肺浸潤性陰影の診断と鑑別診断
華中科技大学同済医科学院連合病院呼吸器科 鑫建宝
肺浸潤は.非感染性疾患だけでなく.感染性疾患でも見られることがあります。 発熱と肺浸潤のある患者について.臨床的な情報がなく.また詳細な病歴や身体検査もなしに結論を出してはならない。 例えば.発熱を伴う右下肺の炎症性浸潤影では.臨床診断は右下肺炎であることが多く.多くは細菌感染と考えられる。 集積例の兆候を示す呼吸器感染症患者との接触歴を無視すると.適切な対応ができず流行・拡大する危険性がある。 武漢連合医科大学病院呼吸器科 鑫建堡
I. 肺浸潤性陰影の一般的な原因
肺組織の中に異常な細胞が存在すること.あるいは正常な状態では存在しないはずの組織.細胞.その他の物質が存在すること.あるいは何らかの既成の物質が過剰に蓄積していることを.肺浸潤と呼ぶことができる。 画像上では.肺の中に影として現れることが多い。 一般に.肺浸潤は病的なものが多く.肺組織の異常を示唆する。 肺浸潤影の原因は多岐にわたり.感染性と非感染性の2つに大別されます（表1）。
表1 浸潤性肺陰影の一般的な原因
感染症要因
細菌類（緑膿菌.黄色ブドウ球菌）
真菌（アスペルギルス.ムコルミセス.カンジダ）
ウイルス（CMV, VZV, HSV, RSV, パラインフルエンザ, インフルエンザ）
ビフィズス菌（結核菌.非結核性抗酸菌）
その他（PCPなど）
非感染性要因
肺の既往症の進行
じん肺
結合組織病における肺の変化
肺血管炎
好酸球性肺炎
脂質性肺炎
びまん性肺障害
放射線肺障害
薬物性肺疾患
肺胞微小石灰化症
びまん性肺胞出血(DAH)
化膿性機械化肺炎(COP)
新生物（気管支肺胞癌.癌性リンパ管炎.リンパ腫.多発性骨髄腫.血行性転移性癌）。
肺胞蛋白質沈着症
輸血関連肺障害
その他（例：肺水腫…）。
II.肺浸潤性陰影の診断で注意すべきいくつかの問題点
(i) 病歴聴取と身体診察は.正確な診断を得るための重要な手がかりである。
肺の浸潤影は基本的に炎症.腫瘍.免疫など肺疾患全般を対象としており.特に同一画像で異質な疾患の画像的特徴が顕著である。 綿密で確実な臨床データを残しておくと.単に画像から画像解析で肺の浸潤影を正確に判断することは困難であると考えられる。
1.病歴
(1)疫学的経緯
注意深く疫学的な病歴を調べることは.ある種の病気の診断に重要な手がかりを与えることが多いのです。 例えば.高病原性鳥インフルエンザA（H5N1）感染病死鳥との接触や肺感染発生後のA（H5N1）汚染環境への暴露は.ヒト鳥インフルエンザを考慮するための重要な根拠である。インフルエンザA（H1N1）流行時の肺浸潤は.インフルエンザA（H1N1）に関連して.生蟹やカゲロウ履歴.特に肺片麻痺が流行している地域で.肺片麻痺の存在を検討することであるかに注意すべきであろう。 重要な手がかりになります。
(2) 職務経歴書
短期間に多数の化学物質に曝露された職業歴.急性呼吸器障害の臨床症状.血液ガス分析などの検査所見を組み合わせ.現場の労働衛生調査データを参考に.他の疾患を除外した上で総合的に分析し.職業性急性化学毒性呼吸器疾患の診断を検討することができる。 群発性であること.職業歴が明確であることから.一般に診断は難しくない。 特に.水溶性の高い刺激性ガス（アンモニア.塩素.塩化水素.二酸化硫黄.三酸化硫黄など）の暴露は潜伏期間がなく.このようなガスの暴露により.涙.羞明.結膜充血.鼻水.くしゃみ.喉痛.窒息.咳などの刺激性症状が発生することがあります。 高濃度のガスを突然吸入すると.喉頭痙攣.水腫.気管炎や気管支炎.さらには肺炎や肺水腫を起こし.生命を脅かす可能性があります。 しかし.水溶性の低いガス（窒素酸化物.ホスゲンなど）に暴露された場合.暴露後潜伏期間があるため.早期に症状が出なかったり.吸入後にごく軽い症状では.特に単発の場合は本人の注意を引かず.詳しい病歴がない場合は誤診されやすいと言われています。
