I. 肺がんの病理学的タイプ
肺がんの病型と病期は.肺がんの治療方針を決定するための基礎となるものです。したがって.治療の前に.さまざまな検査や診断手段によって肺がんの病型と病期を決定し.より的を射た効果的な治療ができるようにする必要があります。
肺がんの病理型は.非小細胞肺がんと小細胞肺がんの二つに分けられることが多いです。この2種類の肺がんには.顕微鏡的な現れ方.成長・転移速度.異なる治療法に対する反応性の点で明らかな違いがあります。
1.非小細胞肺がん
非小細胞肺がんは.肺がん全体の80％以上を占める最も一般的な肺がんで.通常.小細胞肺がんに比べて増殖や転移が緩やかです。診断と治療が適時に行われれば.生存率は良好で.例えば.I期の患者さんの5年生存率は60-80%に達することがあります。非小細胞肺がんは.扁平上皮がん.腺がん.大細胞未分化がんの3つのサブタイプに分類される。
2.小細胞肺がん
小細胞肺がんは.肺がん全体の約20％を占める悪性度の高い肺がんの一つで.5年生存率が10％未満となることも少なくありません。未治療で放置した場合.生存期間はわずか6～17週間であることが多い。この細胞は化学療法や放射線療法に対して感受性が高いのですが.早期の小細胞肺がんであっても再発率は非常に高いのです。
その他の肺がんは.胸膜に由来するがんである悪性中皮腫などがあり.SCLCやNSCLCとは治療法が異なるため.あまり多くはありません。
II. 肺がんの病期分類
病期分類とは.肺がんの広がり具合を十分に把握することであり.治療方針の立案や予後の判定に非常に重要です。例えば.あるステージの腫瘍は外科的切除治療に適していますが.別のステージでは化学療法や放射線治療の併用が必要な場合があります。また.非小細胞肺がんと小細胞肺がんでは.腫瘍の性質が異なるため.病期も異なってきます。
1.非小細胞肺がんの病期分類
非小細胞肺がんの病期分類は.TNM病期分類が最も一般的に用いられており.主に肺がんの大きさや広がり.肺がんに伴うリンパ節への浸潤.遠隔臓器転移の有無などが考慮されます。
I期：腫瘍が肺に限局しており.リンパ節転移がないもので.肺がんの早期段階に属し.予後は良好なことが多い。
II期：腫瘍が肺に限局しており.傍系リンパ節転移がある。
III期：腫瘍が肺にあり.縦隔リンパ節に転移があるか.胸水検査で腫瘍細胞が検出される。III期はさらに.腫瘍が同側リンパ節のみに広がっている場合はIII-Aとなり.腫瘍が対側リンパ節や鎖骨上リンパ節に広がっている場合はIII-Bと呼ばれる2つのタイプに分けられます。
ステージIV：このステージは腫瘍の進行期に属し.腫瘍が肝臓や骨など肺以外の他の臓器に転移している状態です。
2.小細胞肺がんの病期
小細胞肺がんは悪性度が高いため.早期に転移する可能性があり.そのため.小細胞肺がんは通常.次のように別の方法で分類されます。
(1)限局性小細胞肺がん：肺がんが胸の片側に限局し.片葉と隣接するリンパ節にのみ浸潤しているもの。
(2) 広範性小細胞肺がん：がんが反対側の肺葉や他の臓器に浸潤している。
C. 治療の準備をする前に知っておくべきことは？
肺がんの可能性があることを知った後は.自分の状態や治療計画の次のステップを十分に理解し.来るべき治療に備えられるよう.担当医とさらに話し合うことをお勧めします。肺がんにはさまざまな治療法があり.一人ひとりの状態も違えば.治療法も当然異なります。最良の治療法というものはなく.最も適した治療法があるだけです。
治療が始まる前に.次のような質問を主治医にしておくと.より効果的です。
1.私の肺がんはどのようなタイプですか？
2. 私の肺がんは広がっていますか？
3. 3.私は肺がんのどのステージにいますか？この場合.どうなりますか？
4. どのような治療方針をお勧めしますか？なぜですか？
