上部消化管粘膜下腫瘤は臨床的によくみられる腫瘤である。 内視鏡的粘膜切除術（EMSR）は.もともと消化管粘膜下腫瘤に対する内視鏡的治療法として日本で考案され.普及した[1-3]。 小型プローブ内視鏡超音波検査は.柔軟で簡便な操作が可能であり.消化管壁内の腫瘤の正確な位置を識別できるという利点がある[4, 5]。 中国では.EMRによる上部消化管のSMTの治療や.組織学的検査で確認されたSMTの超音波学的特徴の分析と比較に関する報告はほとんどない。 I.対象と方法：対象：2001年1月から2004年10月までに当院でEMR治療を目的として小型プローブ内視鏡超音波検査で確認され.病理検査で確認された上部消化管粘膜下腫瘤患者44例（食道粘膜下腫瘤24例.胃粘膜下腫瘤19例.十二指腸粘膜下腫瘤1例）。 調査方法：SMTの部位を決定するためにダブルクランプチャンネル電子胃カメラを用い.一方のクランプチャンネルに水を入れて腫瘤を水中に浸漬させ.もう一方のクランプチャンネルに小型超音波プローブを送り込んで腫瘤観察を行った。 消化管の第3層（高エコー）と第4層（低エコー）を基準として腫瘤のエコーグレードを決定し.腫瘤の大きさと画像構造.辺縁の性質.腫瘤が発生した管壁の層を記録した[4-7]。 腫瘤が深部または粘膜下層に位置した後.超音波プローブを抜去し.内腔を排気した。 一方のクランプチャンネルに電気凝固ループを挿入してSMTを保持し.もう一方のクランプチャンネルに内視鏡針を挿入してループ直下のSMT基部を刺入し.1/10,000濃度のエピネフリン生理食塩水を4～10ml注入して腫瘤を分離・隆起させた後.電流と切削電流の混合電流で粘膜下腫瘤を切除した。 術後には酸抑制剤と粘膜保護剤を定期的に投与した[1-4]。 腫瘤の切片をヘマトキシリン-エオジンで染色し.病理検査を行った。 SMTの超音波内視鏡的特徴を病理診断に従ってレトロスペクティブに分析した。 使用機器：PENTEX EG-3840Tダブルクランプチャンネル電子胃カメラ.PENTEX CGI-4000電気凝固注水装置.FUJINON-SP-701小型プローブ超音波診断装置.プローブ周波数12MHzと20MHz Ⅱ.結果：SMTは44例で切除に成功し.術後遅発性出血が2例に発生したが.出血量は400ml以下で.治癒した。 内科的保存的治療で治癒した。 感染や穿孔などの合併症はなかった。 病理学的検査で確認されたSMTの超音波内視鏡画像の特徴を表：IIIに示す。 結論：内視鏡的粘膜切除術は.消化管壁の表層に存在するSMT腫瘤の治療に広く用いることができる。 技術的な操作のポイントは.まず内視鏡的小型プローブ高周波超音波を用いて.腫瘤が消化器壁のどの層に位置しているかを明らかにし（腫瘤の固有筋層を切除すると穿孔につながる）.次に流体（通常は生理食塩水を含むエピネフリン）の注入によって腫瘤を粘膜下層または固有筋層から浮き上がらせ.正常組織から腫瘤を分離する目的と圧迫・止血の役割を果たし.次にループデバイスを適用して浮き上がった腫瘤を締め付け.次に 電気切除（リフトカット法）を行う [1-7] 。 粘膜層と粘膜下層の間の組織が緩く.粘膜下層と固有筋層がより密着しているため.液体を注入しても腫瘤と固有筋層を満足に分離させることが容易ではなく.粘膜層と粘膜下層の間に水分が浸透しやすいため.粘膜下層に位置する腫瘤が液体の下に覆われ.トラップがかかりにくく.トラップの範囲が拡大し.かかっている組織の水分が多くなり.電気切開の力が強くなるため.切除効果がよくない。 治療過程では.方法的な改良を加え.ダブルクランプ内視鏡を用いてEMRを行い.粘膜下層に位置するSMTに対しては.