じん肺の診断は.生産性の高い粉塵への曝露歴に基づき.高電圧X線照射後の前胸部X線像に基づき.現場の労働衛生.じん肺疫学調査データおよび健康監視データ.臨床症状および臨床検査値を参考にし.他の肺の類似疾患を除外した上で初めて行うことができます。 職業病の診断には強い規制があり.関連する保健行政部門に認可された職業病診断機関で行わなければならないことに注意が必要である。 粉塵労働の履歴を慎重に調査することなく.じん肺を腫瘍性疾患と誤診しないことが重要である。
(3) 過去の経緯
ニューモシスチス・カリニ肺炎（PCP）を除外するためのHIV検査では.輸血歴や複数の性的パートナーの存在に注意する必要がある。球菌（特にMRSA）感染陽性では.静注薬物使用歴や薬物乱用を考慮する必要がある。クラミジア・ピシタシやクリプトコッカス・ノベリス感染では鳥との接触を考慮すべきである。薬剤使用歴は薬剤関連肺損傷を考慮すべき客観的根拠で.特定の薬剤（アミオダロンやブレオマイシン 特定の薬剤（アミオダロン.ブレオマイシン.アザチオプリン.マイトマイシン.安息香酸アザチオプリン.ロイコボリン.ゲムシタビンなど）は肺損傷を引き起こすことがある。放射線被曝や治療の履歴は放射線性肺損傷の直接的原因であり.副腎グルコシステロイドの長期使用はしばしば肺真菌.陽性球菌（MRS）.Pseudomonas aeruginosa.Pneumocystis cariniiまたは混合感染症を引き起こす素因になる。
関節リウマチ.全身性エリテマトーデス.多発性筋炎-皮膚筋炎.全身性硬化症.混合結合組織病.結節性疾患.肺血管炎（ウェゲナー肉芽腫症.Churg-Strauss症候群）などの全身疾患もしばしば肺組織を冒すため.臨床医にとって懸念すべきことです。 全身疾患の明らかな既往がない場合でも.腎臓や皮膚などの臓器障害とともに肺浸潤影が存在する場合は.全身疾患の存在や肺浸潤影が全身疾患の肺の症状であることを否定するために使用する必要があります。
(4)宿主の免疫状態
肺浸潤の病因診断には.免疫低下の有無が極めて重要であり.免疫不全宿主と免疫低下宿主の鑑別は.肺浸潤の診断と鑑別診断の重要なステップである。 免疫不全宿主における肺浸潤の病因や臨床症状は.同じ疾患であっても免疫不全宿主のそれと大きく異なる。 特に.発熱.息切れ.低酸素血症を伴うびまん性肺浸潤の患者さんでは.腫瘍なのか.結合組織病や血管炎の肺症状なのか.心原性肺水腫や心不全なのか.薬剤性肺損傷なのか.日和見感染なのか.はっきりしないのが実情です。 薬物性肺障害と日和見感染の臨床的な区別は.しばしば非常に困難である。
免疫担当宿主の肺浸潤は.免疫不全宿主のそれに比べて比較的軽度ですが.ヒト鳥インフルエンザ.重症肺炎.びまん性肺胞出血.肺炎を呈する気管支肺胞癌など.急速に進行し侵襲性のある疾患もあります。
表2 免疫低下宿主における浸潤性肺陰影の特徴と考えられる原因
画像処理機能
考えられる原因
感染症
非感染
局所浸潤
あらゆる病原体
既往症の進行
びまん性肺胞出血（DAH）a
化膿性機械化肺炎(COP)
薬物性肺障害
移植片対宿主病(GVHD)
肺胞タンパク沈着症（PAP）
ピーティーエルディー
放射線肺障害
びまん性浸潤
レジオネラ菌
ビフィズス菌（結核菌.非結核性枝状桿菌）
カリニ肺炎
ウイルス
びまん性肺胞出血(DAH)
既往症の進行（特に白血病細胞の浸潤.腫瘍のリンパ節への転移）
薬物性肺障害
インプランテーションシンドローム
GVHD
特発性肺炎症候群(IPS)
肺胞タンパク沈着症（PAP）
ピーティーエルディー
放射線肺障害
空洞性病変または結節性変化
バクテリア
