I. 精索静脈瘤と不妊症の関係
触知可能な精索静脈瘤が生殖機能に影響を与えることは現在ではよく知られており.男性不妊症の主要な原因の一つとなっています。 成人男性の原発性不妊症の約40％.二次性不妊症の約80％が精索静脈瘤であることが報告されています。 精索静脈瘤の生殖能力に影響を与える要因は.病理学的変化と免疫学的要因である。
1.内精索静脈.精巣および精巣上体の病理組織学的変化
内精索静脈の病変では.血管の内皮細胞の変性.内皮の過形成.弁の中皮と平滑筋の肥大.弁の重度の機械化などが見られ.血液の停滞を引き起こしていることがわかります。 精巣損傷の病変は.精子形成細胞の消失.間質性水腫.小さな間質性血管病変を呈する。 精巣上体病変の発現.間質性水腫.上皮細胞の変性.尿細管上皮表面の刷子縁の乱れ。
2.精索静脈.精巣.精巣上体における免疫因子
近年.精索静脈瘤による不妊症が免疫因子と関係していることが研究で確認されています。 不妊症の精索静脈瘤患者の末梢血や精液中に抗精子抗体が存在すると.精子形成や精子の成熟過程が阻害され.精子数の減少や精子膜への付着が起こり.精子の形態・機能異常が生じることが分かっています。
精索静脈瘤による不妊症の原因
精索静脈瘤による不妊の原因はまだ十分に解明されておらず.以下のような要因が関係していると考えられています。
1.精索静脈に血液が停滞し.精巣の局所温度が上昇し.精細管が変性し.精子の発生に影響を与える。
2.精巣の血液循環に影響を与える血液の滞留と精子形成に影響を与える精巣組織内の蓄積
3.腎静脈血に精索静脈還流を残し.ステロイドなどの代謝産物の副腎と腎臓分泌.カテコールアミン.5-ヒドロキシトリプタミンは.早期の精子の脱落を引き起こし.血管収縮を引き起こす可能性があります。
4. 左側の精索静脈瘤は.両側の睾丸の間の静脈に豊富な交通枝があり.左精索静脈の血液中の毒素が右睾丸の精子形成に影響を与えるため.右睾丸の機能に影響を与える可能性があります。
臨床症状
意識的な違和感を伴わない健康診断や.不妊症で受診した際に発見される方がほとんどです。 痛みは鼠径部や下腹部にまで広がり.立ったり歩いたりすると悪化し.安静にしていると緩和される。
IV.外科的治療
原発性静脈瘤の治療は.臨床症状の有無.静脈瘤の程度.合併症の有無によって区別する必要があります。 症状が軽く.不妊症の合併がない方は.陰嚢支持.局所冷湿布.性的刺激の低減などの非外科的な方法で治療することができます。 症状が顕著な方や.精巣の萎縮.精液の質の低下.不妊症に悩む方には.積極的な外科的治療が適応となります。 手術方法には.従来の開腹手術.腹腔鏡手術などの治療方法があります。
1.手術の適応と禁忌。
手術の適応
精索静脈瘤が不妊症である場合.精液検査に異常がある場合.病歴や身体検査で生殖機能に影響を及ぼす他の疾患が認められない場合.内分泌検査が正常である場合.女性不妊検査に異常所見がない場合は.精索静脈瘤の診断がついた時点で重症度にかかわらず適時に手術を行う必要があります。
重度の精索静脈瘤で.立ち上がる回数が増えると陰嚢が腫れて痛むなどの症状が明らかで.身体検査で睾丸の著しい縮小が認められる場合は.すでに妊娠可能で治療希望があっても手術が検討されることがあります。
精索静脈瘤のある患者さんでは.前立腺炎や小水疱炎の発生率が著しく上昇し.通常の2倍になることがわかっていますので.この2つの症状があり.前立腺炎が治らない場合は.精索静脈瘤手術も選択肢のひとつになるでしょう。
思春期精索静脈瘤については.精巣の病的・進行性変化をもたらすことが多いため.成人後の不妊予防のためにも.精巣容積が減少した思春期精索静脈瘤に対しては.早期の手術が推奨されるようになっています。
軽度の精索静脈瘤の患者さんは.精液検査が正常であれば定期的（1～2年毎）に経過観察を行い.精液検査の異常.精巣の縮小.睾丸の軟化が起こればすぐに手術を行う必要があります。
非閉塞性乏精子症の精索静脈瘤患者には.生殖補助医療を促進するために精巣生検と精索静脈瘤手術を同時に行うことが推奨される。
手術の禁忌
腹部感染症や骨盤開放手術の既往があり.癒着が広範囲に及ぶ場合は.内精索静脈の高位結紮術の禁忌となる。
2.開腹手術による治療
従来の手術ルートは.以下の2つです。
内精神静脈の経鼠径管高位結紮術.後腹膜高位結紮術
3.腹腔鏡手術：腹腔鏡下精索静脈高位結紮術は.従来の開腹手術に比べ.結果が確実.損傷が少ない.傷跡が目立たない.合併症が少ない.両側同時手術.回復が早い.入院期間が短いなどの利点があります。 腹腔鏡下精索静脈瘤高位結紮術の開腹手術に対する様々な利点。
4.その他の治療法：その他.精索静脈の顕微鏡的高位結紮術.精索静脈のインターベンション塞栓術などがあり.臨床的に行われている。