胆嚢癌の紹介
胆嚢癌の正確な原因は未だ不明ですが.一般的には慢性胆嚢炎と胆嚢結石が関係し.おそらく結石の長期慢性刺激により.胆嚢の粘膜過形成と変性が起こり.癌になると考えられています。胆嚢癌はほとんどが胆嚢体部に発生し.浸潤性腺癌が最も多く.悪性度が高く.増殖が早く.早期に広範囲に転移するのが特徴である。
予期せぬ胆嚢がん（UGC）とは.良性胆嚢疾患に対する胆嚢摘出術後や手術後に予期せず発見された胆嚢がんを指し.臨床的に注目されるようになってきています。
胆嚢がんは診断時に早期でないことが多いため.多数の症例を解析した結果.根治切除できるのは約23％であり.胆嚢がん患者の全生存期間（中央値）は短いとされています。近年.胆嚢癌に対する拡大根治手術の開発により.術後の5年生存率は著しく向上しています。
胆嚢癌の臨床病期分類
現在.NeveinとMaronの臨床病期は.腫瘍の浸潤深さと胆嚢壁の広がりによって決定されている。
Stage I: 粘膜に限局したがん組織.すなわちcarcinoma in situ。
Stage II：筋層への浸潤。
Stage III：がん組織が胆嚢の壁全体に浸潤。
Stage IV: 胆嚢の壁全体に浸潤し.周囲のリンパ節への転移を併発したもの。
Stage V：肝臓への直接浸潤や他の臓器への転移.遠隔転移を伴うもの。
胆嚢癌の外科的治療法
具体的な外科的治療は.その病態によって異なります。
粘膜に限局した病変に対しては.単純な胆嚢摘出材が行われます。
粘膜筋層や全層に浸潤し.さらに肝門部.胆管周囲.十二指腸後リンパ節に転移があるものは.隣接する肝組織を3～5cm切除し.転移の疑いのあるリンパ節と肝門部付近の脂肪組織を切除する拡大切除が必要です。
肝臓に転移がある場合は.状況に応じて胆嚢切除と肝臓の楔状切除.あるいは肝臓の右半分.あるいは右三葉の切除が行われることになります。
胆嚢癌の拡大根治手術では.胆嚢.胆嚢床に隣接する肝組織.肝十字靭帯のリンパ節.胆嚢癌患者の膵頭後方のリンパ節を一緒に切除する必要があり.胆嚢切除後に胆嚢管の切縁に癌が残存する場合は.胆腸管ドレナージによる総胆管切除も必要となり.一般外科で最も複雑な手術の一つとなっています。
胆嚢の形態と機能
胆嚢の主な機能は.肝臓で合成された胆汁を貯蔵し濃縮することである。空腹時には胆汁が胆嚢に入り.食事時には胆嚢が収縮して胆汁が膀胱管.総胆管を通って腸に入る。
肝臓の位置と形
肝臓は右上腹部.右横隔膜と胸郭の深層面に隠れるように位置しています。肝臓の大部分は肋骨弓に覆われており.肋骨弓の下に肝臓が触知される場合は.ほとんどが病的な肝腫大である。
正常な肝臓は赤褐色で.質感は軟らかい。成人における肝臓の重量は体重の2％に相当する。肝臓の右葉は上方で右胸膜と右肺底に.肝臓の左葉は上方で心臓に.ごく一部は前腹壁に.肝臓の右葉は前方で結腸に.後葉は右副腎と右腎に.肝臓の左葉は下方で胃に隣接しています。
肝臓の機能
解毒の機能 肝臓は.各種薬物や毒物.体内のある種の代謝物など.体内や体外からの多くの非栄養性物質に対する「解毒機能」を持っています。
代謝・合成機能：1日に摂取したタンパク質.脂質.炭水化物.ビタミン.ミネラルなどの栄養素は.消化・吸収の後.肝臓に送られ.アルブミン.凝固因子など.体に必要なさまざまな物質に分解・合成される。
胆汁の分泌：胆汁は肝細胞で作られ.肝臓内外の胆管を通って排泄され.胆嚢に貯蔵される。胆嚢は食事をすると自動的に収縮し.膀胱管.総胆管を通って小腸に排泄され.食物の消化吸収に役立っている。
造血.血液貯蔵.循環血液量調節の機能。
免疫防御機能。
再生機能：肝臓は再生力が強く.正常な肝臓であれば体積の70％程度の切除に耐え.残った肝細胞が増殖して.正常な肝機能を維持し続けることができる。
切開方法
胆嚢癌の根治手術では.通常.右上腹部の胸郭下を斜めに切開するか.逆 “L “字切開を行う。
切除範囲
胆嚢癌根治手術の範囲は.主に胆嚢摘出.肝臓部分切除.リンパ節郭清である。リンパ節郭清は合流と転移のルートによって異なり.一般的には転移リンパ節の次の駅までとなります。
手術前の準備
術後の回復に有効な毎日の適切な有酸素運動と.禁煙の徹底。
血液検査：血液.尿.便.生化学.電解質.凝固.B型肝炎.C型肝炎.HIV.梅毒抗体.腫瘍マーカーなどの検査を定期的に行います。
胸部X線.心電図.腹部CT.MRI.PET-CTなど。
心臓や肺の臓器など.他の全身疾患がある場合は関連する検査を行います。
手術の前日に腸をきれいにするために浣腸または下剤を内服します。
手術前日は軽食.手術当日は早朝から禁水。
手術前に適切な輸液と感染予防のための抗生物質の点滴を行う。
