I. はじめに
先端巨大症（以下.先端巨大症）は.発症時に数年あるいは10年経過していることもある閑散とした発症をする慢性進行性内分泌疾患です。 先端巨大症の主な原因は.体内で成長ホルモン（GH）が過剰に分泌されることであり.先端巨大症の患者さんの95％以上は.GH分泌下垂体腺腫が原因となっています。 GHの過剰分泌が長期間続くと.全身の軟組織.骨.軟骨の過形成を引き起こし.顔面の変化.手足の肥大.皮膚の肥厚.内臓の肥大.骨・関節の病変.睡眠時無呼吸症候群などを引き起こします。 また.下垂体腫瘍の圧迫症状.糖尿病.高血圧.心血管・脳血管疾患.呼吸器疾患.大腸がんなどの悪性腫瘍の発生率も相応に増加しています。 これらの代謝異常や合併症は患者さんの健康や生活の質に深刻な影響を与え.寿命の短縮につながるものなのです。 臨床的には.診断と治療の遅れは.これらの合併症の発生率を著しく高めることにつながります。
本ガイドラインは.中国における四肢腫脹の管理に関する既存の経験を要約して活用し.国内外の最新のエビデンスに基づく証拠を組み合わせ.中国の医師の四肢腫脹に対する認識を高め.四肢腫脹の診断と治療管理の標準化モデルを提唱することを目的としています。
II. 診断
2.1 先端巨大症の診断 先端巨大症の患者さんがクリニックを訪れる主な理由は.通常.美容上の変化.頭痛.視野障害などの臨床症状である。 最終的な診断は.合併症の検査によって行われます。 多発性内分泌腺腫1型（MEN-1）.McCune-Albright症候群.Carney症候群などの単一遺伝子欠損による四肢の大きな患者さんは非常に少なく.さらなるスクリーニングと関連併発症の診断が必要となります。
2.2 臨床症状 先端巨大症は.醜い顔.大きな鼻.厚い唇.肥大した手足.皮膚の肥厚.発汗過多.皮脂腺など特徴的な外見を持ち.進行すると.細長い頭形.隆起した眉弓.長く傾斜した額.突き出た顎.疎な歯列.後背位.後頭骨後方の隆起.額および頭皮にしわがある.たるんだ胸と猫背になるなど.多くの特徴を持つようになる。 その他の臨床症状としては
(i) 下垂体腺腫の圧迫と周辺組織への浸潤による頭痛.視覚機能障害.頭蓋内圧亢進.下垂体機能低下症.下垂体卒中など。
(ii) インスリン抵抗性.耐糖能の低下.糖尿病およびその急性または慢性の合併症。
(iii) 循環器系への関与：高血圧.心肥大.不整脈.心不全.動脈硬化.冠動脈疾患.脳梗塞.脳出血など。
(iv) 呼吸器への影響：舌肥大.低声.換気障害.喘鳴.いびきおよび睡眠時無呼吸.気道感染。
(v) 骨・関節への影響：滑膜組織および関節軟骨の過形成.肥大性骨関節症.股関節および膝関節の機能障害。
(vi) 女性の無月経.授乳期.不妊症.男性の性機能障害。
(vii)大腸ポリープ.大腸がん.甲状腺がん.肺がんの発生率が増加する可能性がある。
四肢肥大の明らかな特徴的徴候がないのに.以下の症状が2つ以上ある場合は.四肢肥大の可能性を考慮し.スクリーニングを行う：新規発症の糖尿病.多発性関節痛.新規またはコントロール不能な高血圧.心室肥大や収縮・拡張機能障害などの心疾患.疲労.頭痛.手根管症候群.睡眠時無呼吸症候群.過剰発汗.視覚喪失.大腸ポリープおよび進行性のもの。 顎の突出が進行している.