菌類
ビフィズス菌
カリニ肺炎
ウイルス（小結節）
既往症の進行
薬物性肺障害
(5)臓器移植までの期間
固形臓器移植後の肺感染症の95％は術後1カ月以内に発生し.原因菌は一般の胸腔鏡手術や開腹手術と同様で.S. pneumoniaeや大腸菌が多く.あるいは静脈留置カテーテルなどによる膿瘍に起因するものもある。 肺浸潤性陰影の感染性または非感染性の病因は.臓器移植後の時間によってかなり異なるので.慎重に鑑別する必要がある（表3参照）。
表3 固形臓器または骨髄移植後の異なる時期に発生した肺浸潤性陰影の病因
時間
感染症
非伝染性
>1ヶ月以上
バクテリア
外来菌
急性肺炎
心原性肺水腫
瀰漫性肺胞出血
血小板減少症による肺出血
輸血関連肺障害
1-3ヶ月
サイトメガロウイルス感染症
日和見感染症
薬物性肺障害
特発性肺炎症候群
>3ヶ月以上
遅発性サイトメガロウイルス肺炎
ミコバクテリウム・ビフィダム感染症
移植片対宿主病（Cryptogenic Mechanical Pneumonia: COP
2.身体検査
身体検査では.間質性肺疾患の診断に役立つ肺底部の杵指音や両側吸気相破裂音（特に後者）が認められる。全身リンパ節の触診は.肺炎を主症状とする肺がんやリンパ腫の細胞診や病理診断を得るための直接的根拠となり.鼻腔検査は肉芽腫性疾患を発見する重要な手がかりとなる。脊椎圧迫は脊椎結核を考えるための重要なサインである。 リンパ腫；皮膚病変は全身疾患を考慮する重要な手がかりとなる。
(ii) 肺浸潤性陰影の診断のための臨床検査及び画像診断による評価
1.検体検査
白血球数または分類.CRP.カルシトニノゲン（PCT）は.感染症の判定や治療効果のモニタリングに有用である。 肝機能.腎機能.血清電解質などの定期検査は.重症度の判定や肺外の組織・臓器の機能障害のモニタリングに有用である。 血清グルタミン酸トランスアミナーゼ.グルタミン酸シュウ酸トランスアミナーゼ.ホスホクレアチンキナーゼ.乳酸脱水素酵素などの酵素の著しい異常は.高病原性鳥インフルエンザ.HIVなどのウイルス感染によるヒトへの感染など.感染症による重大な免疫異常や全身性免疫反応の可能性を示唆しています。 動脈血ガス分析またはパルスオキシメトリーにより.酸素の必要性と呼吸不全の有無が示されることがある。
必要に応じて.リウマトイド因子.ANA.dsDNA.ENA.抗好中球抗体.腫瘍マーカーなど結合組織疾患に関連する検査が検討される場合があります。 特に.肺浸潤と腎臓や皮膚などの他の臓器障害.あるいは全身疾患が疑われる場合は.これらの検査の強い適応となります。
2.胸部X線撮影
定期的な放射線検査は.肺浸潤の病因の確定診断には限界があるが.新たな肺病変の発見や治療効果のモニタリングには有用である。 肺浸潤の出現は市中肺炎（CAP）診断の第一指標であるが.CAPの臨床診断を確立する前に.肺炎の診断において.二次基準のうち2つを組み合わせて.結核.肺腫瘍.非感染性間質性肺疾患.肺水腫.無気肺.肺梗塞・塞栓症.異物.肺好酸球性浸潤.肺血管炎等を除外する必要性が例外なく強調されている (表4：CAPの診断基準）。
表4：CAPの診断基準
一次基準
二次基準
胸部X線写真における新たな浸潤性陰影
T>38.5またはT<36.5
WBC>10×109/Lまたは<4×109/L
膿の喀出
肺炎の典型的な兆候
病態診断の根拠
3.CT検査
