.ミエリン基礎蛋白増加により.視神経系.中枢神経系.神経根に脱髄があることが示される。/> しかし.脳脊髄液検査は侵襲的であるため.選択的に適用するよう臨床的配慮が必要である。
非典型的な病歴と急性視神経炎の他の臨床症状を持つ小児では.ルーチンの臨床血液検査と画像検査.さらに感染の病因に特異的な血液と脳脊髄液の細菌学的.免疫学的.さらには遺伝子学的検査も行う必要があります。/> 小児期のONと鑑別すべき疾患としては.Leber’s
hereclitory
optic
neuropathy（LHON）.視神経網膜炎.圧迫性視神経症などがあります。/> LHONは.若い男性に発症するミトコンドリア遺伝性の疾患で.不可逆的で痛みのない両眼同時または連続した視力低下を特徴とし.視力は0.1以下.完全失明はまれとされています。
の変異（11778,
3460,
14484）は
LHON
患者の
90％近くの原因であるため.両目に
ON
がある小児で原因が不明な場合は遺伝子検査を行い.LHON
を除外する必要があります。/> 視神経網膜炎は.視神経乳頭状網膜炎とも呼ばれ.原因不明の感染症に先行または随伴して.片眼の視力低下を呈することが多い。原因と考えられるものの中で最も多いのはバルトン病による猫ひろしで.これに梅毒.ライム病.トキソプラズマ症が続く。視神経乳頭炎の症状に加え.隣接網膜組織まで広がった視神経乳頭水腫や滲出物が眼底で見られ.特に黄斑水腫が起こりうる
診断は.血液検査.血液の炎症パラメータ.関連する病原体に対する抗体などのFFAおよび血清学的検査によって行われる。/> 圧縮性視神経症は.眼窩内または頭蓋内の腫瘍や転移性癌による圧迫や浸潤が原因です。
臨床的には.原因不明の片側または両側の進行性視力低下または視野欠損のある患者.または臨床的に診断された視神経炎で治療により改善しない.または一時的に改善しても再び視力が低下する患者では.圧縮性視神経症を検討する必要があります。
眼窩および頭蓋内空間占拠性病変の診断が可能である。/> 4.疾患退行/> ONの小児の中には.最終的に以下のような関連するCNS脱髄疾患を発症する者もいる。/> (1)
MS：ONT研究により.古典的なONの成人の約50％が.発症から15年後に臨床的に確定した多発性硬化症（CDMS）を発症することが示されました。
CDMSの発症リスクは.ベースラインの脳MRIにおける関連病変の有無によって層別化されます。MRIが正常な患者さんはCDMSを発症する確率が25％.無症状の脳病変が1つ以上ある患者さんはCDMSを発症するリスクが72％とされています。/> 小児期のONとMSの相関は.まだ少ないサンプルでのレトロスペクティブな研究に基づいており.全体として.小児期のONにおけるCDMSの転換率は成人患者よりも低く.0％～33％の分布となっています。
それぞれ.13％.19％.22％.26％でした。/> MSへの転換の危険因子に関する研究では.ほとんどの文献が.単眼病変を持つ小児はMSへの転換率が高いことを示唆しており.現在までのところ.反対のことを主張する研究は2件のみで.両目に連続したONまたは再発したONがある場合はCDMSへの転換リスクが高いことが示唆されている。
また.女性患者や脳脊髄液にオリゴクローナルバンドが存在する場合.CDMSに移行しやすいことが示唆されています。/> 最近行われた14件の研究結果のメタ分析では.発症年齢が最も直接的な相関があり.年長の子どもは年少の子どもよりもONからCDMSに移行するリスクが高いことが報告されています。/> Mikaeloffらは.MRIで脳室周囲および/または皮質下脱髄病変と視神経脱髄病変を示す.ON初発時に10歳以上の患者がCDMS転換のリスクが最も高いことを示唆した。/> Wilejtoらは.36人のONの子どもを対象とした研究で.脳MRIにより.白質病変が1-2個あることがMSの発症と有意に関連することが確認されたと結論付けている（p<0.0001）。
また.他の研究でも.MRIで白質病変を有するON患者におけるMSのリスク増加が示唆されています。/> (2）ADEM：ADEMは.中枢神経系のまれな白色限局性.広範な侵襲性炎症性脱髄疾患であり.一部の研究者は.小児期のONがMSよりもADEMと密接に関連していると指摘しています。