2.3 ラボテスト
2.3.1 血清GH値の測定 血清GH値は活動性四肢腫脹患者では常に上昇し.高血糖により抑制されることはな い。 したがって.大転子患者の診断は.空腹時やランダムなGH値だけでなく.グルコース負荷後に血清GH値が正常値まで抑制されるかどうかで判断されることになる。 空腹時または無作為の血清GH値が2.5ng/mL未満であれば正常とみなされ.2.5ng/mL以上であれば診断を確定するために経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）が必要である。 OGTTは通常75gのブドウ糖で行い.0分.30分.60分.90分.120分に採血し.血糖値とGH値を測定する。 糖尿病が確認された患者は.OGTTを75gのパン食に置き換えて.感度0.05mg/L以下のGHテストを行うことが推奨されます。
2.3.2 血清 IGF-1 値の測定 GH の効果は主に IGF-1 によって媒介され.血清 IGF-1 値は血清 GH よりも四肢の活性と密接に相関している。 血清IGF-1値は.活動性の四肢腫脹を有する患者で上昇する。 IGF-1 値の正常範囲は年齢や性別と有意な相関があるため.結果は年齢や性別をマッチさせた正常範囲（正常平均±2 標準偏差）と比較する必要があります。 血清IGF-1値上昇とは.患者の血清IGF-1値が.性別や年齢に対応する正常値の範囲を超えている場合に判断される。
2.4 画像診断 頭蓋MRIおよびCTスキャンにより.下垂体GH腺腫の大きさおよび隣接組織との関係の理解が得られ.MRIはCTよりも優れている。高解像度薄切開.強調スキャン.動的強調MRIスキャンなどの技術により.下垂体微小腺腫の検出率を向上させることが可能である。 これらの技術は.大きな腺腫で.腺腫が積極的に成長しているかどうか.視交叉を圧迫しているかどうか（paracentralまたはsubsaddleなど）を確認するために使用することができます。
2.5 その他の下垂体機能の評価 プロラクチン（PRL）.卵胞刺激ホルモン（FSH）.黄体形成ホルモン（LH）.甲状腺刺激ホルモン（TSH）.副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）およびそれらに対応する標的腺機能の血中濃度を測定するものとする。 著しい多尿.過敏性口渇.過飲がある場合は.下垂体後葉の機能を評価する必要があります。
2.6 視力・視野検査 治療前の視野の変化を観察し.また.治療効果を評価する指標の一つとする。
2.7 先端巨大症の合併症の診断 先端巨大症の患者は.血圧.脂質.心電図.心臓超音波.呼吸 睡眠機能で定性的に診断する必要がある。甲状腺超音波.大腸内視 鏡などの検査は.臨床症状に応じて選択できる。 先端巨大症の診断は.患者さんの臨床症状.臨床検査.画像検査などをもとに総合的に分析し.疾患活動性.各系統の急性・慢性合併症.治療後の疾患活動性のコントロールなどを明確に判断して行われるものである。
III.治療
3.1 先端巨大症の治療目標 ①血清GH値をランダムGH＜2.5ng/ml.OGTT GHトラフ＜1ng/mlにコントロールする ②血清IGF-1値を年齢・性別に応じた正常範囲に下げる ③下垂体腫瘍を除去または縮小し再発を防ぐ ④臨床症状および併存疾患.特に心血管.呼吸器.循環器.腎臓の疾患を除去または軽減する ⑤臨床症状および併用疾患.特に心電図.脳卒中を予防する (iv) 臨床症状および併存疾患（特に心血管系.呼吸器系.代謝系）の除去または軽減.および併存疾患の効果的なモニタリング (v) 下垂体内分泌機能をできる限り維持し.下垂体機能低下症のある患者には適切な標的腺ホルモン補充療法を実施する。 先端巨大症の治療後.無作為化されたGH値＜2.5ng/mL.OGTT GHトラフ値＜1ng/mLの患者の生存率は.正常集団と同程度である。 これらの治療目標を達成するために.手術.放射線治療.薬物療法が選択肢として用意されています。 しかし.これらの治療法には.効果の最大化と下垂体機能の温存においてそれぞれ利点と欠点があり.それぞれの治療計画は個々の患者さんに合わせたものにする必要があります。