CTスキャンは.胸部X線写真では正常に見える肺の微小または潜伏性浸潤を発見し.肺内病変の早期発見を容易にするとともに.病理組織学的または微生物的病原体診断のための気管支鏡検査または経皮的細針吸引生検の位置を決定する一助となります。 免疫不全の宿主では.CTスキャンは病変を適時に発見できるだけでなく.臨床医が治療レジメンを変更する際の助けとなる。 例えば.CT検査で典型的な「ハローサイン」（初期症状）と「クレセントサイン」（後期症状）の動的変化を明らかにし.侵襲性アスペルギルス症の診断と適切な治療を容易にすることができます。 ハローサインからクレセントサインへの動的変化がない場合.クレセントサインのみでアスペルギルス症と診断すると.原疾患（腫瘍など）の診断が疎かになり.誤診につながる可能性があるので注意が必要である。 高解像度CTスキャン（HRCT）は.10mm層では確認できない多くの病変の微細な形態が確認でき.良性・悪性の鑑別の参考になります。 したがって.HRCTによって示唆される診断は.臨床データと密接に統合されるべきであり.必要であれば侵襲的な検査を用いて診断を明確にすることが可能である。
(iii) 感染症の診断は確定的な証拠に基づいて行われること
肺浸潤の初期診断は感染症であると考えられがちで.臨床医は非感染症の特定よりも.むしろさまざまな抗生物質を試したがることが憂慮される。 感染症の診断は確定的であるべきで.咽頭ぬぐい液や喀痰検体の培養は肺浸潤の病因の解明には限界があるが.喀痰検体（誘発喀痰検体を含む）はカリニ肺炎や結核の診断に有効であると考えられる。 肺組織標本.肺胞洗浄液.喀痰標本などの染色後の顕微鏡検査は.しばしば細菌または真菌感染症を得るための重要な基礎となる。
感染症の病因の診断には.ある種の検査がより有益である。 例えば.異なる時期または異なる部位から得られた血液.胸水.腹水または骨髄検体を同一の病原体について培養し.胸水（腹水または骨髄検体）と血液の同一病原体に対する培養と治療に対する臨床反応とを組み合わせることは.肺感染症の病因診断を確認する上で貴重であり.急性期と回復期に2〜4週間間隔で採取した二重血清検体について非典型病原体について検査し.あるいは.肺感染症の病因診断に使用されています。 レジオネラ菌や肺炎球菌の尿中抗原.血液や脳脊髄液のクリプトコッカス菌の抗原.血液のガラクトマンナンやβ-グルカンなど特定の抗原検査は.病原体診断に大きな参考値を持つ。
(正しい診断を得るために気管支鏡検査または肺生検が必要である場合。
すべての肺浸潤が侵襲的検査を必要とするわけではなく.非侵襲的検査が不成功に終わった場合.経験的治療が失敗した場合.肺浸潤の診断を明確にするために肺組織や気管支肺胞洗浄液などの検体が必要な場合.他の疾患を除外するためにファイバースコープ気管支鏡検査が必要な場合にのみ侵襲的検査戦略を検討すべきとされています。 特に免疫不全の宿主においては.侵襲的なスクリーニング戦略は.病気の原因を特定し.目標とする治療介入を促進するために.時として特に重要である。 しかし.肺浸潤陰影の原因診断を可能な限り促進しつつ.患者の苦痛を最小限に抑えるために.どのタイミングで侵襲的検査を行うか.メリットとデメリットをどう秤にかけるか.実現可能な選択肢はないのが現状です。
エイズ以外の免疫不全者における肺浸潤の研究では.80％（162/200）の症例で確定病因診断に用いられ.そのうち77％が感染症.23％が非感染症（肺水腫.びまん性肺胞出血など）であった。 非感染性疾患のうち.血清検査.血液培養.抗原検査.鼻洗浄.喀痰.気管気管支吸引で40％の症例で診断がつきました。 気管支肺胞洗浄の陽性率は約51%（68/135）と高く.特に感染症の病因診断には約69%（56/81）とその有用性は明らかである。 気管支肺胞洗浄（BAL）は.高解像度CTスキャン（HRCT）で明らかになった免疫不全宿主のground glassや肺胞シャドーの病因診断に有用であり.感染症.腫瘍細胞浸潤.薬剤性肺障害の特定に貢献することができる。 免疫不全者や免疫不全者におけるびまん性肺浸潤のさまざまな病因の診断が.BALによって容易になる（表5〜6）。