まず腫瘤の基部をループ装置で覆って締め付け.次に注射針を挿入してループ装置の直下にエピネフリン生理食塩水を注入することで.注入された液体がSMT下の組織内に正確に入り込み.腫瘤と固有筋層を効果的に分離させるだけでなく.腫瘤を覆うように粘膜層や粘膜下層の間に液体が浸透することを回避した。 これにより.液体が粘膜層と粘膜下層の間に浸透して腫瘤を覆い隠すことを防いでいる。 組織面積が大きくなく.水分が少ないため.切除電流のパワーが上がらず.治療の安全率が向上します。 SMT組織は固い組織であるため.混合電流で消化管壁から腫瘤を剥がせなかった場合.切削電流に切り替えることで切除した腫瘤を剥がすことができる。EMRは通常.感染症につながることはなく.少数の患者に菌血症が起こったとしても一時的なものであり.抗生物質は必要ない [8] 。 機械的切断を避けること.適切な電気量を選択すること.1/10,000のエピネフリンを含む十分な量のエピネフリンを注入すること.チタンクリップで外傷を密封すること.術後に酸抑制のためのPPIや粘膜保護療法をルーチンに行うことは.出血や穿孔などの合併症の予防に有用である[1-3]。 生理食塩水を高張食塩水や水分が失われにくいヒアルロン酸ナトリウム（ヒアルロン酸Na）に変更することで.粘膜下層に注入される水分の損失速度を遅くできることが報告されている [9] 。 最近では.EMR吸引法も臨床応用されている。すなわち.SMT下で生理食塩水を注入して腫脹組織を隆起させた後.隆起した組織を静脈瘤結紮術のように内視鏡の先端に固定したキャップ状の構造体に吸入し.結紮するかしないかを選択し.その後電気凝固・切除する方法（吸引カット法）である[2, 9]。 しかし.この方法は粘膜の筋層にあるSMTにのみ有効で.粘膜下層にあるSMTには有効でない可能性がある。 小型高周波プローブの使いやすさ.消化管壁の高解像度.SMTの正確な位置の特定.患者の消化管穿孔につながる腫瘤の盲目的切除の可能性の低減は.EMRのためにSMTに罹患している患者の情報を得るために不可欠な手段である[2, 4.］ 一般に.同じ疾患のSMTは同じ超音波画像の特徴を持つ傾向があり.これらの特徴を分析することで.SMTに対する超音波内視鏡の質的診断が可能である [4, 5]。 我々が切除した44例のSMTの超音波内視鏡画像の解析から.間葉系腫瘍の超音波画像はより特徴的で.境界が明瞭で.粘膜の筋層または粘膜下層に位置することがわかる。 異所性膵臓の超音波画像は様々で.境界が明瞭であったり不明瞭であったりし.エコーは高かったり低かったり.均一であったり不均一であったりし.管状のエコーが見られた場合は異所性膵臓の可能性が高かった。 管状腺腫の超音波像では.病変が粘膜層から粘膜下層に広がっており.境界が不明瞭でエコーも不均一である。 リンパ球過形成は粘膜下層に位置し.境界が不明瞭でエコー源性は低く不均一である。 脂肪腫は均一な中等度または高エコーで.境界が明瞭で.粘膜下層に存在する。 嚢胞は粘膜下層に位置し.非エコー性で境界が明瞭である（図1～3参照）。 異なるタイプの腫瘤でも超音波像が類似していたり.同じ病変でも画像所見が異なったりすることがあり.最終的な診断は病理検査に基づく必要があることがわかる。 結論：内視鏡的粘膜切除術は上部消化管粘膜下腫瘤に対する安全かつ有効な治療法であり.術前の超音波内視鏡検査は病変に関する情報を得るための重要な手段である。 腫瘤の種類によっては超音波内視鏡検査像が類似していたり.同じ病変でも画像所見が異なっていたりすることがあり.最終的な診断は病理検査によってのみ決定される。