本疾患は.6〜10歳の小児羊歯に多く.成人では稀であり.単発性経過.再発性経過.多発性経過の3つの臨床形態がある。
病因は不明であるが.患者は発症前の数日から数週間にウイルス感染やワクチン接種の既往があることが多い。/> 最近.ADEM患者においてミエリンやオリゴデンドロサイト糖タンパク質に対する抗体が同定され.中枢神経系に対する自己免疫反応がADEMの病因の一部である可能性が示唆されている。/> 急性視神経炎はその臨床症状のひとつで.行動変化（イライラ.錯乱など）や意識変化（嗜眠.昏睡）を伴うほか.髄膜炎.昏睡.片麻痺.対麻痺なども疑われます。典型的な臨床症状.関連検査.画像所見を組み合わせれば.ADEMの診断は難しくありませんが.MSとの区別に注意が必要です。
両側視神経病変があり.より重度の意識障害と認知障害を伴う。/> 脳脊髄液中のオリゴクローナルバンドは初期に鋭く出現するが.進行とともに消失する。脳MRIでは.脳.小脳.大脳脱髄.脊髄白質に複数の脱髄病変を認め.その多くは同時期に出現し軸索損傷も少ない。/> 予後は.ADEMの方が重度の神経障害があるものの.効果的な対症療法的支持療法により一般的に良好な結果が得られるとされています。/> (3）NMO：NMOは.DPvie病とも呼ばれ.5歳から60歳代に発症する中枢神経系の重症炎症性脱髄性自己免疫疾患で.若年層に多く.女性に発症する傾向が顕著です。この病気は主に視神経と脊髄を侵し.両側の視神経炎.重度の視力低下.あるいは失明.そしてびまん性の視力低下やスカーフ内の暗点などの視野の変化を特徴とします。/> 臨床では.NMOとMSの鑑別に注意が必要です。NMOの患者さんのMRIでは.対応する視神経.視交叉.頚胸部脊髄に障害が見られ.初期には脳実質に異常所見はなく.再発・寛解を繰り返して初めて内部組織に変化が見られます。
髄液にはlgGオリゴクローナルバンドがほとんど見られないが.MSでは病変の90%にIgGオリゴクローナルバンドが見られる。/> 近年.Lennnらは.成人NMO患者の血清中にNMO-IgGと呼ばれる自己抗体を同定し.その標的抗原は.成人NMO患者では著しく減少し.あるいは消失するアクアポリン4（AQP4）で.血液およびCSFに存在することを明らかにしました。/> 2008年.BailwPllらは中枢神経系の炎症性脱髄疾患の小児におけるNMO-IgGの血清陽性を早期に示し（再発性NMOの小児の78％がNMO-IgGの血清陽性）.小児NMOの診断過程におけるNMO-IgGの重要性が強調されるべきと示唆した。/> 現在の臨床では.NMOの急性期には高用量のメチルプレドニゾロンショックに続いてプレドニゾン1mg.kg-1.d-1を経口投与し.失敗した場合には血漿交換療法を行う。
予後については.NMOはMSよりも著しく悪く.NMO患者の約30％が脊髄高位頚髄炎による呼吸不全で死亡しています。/> 5.治療/> 成人の古典的なONに対する最も権威ある治療法は.やはりONTT研究によって提案された基準であり.次のように要約される：(1)
高用量のグルココルチコステロイドの静脈内投与に続く内服は視力の回復を早めるが.視力改善に対する長期的な効果はない。
(2)
経口グルココルチコステロイド薬だけでは視力は改善されず.再発率を高める可能性がある。
(3)
グルココルチコイド注射と内服により.最初の2年間はCDMSの発生率が低下したが.3年後には治療効果が減弱した。/> 小児のONの治療では.エビデンスに基づく医学的根拠が乏しいため.第一選択薬として注射用メチルプレドニゾロンコハク酸ナトリウムが現在でも主に使用されています。/> 注射用メチルプレドニゾロンコハク酸ナトリウムの臨床使用は.ほとんどが静脈内投与に続いて経口投与であり.ONの再発率低減に有効な経口ホルモンの長期投与が推奨され.具体的にはメチルプレドニゾロンコハク酸ナトリウム4～30mg.kg-1.d-1を静脈内投与し.3～5d後に4～6週間グルココルチコイドを経口投与します。初期投与は1mg/kgですが慎重にテーパー化し.また.次のことに注意して下さい。
