I. 前書き
先端巨大症（以下.先端巨大症）は.慢性の進行性内分泌疾患であり.漸次発症し.発症時には数年から10年経過していることもあります。 先端巨大症の主な原因は.体内で成長ホルモン（GH）が過剰に分泌されることであり.先端巨大症の患者さんの95％以上は.GH分泌下垂体腺腫が原因となっています。 GHの過剰分泌が長期間続くと.全身の軟部組織.骨.軟骨の過形成が起こり.顔面の変化.手足の肥大.皮膚の厚さ.内臓の肥大.骨・関節の病変.睡眠時無呼吸症候群などを引き起こします。
また.下垂体腫瘍の圧迫症状.糖尿病.高血圧.心血管・脳血管疾患.呼吸器疾患.大腸がんなどの悪性腫瘍の発生率も相応に増加しています。 これらの代謝異常や合併症は患者さんの健康や生活の質に深刻な影響を与え.寿命の短縮につながるものなのです。 診断と治療の臨床的な遅れは.これらの合併症の発生率を著しく高める可能性があります。
中国における先端巨大症の診断と治療に関するガイドライン（2013年版）」（以下.ガイドライン2013年版）は.中国における先端巨大症の管理に関する既存の経験を要約して活用し.国内外の最新のエビデンスに基づく証拠を組み合わせ.先端巨大症の理解を深め.診断と治療に関する標準的な管理モデルを提唱することを目指しています。
診断名
1.四肢腫脹の診断：四肢腫脹の患者さんが診療所を訪れる主な理由は.通常.美容上の変化.頭痛.視野障害などの臨床症状です。 四肢腫脹の診断は通常.関連する臨床情報を集めた後.血清GHとインシュリン様成長因子（IGF）-1測定.画像検査.関連合併症の検査によって明らかにされます。 多発性内分泌腺腫（MEN）1型.McCune-Albfight症候群.Carney症候群などの単一遺伝子欠損による四肢腫脹の患者は非常に少なく.さらなるスクリーニングと関連併発症の診断が必要である。
2.臨床症状：醜い顔.大きな鼻.厚い唇.手足の肥大.皮膚の肥厚.多汗.皮脂腺など四肢に特徴があり.進行すると頭が長くなり.眉弓の突出.額の傾斜.下顎の突出.歯の疎密.後頭部の隆起が大きくなって後ろに突き出し.額や頭皮にしわができ.筒胸.猫背になります。
その他の臨床症状としては
(1) 下垂体腺腫の圧迫や周辺組織への浸潤による頭痛.視機能障害.頭蓋内圧亢進.下垂体機能低下.下垂体卒中など。
(2) インスリン抵抗性.耐糖能の低下.糖尿病およびその急性または慢性合併症。
(3) 循環器系への関与：高血圧.心肥大.不整脈.心不全.動脈硬化.冠動脈疾患.脳梗塞.脳出血など。
(4) 呼吸器への関与：舌肥大.低声.換気障害.喘鳴.いびき・睡眠時無呼吸症候群.呼吸器感染症。
(5) 骨・関節への影響：滑膜組織および関節軟骨の過形成.肥大性骨関節症.股関節および膝関節の機能障害。
(6) 女性における無月経.授乳期.不妊症.男性における性機能障害。
(7) 大腸ポリープ.大腸がん.甲状腺がん.肺がんの発生率が増加する可能性がある。
四肢腫大の明らかな特徴的徴候はないが.以下の症状のうち2つ以上を呈する場合には.四肢腫大の可能性を考慮し.スクリーニングする必要がある：新規発症の糖尿病.多発性関節痛.新規またはコントロール不能な高血圧.心室肥大や収縮・拡張機能障害などの心疾患.疲労.頭痛.手根管症候群.睡眠時無呼吸症候群.過剰発汗.視覚障害.結腸ポリープ.進行性四肢肥大。 顎の突出が進行している。
3.検体検査
(1) 血清 GH 値の測定：活動性の四肢腫大患者は.高血糖によって抑制されない持続的な血清 GH 値の上昇を示す。 したがって.四肢肥大の診断は空腹時やランダムなGH値だけでなく.グルコース負荷後に血清GH値が正常値まで抑制されるかどうかで判断される。