手術当日の朝.胃ろう.尿道カテーテルを留置する。
術後
手術後.一般病棟に戻るまで.1日手術用集中治療室で観察する必要があります。
胃ろうは鼻孔から胃に挿入され.胃の中の消化液を排出し.嘔吐を防ぐことが主な目的ですが.術後1日に排出量が少ない場合は.腸の機能が回復（疲弊）した時点で抜去することがあります。
膀胱に尿道カテーテルを留置し.尿の排出を行いますが.通常は術後2～3日目に抜去します。
腹腔内の液体を流れやすくするために.腹部に1-2本の腹腔ドレナージチューブを残します。毎日ドレナージの流れや色を記録してください。正常は薄赤色または薄黄色の少量の液体で.食事再開後に除去できます
総胆管に留置されるT字管は.主に胆汁の排出に使用されます。
術後の点滴や各種薬剤投与のために.頸部や上肢に深部静脈穿刺チューブを留置しますが.食事再開時に抜去することがあります。
下肢に血栓予防の弾性ストッキングを装着し.動き始めたら外すことができます。
鎮痛ポンプを静脈内または硬膜外カテーテルで接続し.患者さん自身が鎮痛剤を投与できるようにします。歩行時や咳.深呼吸時の痛みを緩和したり.我慢できないほどの痛みがある場合は医療機関を受診するなど.適切な方法で鎮痛剤を投与することができます。
術後2～3日目から床から離れることをお勧めします。これにより血液循環が良くなり.血栓症の予防や胃腸の機能回復を促進します。
肺無気肺や肺感染症を予防するため.ネブライザーによる吸入を行い.咳や深呼吸をするように指示します。
傷口の交換は通常術後3日目に行い.異常出血や滲出があった場合は医療従事者に報告するよう指導します。
術後早期の静脈内補液.非経口栄養輸液.制酸剤.抗生物質による治療の必要性
(b）通常.胃ろう抜去後.経口栄養を開始することができ.最初は水から始め.徐々に流動食.半流動食に変更し.常食となる。
当初.著しい食欲がない場合は.医師の指示のもと経腸栄養液を投与することもある
著しい腹部膨満感や吐き気・嘔吐がある場合は.遅延栄養を行う。少数の患者は.著しい胃腸機能障害を起こし.短期間で食事ができなくなり.胃ろうに再導入されることもある。
少数の患者さんに軽度の発熱（体温37〜38度）がありますが.通常は3〜5日以内に解熱します。
ほとんどの患者は手術前と手術後の回復期に体重減少を経験する。これはしばらくは解消しないが.退院後に体重増加を図る必要がある。
次のようなことが起こった場合は.速やかに医師または看護師に連絡する必要がある。
寒気や38.5℃以上の体温がある場合
切開部の赤み.腫れ.または体液の漏れ
ドレナージチューブからの液体の色の変化.またはドレナージ量の大幅な増加
腹痛の増加.または新たな痛みの症状
吐き気.嘔吐.下痢。
2～3日以上の持続的な便秘。
その他.新たな不快な症状や原因不明の症状がある。
退院
退院は.通常の食事が再開され.腸の機能が正常で.合併症が見られず.また.大きな不快感がない場合に検討することができます。退院前に医師から退院のアドバイス.退院後に服用する薬の処方.看護師による薬の確認が行われます。退院時期は通常.手術後2週間程度です。
特別な注意事項
手術後の最も一般的な不快症状は食欲不振.腹部膨満感.満腹感ですが.この状況は時間とともに改善されますので.少量の食事を頻繁にとり.体重の回復が遅くても心配しないでください。
喫煙.アルコール.コーヒー.強いお茶.炭酸飲料.酸っぱいもの.辛いものを控え.ゆっくり噛んで.軽くて消化の良いものを食べ.満腹で硬いものを避け.脂肪の摂取を制限し.特に動物性脂肪を一度に取り過ぎないこと.冷たいものを避け.食後に運動し過ぎないことです。
胆嚢癌の患者は抗感染作用と抗癌作用のある食品を多く食べるべきです。例えば.そば.大麦.ゴーヤ.ユリ.金針菜.ナマコなど。食欲を増進するために.プルーン.山芋.大根などを食べるとよいでしょう。
また.よくある不快な症状として.術後に疲れやすくなることがありますが.これは手術によるものと術前の体重減少によるものとがありますが.時間とともに改善され.徐々に活動の強度を上げていくことで効果が期待できます。
自宅療養中も傷の痛みを感じることがあり.必要に応じて痛み止めを服用することがありますが.痛み止めの副作用として便秘がありますので.水分を多めに摂り.粗い繊維質の食品を食べることで予防することが必要です。
運動は体力の回復と症状の改善に役立ちます。ウォーキングが最も良い方法ですが.より激しい運動をする前に医師に相談してください。
術後6週間は.5kg以上の重いものを持ち上げることはできません。術後1ヶ月から運転が可能ですが.痛み止めを服用した後の運転はお勧めできません。