3.2 先端巨大症の治療
3.2.1 外科的治療 腫瘍の外科的切除は.下垂体GH腺腫の患者に対して選択される治療法である。 手術は.腫瘍の効果的な長期制御および関連する生化学的パラメータの正常化をもたらすため.微小腺腫患者.ならびに外科的治癒が期待できる下垂体巨大腺腫の局所増殖患者に対する第一選択治療法として推奨されている。 下垂体腺腫を摘出する経鼻翼状片洞手術は.大転子患者において安全かつ有効であり.他の手術アプローチ（開頭術など）に比べて合併症が少なく.死亡率も低いです。
3.2.1.1 手術アプローチ 下垂体腺腫に対する主な手術アプローチは経鼻口蓋静脈洞腺腫切除術であり.開頭術はまれな症例にのみ使用される。 新規に診断された大転子患者の全治率は.従来の顕微鏡手術で57.3%.微小腺腫で80-91%.巨大腺腫で40%-52%である。 内視鏡的経皮的副鼻腔手術は.近年広く行われている低侵襲手術で.小・中型の腺腫や一部の大型腺腫の切除に適しており.治癒率の向上に寄与することが可能です。 この手術は.経験豊富な脳神経外科医が行う必要があります。 患者さんによっては.成長阻害剤アナログを術前に投与することで.手術成績を向上させることが可能です。 Neuronavigationと術中MRI技術により.外科的切除率を向上させることができる。
3.2.1.2 病理学的特徴 下垂体 GH 増殖は腺腫が主体で.緻密な顆粒状または疎な顆粒状の GH 細胞腺腫または過形成.GH と PRL 細胞の混合腺腫.好酸性幹細胞腺腫.多 ホルモン分泌細胞腺腫がある。腺腫細胞の増殖能を理解するには Ki67 などの免疫組織化学染色が有用である。
3.2.1.3 外科治療の利点 診断が確定した患者さんは.原則として外科治療に適しています。 重度の急性腫瘍圧（例：進行性の視覚機能喪失または複視）および下垂体機能低下症の患者は.早期の外科的治療を受けるべきである。 ほとんどの場合.経験豊富な外科医による一度の手術で治すことができます。 微小腺腫の患者さんには.治療の第一選択として手術が推奨されます。
治癒の可能性が高い（例：海綿静脈洞への浸潤がない）大きな腺腫に対しては.一次治療として手術が推奨される。
手術で治らない巨大腺腫で.局所圧迫症状がある患者さんには.まず腫瘍の部分切除を行い.その後の薬物療法や放射線療法への反応を改善することができます。 手術が成功すれば.直ちに血清GH濃度を下げ.腫瘍の圧迫を緩和することができます。 また.外科治療のもう一つの利点は.病理診断や科学的研究のための組織標本が入手できることである。 手術の結果に影響を与える主な要因は.(i)腫瘍の大きさ.組織.侵襲性.(ii)術前のGHおよびIGF-1レベル（多数の研究により.術前のGHおよびIGF-1レベルと手術結果には負の相関があることがわかっている）.です。 海綿静脈洞に浸潤していない微小腺腫で.術前のGHおよびIGF-1値が正常値よりわずかに高いだけのものは.80％以上の症例で手術により治癒可能ですが.海綿静脈洞に浸潤した腫瘍や術前のGHが200ng/ml以上のものは治癒の可能性は低くなります。
3.2.1.4 手術療法の合併症 先端巨大症の手術療法はかなり進歩したが.下垂体機能低下の可能性.重要な頭蓋内神経・血管・脳組織の損傷.視神経機能障害.脳脊髄液鼻漏や髄膜炎.さらには死亡などのリスクや問題が残っている。 下垂体GH腺腫の患者さんは.他の種類の下垂体腫瘍よりも全身麻酔を受けるリスクが有意に高い。 手術者の経験が手術の治癒率.合併症率.死亡率と関連することはよく知られており.合併症率は経験豊富な脳外科医で約3～10％である。
したがって.下垂体腺腫の手術は.最良の手術結果を得るために.適切な分野の専門家からなるチームがいるセンターで行われるべきです。 このチームには.内分泌学.神経外科.放射線外科.神経病理学.放射線画像学の専門家が含まれる必要があります。
3.2.1.5 術前の成長阻害剤アナログ（SSA）療法