5.手術で腫瘍を取り除くことができますか？
6.放射線療法や化学療法は必要ですか？
7. 標的治療が必要ですか？
8.これらの治療には副作用がありますか？
9.これらの副作用を減らす方法はありますか？
10.治療前にしておくことはありますか？
11.治療のゴールは何ですか？
12.治療効果をどのように評価するのですか？
13.治療効果がない場合.他の治療法に変更することはできますか？
14.治療を途中でやめることはできますか？
15.日常生活に支障はありませんか？
16.定期的なフォローアップが必要ですか？
17.私や家族はどこで情報を得ることができますか？
18.私に適した臨床試験はありますか？
一般的な肺がんの治療法
肺がんの一般的な治療法には.手術.化学療法.放射線療法.標的療法.免疫療法.漢方療法.および異なる治療法の組み合わせがあります。治療計画の策定は.先に述べた腫瘍の分類と病期を参考にする必要があります。
非小細胞肺がんの治療
1.外科的治療
肺癌の浸潤範囲と病期によって.肺癌の外科治療は主に楔状切除術.肺葉切除術.肺全摘術に分けられる。楔状切除術は.主に腫瘍の浸潤が非常に小さいか.肺機能が低下した早期の肺癌に適用され.癌を含む肺組織のみを楔状に切除する手術です。この種の手術の利点は.肺へのダメージが比較的小さく.肺実質を最大限保存でき.術後の患者さんへの影響が比較的小さいことです。正常な左肺と右肺はそれぞれ2葉と3葉で構成されている いわゆる肺葉切除術は.肺がんが1葉にとどまっている場合に.患部の肺葉を切除する肺がん治療手術である。がんが主気管支に達している.あるいは位置している場合は.肺の側面全体を切除し.同時に転移している可能性のあるリンパ節も切除する必要があることが多いのです。このような手術は切除範囲が広くなり.患者さんへの影響も大きくなります。
手術手技や麻酔技術の急速な発展により.肺がんの外科的治療のほとんどは低侵襲手術で安全に行うことができるようになりました。現在.肺がんに対する低侵襲手術は.胸腔鏡下肺葉切除術とも呼ばれ.20世紀末の胸部外科における革命的なブレークスルーとみなされており.低侵襲胸部外科手術の中でも最も広く用いられている胸腔鏡下外科手術である。VATSの利点は.外傷の少なさ.肺機能の保護.術後疼痛の軽減.術後の回復の早さ.入院期間の短縮.低コスト.ハイリスク患者に対する優越性などである。現在.エビデンスに基づく医学的根拠から.I期末梢NSCLCに対するVATSの有効性は.従来の開腹手術と大きな差はないとされています。したがって.NCCNガイドライン2012年版では.VATSは腫瘍治療基準や胸部外科切除の原則に反しない限り.解剖学的または外科的禁忌のない患者にとって許容可能で妥当な選択肢であると推奨している。
手術の選択肢や切除範囲にかかわらず.患者の状態が良く.手術に対してある程度の耐性があることが必要である。手術に化学療法や放射線療法を併用することもあります。例えば.まず化学療法を行い.腫瘍が縮小してから手術を行うこともあります。
2.化学療法
化学療法は.化学薬品を使って腫瘍細胞を死滅させる治療法です。これらの薬剤は通常.静脈内投与（点滴を含む）または経口投与されます。これらの薬剤は血液系に入ると.体のあらゆる部位に入り込むことができます。化学療法薬はすべてある程度の細胞毒性を持ちますが.その作用機序はさまざまであるため.医師は複数の薬剤を組み合わせて化学療法を同時に行い.異なる薬剤の効果を相乗的に発揮させることがよくあります。肺がんのステージや腫瘍の分類によって.薬剤の組み合わせや投与方法が異なる場合があります。
化学療法の目的は.多くの場合.再発や肺外への転移を引き起こす可能性のある残存腫瘍細胞を化学物質で死滅させることである。化学療法は通常.21～28日間隔で4～6サイクルの通常化学療法が行われます。手術や放射線療法の補助として化学療法が行われることもあります。