表5 免疫低下宿主におけるびまん性肺浸潤に対する気管支肺胞洗浄の診断価値
カリニ肺炎 (Pneumocystis carinii pneumonia)
分岐型細菌症（マイコバクテリオーシス）
レジオネラ症（レジオネラ症）
ウイルス性肺炎（核および細胞質内の封入体）
びまん性肺損傷（肺タイプII細胞反応.細胞質内構造なし物質）。
肺胞タンパク症（肺胞タンパク症）
好酸球性肺炎（Eosinophilic pneumonia)
肺胞出血 (はいほうしゅっけつ)
上皮性腫瘍細胞（上皮性がん細胞）
リンパ腫細胞
多発性骨髄腫細胞
表6 免疫担当宿主におけるびまん性浸潤性肺影像に対する気管支肺胞洗浄の診断的価値
じん肺（石綿ミクロソーム.シリカ）
肺胞タンパク症（肺胞タンパク症）
リポイド肺炎（リポイドニューモニア）
慢性好酸球性肺炎（Chronic eosinophilic pneumonia)
急性好酸球性肺炎
びまん性肺胞損傷（びまんせいはいほうそんしょう）。
肺胞出血 (はいほうしゅっけつ)
ランゲルハンス細胞組織球症
気管支肺胞細胞がん（気管支肺胞細胞がん）（Bronchoalveolar cell carcinoma）（Broncho-pulmonary alveolar cell carcinoma
癌性リンパ管炎（Carcinoma)
血行性転移
低悪性度B細胞リンパ腫（MALT型）
肺胞微石症（微小石症）
ゴーシェ細胞.ニーマン・ピック細胞
Hermansky-Pudlak病における細胞質内封入体について
気管挿管や気管切開の場合.人工気道経由で下気道検体を採取することがある。 必要であれば.光ファイバー気管支鏡で下気道分泌物を採取することもある。 下気道からの検体採取には.光ファイバー気管支鏡による抗汚染性ブラシサンプリングが望ましい。 また.経気管支鏡下肺生検や経皮的肺吸引法肺生検の技術は.病因・病態診断の明確化のために適応となる場合に使用されることがある。 (i)経験的治療が奏功しない場合や病勢が進行している場合（特に抗菌薬を複数回変更した場合），(ii)特定の病原体が疑われ，従来の方法で得られた呼吸器検体では原因菌が特定できない場合，(iii) 免疫抑制宿主がCAPを発症し抗菌薬が無効の場合，(iv) 非感染性肺浸潤病変との鑑別を要する場合などが考えられる。 この検査の有効性を高めるためには.臨床スタッフと微生物検査や病理検査などの関連部門との密接な連携が必要であり.時には臨床医の迅速なアドバイスが欠かせません。
開胸肺生検は.原因不明の肺浸潤の診断に重要な手段であるが.その侵襲性から臨床ではまだ一般的でない。 開胸生検は.機械換気下でも86％（31/36）の患者で臨床病理学的診断が得られ.64％の患者で治療方針の変更が可能であったと報告されており.複数の手段で肺浸潤の原因を明確にできない場合に.開胸生検が費用対効果の高い診断方法である可能性が示唆されています。 免疫不全宿主および免疫不全宿主における肺浸潤の管理手順は.図1-2に示すとおりである。
定期的な評価は肺浸潤の診断と鑑別診断の基本戦略である
肺浸潤の原因の多くは感染性病変であることから.臨床現場では.肺感染症が疑われる新生肺浸潤患者に対して.適切な病歴聴取と検査・病原性調査の後.臨床症状に基づいて経験的抗菌薬療法が行われることが多い。 効果が顕著な場合は臨床効果に基づいて.効果がない場合はレジメンの維持または変更を検討し.必要に応じて肺浸潤影の病因の特定を容易にするために肺組織標本を採取する侵襲的なスクリーニング手段をとることもある。
(i) 宿主の免疫状態の評価
免疫不全の宿主と免疫不全の宿主では.肺浸潤の病因に大きな違いがあり.臨床症状もより顕著に異なる。 初期治療が有効でない場合は.患者の免疫機能の状態を評価し.必要に応じて免疫機能障害を引き起こす特定の疾患（例：AIDS）を検査する必要があります。 免疫機能障害の種類と感受性が高いと考えられる原因物質との関係は.表7に示されています。