3.2.1.5.1 術前の成長阻害剤アナログ（SSA）は手術成績を改善できる 術前の薬物療法の役割については.特にSSAについては議論があったが.現在.国内外の多くの 研究により.術前のSSAを3～6ヶ月間投与すると.特に巨大腺腫患者で術後の寛解率が改善されることが明ら かになっている。 しかし.術前SSAの有効性を確認し.術前SSAが有効な患者のタイプを決定するためには.さらに質の高い多施設共同前向き研究が必要である。とIGF-1が有意に上昇する。
3.2.1.5.2 成長阻害剤アナログ（SSA）の術前使用は.心肺合併症と麻酔のリスクを減らす可能性がある。 先端巨大症の患者は.心血管疾患.肺機能不全.代謝異常などの合併症を持ち.麻酔と手術のリスクが高い場合があります。 したがって.これらの併存疾患をコントロールすることで.手術のリスクを低減し.手術成績を向上させることができると考えられます。 先端巨大症の患者さんの最大30％が麻酔時の挿管に困難を感じ.20％～80％の患者さんが口腔咽頭腫脹と巨舌症による睡眠時無呼吸症候群を有するという研究報告があります。 この患者群では.SSA治療により数日後に軟部組織の腫脹が有意に減少し.オクトレオチド治療6ヵ月後に睡眠時無呼吸が消失する研究報告もあります。 したがって.術前のSSA治療が挿管に伴う合併症の軽減につながることが予測される。 しかし.より質の高いエビデンスを得るためには.さらなる試験による裏付けが必要です。
また.先端巨大症の患者さんは.左心室肥大.1拍出量および心拍数の増加.心筋症.駆出率の低下.進行した患者さんでは心不全などの心疾患を併発する危険性があります。 国内外の研究により.SSA治療により.心拍数.収縮期および拡張期血圧の低下.LV後壁厚および中隔厚の減少.駆出率の上昇.活動許容時間の延長など.心血管系機能が有意に改善することが明らかにされています。
3.2.2 四肢肥大の薬理学的治療には.成長阻害剤受容体リガンド（SRL）.すなわち成長阻害剤類似物 （SSA）.ドーパミン作動薬（DA）.GH受容体拮抗薬があり.これらは主に手術後に病勢が安定しない患者への補助療法として使用されている。 また.薬物療法は.手術による完全切除が期待できない大型腺腫で腫瘍圧迫症状がない患者.手術に適さない患者（以下.全身状態が悪く手術のリスクに耐えられない患者.気道障害により麻酔のリスクが高い患者.心筋症.重症高血圧.コントロールされていない糖尿病など大型肢の全身症状がある患者）.または手術を希望しない患者にも望ましいとされています。 . 薬物療法では.成長阻害剤アナログが第一選択となります。
天然のSSTは血漿半減期が3分未満であり.合成成長阻害剤類似体（オクトレオチド.オクトレオチドLAR.ランレオチド）はSSTの生理作用を模倣してGH過剰産生を阻害することができます。
3.2.2.1.1 四肢肥大の治療における成長阻害剤アナログの5相性
第一選択治療：手術による完全切除が期待できず.腫瘍圧迫の徴候もない大きな腺腫の患者さんで.手術を受けることに消極的な患者さん.および手術に適さない患者さんで.以下の患者さんに適用されます：全身状態が悪く手術リスクに耐えられない患者さん.気道障害により麻酔のリスクが高い患者さん.四肢腫脹の重度の全身症状（心筋症.重度の高血圧.コントロール不能な糖尿病など）のある患者さん。
術前治療：重大な呼吸機能障害.心不全.重度の代謝障害など.重度の合併症や基礎疾患のある患者さんでは.術前の薬物治療により血清GHやIGF-1の濃度を下げ.関連する内科治療と併用して心肺機能を改善し麻酔や手術のリスクを軽減するとともに.腫瘍の大きさが小さくなり手術成績も改善する可能性があります。 以上のように.術前にSSAを使用することで.巨大腺腫の患者さんの術後の寛解率が改善される可能性があります。