化学療法剤はいずれもある程度細胞毒性があり.腫瘍細胞を殺す一方で正常な組織細胞にも反応するため.ほとんどの化学療法剤には何らかの副作用があります。このため.体調の悪い患者さんや高齢の患者さんには.化学療法が適さない場合もあります。
非小細胞肺がん（NSCLC）では.シスプラチンやカルボプラチンなどの化学療法剤がよく使われ.パクリタキセル.ドキソルビシン.ゲムシタビン.ペメトレキセド.ビンクリスチン.イリノテカン.エトポシド.ビンクリスチンなどの併用薬もある。
近年.臨床医は化学療法をより柔軟に適用するようになり.もはや純粋に術後の再発防止と進行肺癌の治療のためだけではなく.手術や放射線治療など他の治療の前に適用することが多くなり.ある学者はネオアジュバント化学療法とも呼んでいる。このとき化学療法は.病期の縮小.腫瘍の縮小による外科的切除の容易化.放射線治療の効果の向上.潜在的ながん細胞をできるだけ早期に死滅させるなどの目的を果たすことができる。手術や放射線治療の前に化学療法を行うことで.患者さんは化学療法で起こりうる副作用に耐えやすくなり.手術前に化学療法が有効であれば.手術後も同じ化学療法レジメンを継続することができます。
すべての化学療法薬には副作用があります。一過性の副作用（薬剤を中止すると回復する）としては.食欲不振.吐き気.嘔吐.脱毛などがあります。また.化学療法剤の中には.骨髄の造血細胞の機能に影響を与え.血液中の白血球や血小板が減少するものもあります。白血球の減少により.細菌と闘う力が弱くなるため.様々な感染症にかかりやすくなります。しかし.予防と治療が適切であれば.これらの副作用は十分にコントロールすることが可能です。
3.放射線治療
放射線治療は.X線などの高エネルギー線を用いて.腫瘍細胞を死滅させたり.局所症状を緩和させたりする治療法です。放射線治療には.体外から放射線を照射する方法（体外照射）と.放射性物質を腫瘍に直接注入する方法（体内照射）があります。肺がんの放射線治療では.外部照射が最も一般的な治療法です。通常.放射線療法が適用されるのは.全身状態が非常に悪く外科的治療に耐えられない患者さんや.腫瘍が広がっていて手術ができない患者さんなどです。進行した患者さんの中には.痛みや出血.腫瘍による気道閉塞などの症状を和らげたり.骨転移などの転移を治療するために放射線療法を行うことができる方もいらっしゃいます。
放射線療法では.腫瘍の病期やステージに応じて.通常.週5日.4～8週間.1日1回の照射が必要です。放射線治療の一般的な副作用は.主に胸部照射による不快感で.皮膚反応.吐き気.倦怠感.飲み込み時の痛み.咳などがあります。
4.標的治療（Targeted therapy
標的治療とは.その名の通り.病気の部分を標的として破壊するような治療方法です。従来の化学療法は標的がなく.体内に入った後.化学療法剤は腫瘍細胞だけでなく.正常細胞も殺せるので.副作用が比較的大きいです。標的療法とは異なり.非常に的を絞っており.通常は腫瘍細胞特有の物質や増殖に特異的に必要な物質を標的とします。そのため.標的療法は腫瘍組織のみに作用し.正常細胞には作用しないため.効果が高く.副作用が少なく.忍容性に優れています。体調が悪く.化学療法が受けられない患者さんには.標的療法の実施を検討することがより適しています。