表7 感受性が高い病原体と一般的な疾患に関する免疫障害の種類
免疫不全のタイプ
一般的な病気
感受性の高い病原体
食細胞系障害
顆粒球減少症
溶連菌陰影.グラム陰性菌.カンジダ.アスペルギルス
体液性免疫不全症
骨髄腫.CLL
エンベロープ細菌（肺炎球菌.インフルエンザ菌.黄色ブドウ球菌.緑膿菌）
補体系欠乏症
補体c3,c5欠損症
エンベロープ細菌
細胞性免疫不全症
リンパ腫
細胞内病原体（ウイルス.結核.レジオネラ菌）
脾臓摘出術または脾臓機能低下症
脾臓摘出術
エンベロープ桿菌
注）CLL：慢性リンパ性白血病。
(ii) 経験的治療法の評価
CAPが疑われる場合.病因の診断がついたかどうか.また.そのような診断がつかない場合.考えられる病因に基づき対応する治療が行われたかどうか。 臨床では.臨床的特徴.特定の細菌感染のリスクを高める危険因子（表8）.ある特定の状態のCAP患者がかかりやすい病原体（表9）.X線画像の特徴（表10）.病原微生物（特に地域のCAPのもの）の疫学的特徴を組み合わせて.CAPの考えられる病原微生物を推測することで.対応する薬剤を与えることが可能である の治療.または開始時のレジメンを変更した。
表8 特定の細菌感染症のリスクを高める危険因子
特定細菌
リスク要因
薬剤耐性肺炎球菌
年齢65歳未満.過去3ヶ月以内のベータラクタム系抗生物質による治療.アルコール乱用.複数の臨床的併存疾患.免疫抑制性疾患（グルココルチコイド治療を含む）.デイケアセンターでの小児への曝露。
レジオネラ属菌
喫煙.細胞性免疫不全（例：臓器移植患者.腎不全.肝不全）.糖尿病.悪性腫瘍
腸内細菌科グラム陰性桿菌
老人ホームに入居している.心臓または肺の基礎疾患がある.複数の臨床的併存疾患がある.最近抗生物質を投与された。
緑膿菌
構造的肺疾患（気管支拡張症.肺嚢胞.びまん性汎細気管支炎など）；グルココルチコイド塗布（プレドニゾン＞10mg/日）；過去1ヶ月間に広域抗生物質塗布＞7日；栄養不良；末梢血好中球数＜1×109/L
表9 いくつかの特定の州においてCAP患者が感染しやすい病原体
ステータスまたは併存疾患
感染症になりやすい特定の病原体
アルコール依存症
肺炎球菌（薬剤耐性肺炎球菌を含む）.嫌気性菌.腸内グラム陰性桿菌.レジオネラ属菌（レジオネラ属菌）.肺炎桿菌（レジオネラ属菌）.肺炎球菌（肺炎桿菌）.肺炎球菌（肺炎桿菌）.肺炎球菌（肺炎桿菌）。
COPD/喫煙者
肺炎球菌, インフルエンザ菌, カタモルフォシス
老人ホームに入居している
肺炎球菌.腸内グラム陰性桿菌.インフルエンザ菌.黄色ブドウ球菌.嫌気性菌.肺炎クラミジア菌
インフルエンザ
黄色ブドウ球菌.肺炎球菌.インフルエンザ菌
鳥との触れ合い
クラミジア・プシタシ.クリプトコッカス・ノベリス
吸入要因として疑われるもの
嫌気性菌
肺の構造的疾患（気管支拡張症.肺嚢胞.びまん性汎細気管支炎.など）
緑膿菌.Burkholderia cepacia.黄色ブドウ球菌
最近適用された抗生物質
薬剤耐性肺炎球菌.腸内細菌性グラム陰性桿菌.緑膿菌
表10 X線画像の特徴とCAPの病態
X線の特徴
考えられる病因
大量の胸水を伴う局所的な滲出液
バクテリア…。
空洞性病変
肺膿瘍.結核.真菌.Nocardia.。
角膜病変
結核.真菌…。
急速な進行または多葉状変化
レジオネラ菌.肺炎球菌.黄色ブドウ球菌.ヒト鳥インフルエンザ.。
間質性変化
ウイルス.マイコプラズマ.クラミジア.ニューモシスチス