SSAのリスクは何ですか？ 腫瘍切除後の残存腫瘍の補助治療：OGTT GH値＜1.0ng/mlを治癒目標とした場合.微小腺腫患者の約10％.巨大腺腫患者の約55％が術後に補助治療を必要とするという研究報告がある。 したがって.①術後OGTT GH trough <1.0ng ml="" igf-1="" ogtt="" gh="" >1.0ng/ml, またはIGF-1の上昇.あるいは頭痛などの四肢腫脹の症状が顕著な場合は.少なくとも3～6ヶ月間SSAを投与し.GHやIGF-1の変化に応じて長期治療や放射線治療の併用を検討すべきと考えます。 長期治療か放射線治療との併用かの判断は.GHとIGF-1の変化に基づいて行われます。
放射線治療後の経過的治療：放射線治療後の血清GH.IGF-1値は緩やかに低下するため.放射線治療の効果が十分に得られるまでの待機期間にSSAを経過的治療として使用することができる。
合併症の治療：SSA治療により.高血圧.心不全.呼吸不全など四肢のサイズに関連する合併症を改善することができます。
3.2.2.1.2 成長阻害剤類似化合物の有効性
腫瘍体積の減少：SSAによる治療を受けた患者の97％以上で腫瘍の成長が抑制された。
血清GHおよびIGF-1値のコントロール：SSAは約55％の患者でGHおよびIGF-1値を正常化し.薬効は腫瘍量およびGH過剰分泌のレベルと負の相関があった。
SSAの効果は.腫瘍の体積およびGHの過剰産生と負の相関がある。 臨床症状の改善：SSAは.GHやIGF-1を効果的にコントロールし.腫瘍量を減らすことにより.四肢腫大の症状を包括的にコントロールします。例えば.SSAは四肢腫大によく見られる5つの症状（頭痛.疲労.多汗.関節痛.感覚異常）を著しく改善することができます。
また.SSAは合併症のコントロールにも使用されます。 合併症の抑制：前述のように.SSAは心血管系に大きな効果をもたらし.呼吸機能障害を改善し.左心室肥大や睡眠時無呼吸症候群もSSA治療を受けると消失します。
3.2.2.1.3 成長阻害剤類似化合物の有害作用
SSAの副作用は.主に注射部位反応と消化器症状で.一般に軽度から中等度であり.副作用により本剤を中止する患者さんはごくわずかです。10～20％の患者さんに注射部位の局所違和感.紅斑または腫脹.疼痛および痒みが認められます。5～15％の患者さんに消化器症状.下痢.腹痛.膨満感.ステアトラリア.吐き気および嘔吐がありますが.通常これらは一過性に終わります。 SSAの長期使用は.胆嚢スラッジや胆石の発生率を高める可能性がありますが.これらは通常無症状で.臨床的に重要ではなく.一般的に外科的手術を必要とせず.定期的に超音波検査で発見することが可能です。 まれに脱毛症.徐脈.便秘などの副作用もあります。
3.2.2.2 ドパミン受容体作動薬
ドーパミン受容体作動薬は.視床下部のドーパミン受容体を介してGHの放出を抑制する。 最もよく使われるドーパミン作動薬には.エルゴット誘導体のブロモクリプチンやカプサイシンがあり.経口摂取が可能で比較的安価であるという利点がある。軽度から中等度のGH値上昇を示す患者の10〜20％は.PRL腫瘍の治療に用いられる用量の2〜4倍のこれらの薬でGHとIGF-1の値を満足することができたという。 ドパミンアゴニストの副作用には.胃腸の不快感.立位低血圧.頭痛.鼻づまり.便秘が含まれます。 現在.中国では第一世代のドパミンアゴニストであるブロモクリプチンだけが入手可能で.他の方法ではSSAを使用できない軽度のGH値上昇の患者に適しています。
3.2.2.3 薬物併用療法
作用機序の異なる薬剤を併用することで.相乗効果が得られる場合があります。 ドパミンアゴニストとの併用療法は.SSA療法に部分的に反応した患者のGHまたはIGF-Iレベルをさらに低下させる可能性があります。
3.2.3 放射線治療・放射線手術治療
3.2.3.1 放射線療法の状況 血清GH値の緩徐な低下および下垂体機能低下症の合併症を考慮すると.放射線療法は通常.下垂体GH腺腫に対する選択的治療ではないが.術後不完全寛解および残存腫瘍と再発腫瘍に対する補助的治療として最もよく使用されている。 手術後にGHの分泌過多の状態になった患者さんには.放射線治療が行われることがあります。 また.手術ができない患者さんには.放射線治療が選択されることもあります。