子供の成長障害を防ぐため.長期間の使用は避けること。/> 全身性または真菌感染症の既往歴のある小児では.グルココルチコステロイドを禁忌とし.投与中は生ワクチンと弱毒ワクチンを避けるべきである。メチルプレドニゾロンナトリウム氷河の高用量を静脈内投与する場合は.不眠.食欲増進（しばしば肥満につながる）.全身性高血圧.血糖上昇.消化性潰瘍形成.無菌大腿骨頭壊死およびステロイドミオパシーの副作用を観察する必要があります。/> これらの副作用は小児ではまれですが.それでも胃の保護やカルシウムの補給とともにホルモン剤で治療し.小児の状態の変化を注意深く観察する必要があります。/> 第一選択薬としてのステロイドに加え.再発時やステロイドが無効な場合に免疫グロブリンや免疫抑制剤を使用することがありますが.現在までに関連する大規模な前向き試験データがないため.臨床医は特に慎重に使用する必要があります。
免疫グロブリン静注用（0.4-2g.kg-1.d-1）は.通常2-5日間かけて投与します。毎月.隔月または3ヶ月ごとに1年間投与し.アレルギー.IgA欠損症または抗IgA抗体のある子供には禁忌です。/> 免疫抑制が必要な場合.臨床医はアザチオプリン（2.5-3mg.kg-1.d-1）とメトトレキサート（7.5mg/週）を使う傾向があり.血球減少.肝障害.胃腸障害.出血.貧血.発熱.感染.悪性腫瘍発症率の上昇といった毒性反応について子供の状態を厳密に監視しなければなりません。
白血球減少症.肝疾患.免疫不全症候群のある患者には禁忌とする。/> その他.副腎皮質刺激ホルモン.インターフェロン.抗原特異的免疫療法.血漿交換.高気圧酸素.体外循環.漢方薬など.治療に用いられる薬剤や治療法が試みられたが.信頼できる結論は出ておらず.いずれもさらなる実践と探求が必要である。/> El-Dairi
らは.臨床医が従うべき.より包括的な治療プロトコルを提案した。それは.ON
が疑われる小児に.視野.OCT.血清検査（猫ひっかき病.ライム病.NMO
を除く）.強化
MRI（通常.脳.頸髄.眼窩を含む）.脳脊髄液検査（蛋白.グルコース.細胞数を含む）など.関連する神経眼科的検査を定期的に実施することである。
(タンパク質.グルコース.細胞数.オリゴクローナルバンド.IgG
検査を含む）。/> 治療は禁忌がなく.両親の同意があればメチルプレドニゾロン静注（30mg.kg-1.d-1.1g/d以下）.3日後にプレドニゾン静注（1mg.kg-1.d-1.その後4日間で徐々に減らし.11日間）に変更されます。
初回の脳MRI検査で異常が見られたお子様は.3ヶ月目に再検査を行い.脱髄疾患の臨床症状を注意深く観察してください。/> 臨床現場では.患者さんの状況に応じて個別に治療計画を立て.患者さんの状態の変化やグルココルチコイドの副作用の可能性をよく観察し.患者さんの治療への反応に応じて他の種類の薬剤を適宜使用することが必要です。
小児ONの原因が多様であることを考慮し.眼科医は診察の過程で専門的な診察や原因別の標的治療も実施する必要があります。/> 6.まとめ/> 小児期のONの臨床診断.治療.予後は.通常両側性で.しばしば前駆症状となる感染があり.視神経乳頭炎や視神経乳頭腫として現れる典型的な成人のONと同じようには扱えません。/> 予後については.小児期のONはCISとして発症し.ADEMを伴うこともあり.一部の患者はMSやNMOを発症することもある。/> 小児におけるONの病因.診断.治療法はまだ模索中であり.利用可能なデータの多くは回顧的.観察的試験であるが.臨床の指針となる大規模多施設共同臨床試験.系統的評価.分析など.よりエビデンスに基づいた研究が必要である。/> 2011年にカナダのバンクーバーで開催された北米神経眼科学会年次総会で.ペンシルバニア大学のGrant
Liuらが小児の視神経炎治療に関する前向き研究を提案し.現在この小児ONTTが順調に進んでおり.視神経炎の臨床管理にとって重要な情報が豊富に得られることは間違いなく.関連のパイロットスタディにも大きな意味を持つと思われます。/>