HAPが疑われる場合.多剤耐性（MDR）病原体の危険因子.例えば（i）発症前90日以内の抗感染症薬の使用歴.（ii）遅発性VAP.（iii）ICU入院または長期入院（例：5日以上入院）.（iv）地域または病棟での薬剤耐性菌の高い頻度.（v）免疫抑制患者または免疫抑制剤の適用などの存在があること。 抗感染症薬の適用範囲と適時の変更の必要性.基礎疾患の治療の適切性と有効性.肺感染症との関連性など.十分な注意が必要である。 好中球性肺浸潤影のように.病因が体液性免疫に影響されるか.細胞性免疫に影響されるかは.早期に抗真菌療法が必要となり.必要であれば第一選択となる。 ほとんどの考えられる病因（陽性.陰性.侵襲性アスペルギルス症など）に対する適切な薬理学的介入戦略は.免疫不全宿主における感染率および罹患率と死亡率を著しく低下させることが可能である。
非感染症が疑われる場合.肺塞栓症に対する抗凝固療法や血栓溶解療法.心原性肺水腫に対する心臓治療や利尿剤治療.びまん性肺胞出血に対する適切なホルモン療法など.適切な治療が行われているかどうか。
初期治療が無効な場合.患者の臨床的特徴に応じて.初期治療で特定の病原体をカバーできなかった薬剤（例：セファロスポリンやペニシリン）.薬剤変更時に非定型病原体感染症への対応力を考慮した薬剤（例：フルオロキノロンやマクロライド系抗感染症薬）の選択を考慮する必要があります。 また.病原性診断が可能な場合は.その結果と合わせて適切な薬剤を選択する必要があります。 また.選択した薬剤の投与方法.投与量.投与間隔の妥当性.選択した薬剤がより最適な局所濃度を有しているか.排水不良など抗感染症薬の効果に影響を与える要因がないかなどを評価する必要があります。
抗感染薬が効かない重症肺炎で.複数の検査で非感染性疾患を認めない場合.結核が疑われ肺組織標本がない場合.診断的抗結核治療を検討する必要があるか。
(iii) 病理診断の評価
初期管理後.肺浸潤陰影に鼻部病変を併発しているかどうかがウェゲナー肉芽腫症を疑う重要な手がかりとなるか.タンパク尿の併発が全身性血管炎やSLEなどの全身疾患を考える重要な根拠となるか.出血傾向があれば肺出血性疾患（肺腎症候群など）の除外に注意が必要かなど.あらゆる臨床情報を総合して分析することができるだろうか。
通常の検査で病因診断がつかない場合は.肺浸潤陰影の診断材料を得るために.ファイバースコープ気管支鏡検査.経皮的肺吸引.あるいは開胸肺生検などの侵襲的検査を行うかどうか検討する必要があります。 侵襲的な検査が制限されている場合.血清検査.微生物検査.バイオマーカー.あるいは PTET-CT 検査が適応となり.あるいは審査に必要となる。
病因診断の根拠が臨床検査や侵襲的検査で得られたとしても.それが臨床データと合致しているか.症例のすべての臨床症状を完全に説明できるか.得られた病因診断が疾患の病態変化や病態生理過程と整合しているかを評価することが重要である。 あらゆる疾患の診断は.その疾患の発症の病態生理学的過程との整合性を考慮する必要があります。 例えば.肺炎に似た「感染症」が相当期間続くとか？ 腫瘍.血管性炎症性疾患.COPなどの存在を否定すること.肺陰影と相容れない低酸素血症や呼吸困難の存在は.肺塞栓症の可能性を患者に警告すること.肺炎の場合は各種検査で肺塞栓症の診断を確認した上で.肺塞栓症が単なる症状で.腫瘍が変化の正確な原因であるかどうか.肺浸潤陰影が髄膜炎と合併した場合などは.基礎疾患の有無を評価すべきです 脳脊髄液検査で結核性変化と一致した場合.抗結核治療の効果や真菌など他の病変の有無をまだ観察する必要があります。
結論として，肺浸潤の管理における診断と治療の適時評価は，誤診や過小評価を避けるための基本的な方策であり，臨床の場で慎重に実施されるべきものである．
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