3.2.3.2 ラジオサージェリー
従来の分割放射線治療は.効果が出るまでに通常6ヶ月から2年.中には5年から15年かかるものもあり.腫瘍の成長を抑制し.生化学的寛解を得る目的で行われてきました。 より最近では.残存下垂体腫瘍巣に対する高線量標的放射線療法（単回または複数回）の有効性を検討する研究が行われている。 定位放射線手術（ガンマナイフ.X線ナイフ）.陽子線治療などです。
治療成績や合併症に関する研究により.定位放射線治療や定位放射線手術（ガンマナイフなど）は.従来の放射線治療と比較して.より迅速な治療効果が得られることが示されています。 研究により.最大40%の患者さんが12ヵ月後にGH値が正常になることが示されていますが.視力への影響があるため.すべての患者さんが放射線手術に適しているわけではありません。 一般に.定位放射線手術は.小～中径の残存腫瘍や再発腫瘍.外科的治療に耐えられない.または拒否する患者さんに用いられます。 腫瘍と視交叉または視神経との距離は.視力障害を避けるために2～5mm以上であることが理想的です。 次に放射線手術は.生殖能力への影響に特に注意が必要です。
文献によると.大腿部の再発率は2％～14％と報告されています。 手術が成功し.血清 GH 値が正常な患者には.予防的放射線治療は推奨されない。 しかし.再発の兆候を適時に発見し.必要であれば直ちに治療を行うために.各患者は少なくとも5年間は6-12ヶ月ごとに定期的にフォローアップと評価を受ける必要があります。
3.2.3.3 放射線治療と放射線手術の合併症
最も多い合併症は下垂体前葉の機能障害で.約30％の症例で発生し.通常.ホルモン補充療法が必要となります。 長期間の追跡調査により.従来の放射線治療では下垂体機能低下の発生率が高いことが示されています。 あまり一般的ではない合併症としては.視力障害.放射線脳壊死.放射線照射野に続発する悪性腫瘍などがあります。 放射線治療の潜在的な精神神経作用と二次腫瘍の発生率.特に脳血管障害や器質的脳症のある患者さんについては.さらに調査する必要があります。 また.従来の放射線治療の欠点は.GH値の低下が遅いことです。
3.2.4 処理フロー
リンベルダの治療プロセスで最も重要なことは.地域の下垂体腫瘍治療センターと患者さんの状況を考慮し.個別に治療計画を立てる必要があることです。 考慮すべき要素は
内分泌学者.脳神経外科医.放射線科医.画像診断の専門家からなる地域の治療チームが利用できること。
患者さんの腫瘍の内分泌活性の程度や視覚障害の程度などです。 (iii) 診断時の四肢の主要関連合併症の状況。
患者さんの治療に対する不満。
検査費用や長期の治療費を負担できるかどうか.など。
治療法は.地域ごと.人ごとに選択する必要があります。
すべての治療法は.GH分泌を正常なレベルまでコントロールすることを目的としなければなりません。 生化学的パラメータのコントロールと腫瘍の圧力の緩和を目指しながら.治療チームは患者さん一人ひとりのリスクとベネフィット.禁忌.副作用を考慮する必要があります。 考慮すべき因子には.疾患の重症度.腫瘍の周辺構造に対する圧迫効果.長期にわたる下垂体損傷の可能性.および特に若年で妊娠可能な患者における下垂体機能の温存が含まれる。フローチャート（図1）にあるほとんどの患者さんは.第一選択として手術を行うか.手術で治らない場合は薬物療法で治療する必要があります。 SSAやドパミンアゴニストの最大投与で十分に病態をコントロールできない場合は.疾患の臨床的活動性や生化学的指標に応じて.放射線治療や外科手術を再度検討する必要があります。 手術を選択する患者さんの中には.手術の難易度を下げるために腫瘍を小さくする必要がある場合.外科的全摘出の可能性を高めるため.あるいは四肢の主要合併症.特に重度の心臓や呼吸器の合併症を改善するために.12～24週間SSA治療を進めて手術の条件を整える場合があります。 また.患者によってはSSAの投薬が望ましい場合もあり.血清GHやIGF-1の生化学マーカーの異常が続く場合は.DA療法を併用することもあります。
図1 先端巨大症の推奨治療フロー