現在.非小細胞肺がんの標的治療で主に使われているのは.エルロチニブ（商品名トローチ.タルベバ）.ゲフィチニブ（商品名イレッサ）.エクチニブ（商品名ケメナ）等である。肺がん腫瘍細胞の増殖が依存する上皮成長因子（EGFR）を標的として.上皮成長因子（EGFR）の作用を阻害し.腫瘍細胞の増殖と分裂を抑制することができる薬剤です。患者さんの生存期間を有意に延長するだけでなく.副作用も少なく.EGFRに変異がある患者さんの第一選択薬として使用することができます。また.海外ではベバシズマブ（市販名：アバスチン）やクリゾチニブも肺がんの標的治療薬として承認されています。今後.このような選択肢が増え.より多くの患者さんがその恩恵を受けると考えられています。
小細胞肺がんの治療
小細胞肺がんは非常に早期に転移するため.発見されたときにはすでに腫れや痛みが全身に広がっているケースも少なくありません。小細胞肺がんでは.まず化学療法が選択されることが多く.場合によっては放射線療法を併用し.主に肺のがん病巣や転移巣を対象とした治療が行われます。最近の研究では.完全切除可能な小細胞肺がんに対しては.放射線療法や化学療法単独よりも手術の方が効果的であることが示されています。支持療法.代替療法.補完療法
肺がん細胞をいかに除去・破壊するかが最も重要な治療法ですが.いかに症状を上手にコントロールし.生活の質を向上させ.患者さんがこれらの治療を継続できるように保障するかも非常に重要です。ですから.治療中に不快な症状などを感じたら.遠慮なく主治医に伝えてください。腫瘍による疼痛財や治療による副反応を治療する方法はたくさんあります。また.漢方治療や鍼灸治療.マッサージなどのリラクゼーション治療など.通常の治療方針にはないものの.症状や自己体感の改善に役立つ治療もたくさんありますので.自分にとって有用だと思う限り.それらをいくつか試してみることもできますが.これらの治療が医師の提案する通常の治療に取って代わることはないはずです。
1.維持療法
肺がんに対する化学療法を4～6サイクル行った後の維持療法が近年注目されており.多くの臨床研究によって.維持療法が腫瘍の再発や進行の抑制などに有用であることが示されています。現在では.ペメトレキセド.ゲフィチニブ.エルロチニブ.ドセタキセル.ゲムシタビンなどが維持療法に使用されています。
2.単発遠隔転移を有する非小細胞肺がんに対する外科治療
しかし.一部の切除可能な単発遠隔転移については.原発巣を同時に切除すれば.生存の質と生存率が著しく向上することが臨床研究により分かっており.より確実なものは脳転移と腎転移である。
V. その他.治療で考慮すべき点
治療過程では.病状の変化.治療に対する反応.治療過程での副反応を観察し.積極的に医師と話し合い.一般的な治療方法の全過程の予測を持ち.予見力を発揮できるようにし.予防のための適時の措置も取れるようにして.副反応の影響を最小化する必要があります。また.禁煙.健康的な食事.規則正しい生活.適切な運動など.健康的なライフスタイルを採用することも重要で.これらはすべて.通常の日常生活を再開するために役立つものです。病気の治療において最も重要なのは自分自身であることを忘れず.病気の管理方法を学ぶことが早期回復につながります。
新しいコンセプトの肺がん治療
肺がんに対する理解が深まるにつれ.現在ではその概念に大きな変化があり.国内外の専門家は次のように考えています。
1. 肺がんは全身性の慢性疾患であるため.肺がん治療の目的が根治から治癒またはコントロールに変わり.延命を重視する一方で.生存の質を高めることにもっと注意を払い.患者の苦痛を軽減するために病気の症状をコントロールすることを重視した治療が行われるようになったこと。
2.手術.化学療法.放射線療法などの手段には一定の限界があり.最良の結果を得ることができないため.集学的な総合治療を重視する。
3.患者さんによって異なる治療法.つまり個別治療を重視する。病理学.免疫表現型.分子マーカー遺伝子とタンパク質は.肺がんの個別化治療の指針となり.「正しい薬を処方する」ことで.患者の全生存期間を向上させることができる。