空腹時またはランダム血清GH値が2.5μg/L未満であれば正常GHと判断できるが.2.5μg/L以上の場合は診断のために経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）が必要である。 OGTTは通常75gの経口ブドウ糖を用い.0.30.60.90.120分後に採血し.血糖値およびGH値を測定するものです。 糖尿病が確認された患者は.OGTTを75gのパン食に置き換えて.感度0.05μg/L以下のGHテストを行うことが推奨されます。
(2) 血清 IGF-1 値の測定：GH の効果は主に IGF-1 によって担われており.血清 IGF-1 値と四肢腫大患者の疾患活動性の相関は血清 GH のそれよりも緊密である。 血清IGF-1値は.活動的な四肢腫脹を有する患者において高い値を示す。 IGF-1 値の正常範囲は年齢や性別と有意な相関があるため.結果は年齢と性別をマッチさせた正常値の範囲（正常平均±2標準偏差）に対して測定されるべきである。 患者の血清IGF-1値が.性別や年齢に合致した正常値範囲より高い場合.血清IGF-1値上昇と判定する。
4.画像診断：頭蓋MRIおよびCTスキャンは.下垂体GH腺腫の大きさおよび腺腫と隣接組織の関係の把握に使用でき.MRIはCTよりも優れている。高解像度薄型分割.強調スキャン.動的強調MRIスキャンなどの技術は.下垂体微小腺腫の検出率を向上させることが可能である。 これらの技術は.大きな腺腫に対して.腺腫が積極的に成長しているかどうか.視交叉を圧迫しているかどうか（paracentralかsubsaddleか.など）を理解するために使用することができます。
5.その他の下垂体機能の評価：血中プロラクチン（PRL）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.甲状腺刺激ホルモン（TSH）.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）レベルおよびそれらに対応する標的腺機能を測定すべきである。 著しい多尿.過敏性口渇.過飲がある場合は.下垂体後葉の機能を評価する。
6.視力・視野検査：治療前に視野の変化を観察し.また治療効果の評価指標の一つとする。
7.四肢大の合併症の診断：四肢大の患者は.血圧.血中脂質.心電図.心臓超音波.呼吸睡眠機能検査後に定性的に診断する必要があります。臨床症状に応じて.甲状腺超音波.大腸内視鏡などの検査を選択することができます。 臨床症状.臨床検査.画像検査により.四肢肥大の診断は総合的に判断され.患者の疾患活動性.各系統の急性・慢性合併症.治療後の疾患活動性のコントロールなどを明確に判断する必要があります。
III.治療
1.四肢肥大の治療目的
治療目標は以下の5つです。
(1) 血清GH値をランダムGH＜2.5μg/L.OGTT GH trough＜1μg/Lにコントロールすること。
(2)血清IGF-1値を年齢・性別に応じた正常範囲内に低下させること。
(3) 下垂体腫瘍を除去または縮小し.再発を防止する。
(4) 臨床症状や併存疾患（特に心血管系.呼吸器系.代謝系）を除去または軽減し.併存疾患を効果的にモニターすること。
(5) 下垂体内分泌機能を可能な限り温存し.下垂体機能低下症の既往のある患者には.適切な標的腺ホルモン補充療法を行うこと。
ランダムGH値＜2.5μg/L.OGTF GHトラフ値＜1μg/L；四肢拡大治療後.患者の生存率は正常者と同様である。 これらの治療目標を達成するために.手術.放射線治療.薬物療法が選択肢として用意されています。 しかし.3つの治療法には.効果の最大化と下垂体機能の温存という点でそれぞれ長所と短所があるため.患者さんごとに個別に治療計画を立てる必要があります。