DA：ドーパミン受容体作動薬.IGF-1：インスリン様成長因子-1.SSA：成長阻害剤アナログ.RT：放射線治療。*一部の患者：手術による完全切除が期待できない大きな腺腫（海綿静脈洞への浸潤など）で.腫瘍の圧迫症状がない患者.手術に適さない患者.手術を希望しない患者など。 **RT：手術後に病変が残存している患者さんには.放射線治療の適応があります。放射線治療を選択する場合は.患者さんの年齢.生殖器の状態.下垂体機能.長期の薬物療法を受ける意志などの要因を考慮する必要があります。
IV. 診断と治療の規範
4.1 診断・治療プロセス
4.1.1 初診時に.定性的に（血清ランダムGH.OGTT GH.IGF-1検査）.局所的に（鞍部MRIまたはCT）診断する。 下垂体機能の完全評価［血中PRL.FSH.LH.エピネフリン（E2）.ACTH.コルチゾール（F）.TSH.トリヨードサイロニン（T3）.サイロキシン（T4）など］も合併症の評価と合わせて行う必要があります。
4.1.2 包括的な評価の後.個別の治療計画（手術.薬物療法.放射線療法）が採用される（図1.2参照）。
4.1.3 治療後は.3～6ヵ月ごとに定期的な経過観察を行い.下垂体機能の再評価を行い.必要に応じて鞍部の画像診断を実施すること。 病気のコントロールがうまくいってもいかなくても.生涯にわたってのフォローアップが望まれます。 治療計画や関連する合併症の管理を適切に行うため.年に一度の定期的な検診をお勧めします。 下垂体GH腺腫の合併症は.腫瘍の局所圧迫.血清GHおよびIGF-1濃度の高値.他の下垂体ホルモンの分泌低下により引き起こされることがあります。 心血管疾患.呼吸器疾患.悪性腫瘍による罹患率と死亡率を低減するために.危険因子を積極的に管理し.早期スクリーニングを行って.先端巨大症の合併症の管理を標準化する必要があります。
図2 先端巨大症の個別治療計画
4.2 術後のモニタリングと長期フォローアップ（表1参照）
手術1日後と退院時に血液中のGHを測定した。
退院時には.病気のコントロールとQOLの向上のために長期的なフォローアップが重要であることを伝える健康教育を行い.フォローアップカードを渡して.フォローアップのプロセスを知らせた。 患者さんには年1回.追跡調査用のアンケートを送付し.住所や電話番号に変更があった場合は.その都度お知らせします。
術後6週目から12週目にかけて下垂体ホルモン検査を行い.下垂体機能とホルモン補充療法の必要性を評価し.合併症のある患者さんには適切な検査でフォローアップを行います。
術後3ヵ月目にOGTT GH値.IGF-1値.下垂体増強MRIが繰り返された。
術後3ヶ月のフォローアップの結果に応じて.術後6ヶ月にOGTT GH.IGF-1.下垂体MRIを選択的にフォローアップする。
コントロールが良好な患者に対しては.術後1年に1回OGTT GH値.IGF-1値の見直しを行い.サドルMRIは患者の状態のコントロールの程度に応じて術後1年に1回見直し.合併症を有する患者に対しては.合併症の評価を年1回行うことが望ましい。
注）1) OGTTによるGH測定が可能な病院では必須.そうでない場合は少なくともランダムGH測定を実施すること。
2) 活動期の患者には.必要に応じてMRIを実施することができる。
3) 術後5年以降は.経過観察の間隔を適切に延長し.生涯経過観察を行うこと。
先端巨大症は比較的まれな慢性疾患であり.複数の分野・領域が関わるため.診断や治療が遅れがちで.それに応じて患者さんの合併症や罹患率・死亡率も増加します。 したがって.先端巨大症の治療計画は.それぞれの症例の長所と短所を比較検討し.最善の結果を得るための個別の治療計画を立てる専門家チームによって策定されるのが最善であると言えます。 このチームには.内分泌学.神経外科.放射線治療.診断放射線学.病理学の専門家が含まれている必要があります。 中国の実情を考慮し.四肢腫脹の診断と治療を可能な限り標準化し.改善すること。 治癒率の向上.合併症や死亡率の低減は.多職種の専門家の協力が必要な非常に重要な課題です。