冠動脈疾患患者は.高血圧.糖尿病.脂質代謝異常.脳血管障害.肺・腎臓などの機能低下などの多臓器・全身疾患を合併していることが多く.冠動脈手術における周術期管理の特殊性が決定づけられる。
手術適応を合理的に習得し.適切な周術期管理を行うことは.術後合併症の発生を抑え.入院期間を短縮し.医療費を削減する上で大きな意義がある。 1.手術適応の選択
現在.重症冠動脈疾患患者には積極的に手術が行われるべきとされている。
すなわち.冠動脈左主幹部における重症病変.3枝の病変.前下行枝近位部を含む2枝の病変.左室機能に著しい障害を有する病変.巨大心室壁腫瘍などである。
また.薬物治療不良.疼痛エピソード時の重症虚血性心電図.左心機能低下.心筋梗塞後狭心症などの不安定狭心症の患者さんは.冠動脈造影と合わせて冠動脈バイパス術を積極的に検討する必要があります。 (1)
術前にβ遮断薬.硝酸薬.カルシウム拮抗薬.アンジオテンシン変換酵素阻害薬などを状態に応じて適用し.心拍数.血圧の調整.心筋の酸素消費量の減少.狭心症の発作の抑制を図る。
血糖値.血中脂質の調整と全身状態の改善。
肺.脳.肝臓.腎臓.消化器などの臓器・器官の機能状態を明確にし.ハイリスク因子を慎重に評価し.術中・術後管理の指針とする。 (2)
術中における全臓器・組織の灌流確保は重要な課題である。
脳や腎臓などの臓器は血流の自動調節機能が低下しているため.灌流が不十分だと術後の臓器機能障害を引き起こしやすくなります。
体外循環による全身炎症反応.出血傾向.肺機能障害を軽減するために.術中にグルココルチコイドや高用量ペプチダーゼが使用されることがある。
手術後期の突然の重症低血圧は.原因を特定し緊急に対処する必要がある。
一般的な原因としては.グラフトの急性血栓症.捻転・骨折.結紮枝からの出血.吻合部出血心膜タンポナーデ.フィセチンによるアナフィラキシーショック.急性心筋梗塞などである。
伏在静脈グラフト血管の急性血栓症.中には低血圧を引き起こし.術後に多臓器不全を合併した心筋梗塞で死亡した例もある。
私たちは上記を発見した際.直ちに体外循環下でグラフトを再バイパスし.冠動脈内血栓を除去し.ウロキナーゼで冠動脈を洗浄しました。
フィセチンに対する重度のアレルギーは急激な血圧低下や心停止を起こすことが海外で報告されており.グルココルチコイドやエピネフリンによる治療が有効でない場合は.直ちに体外循環による補助が必要である。 (3)
術後患者には低体温.手術ストレス.血液量減少.末梢抵抗増加による高血圧.頻脈.心筋酸素消費量増加などがしばしばみられる。
代謝性アシドーシスは.さらに組織の酸素化を損なうので.速やかに是正する必要がある。
管理には.末梢循環を改善する血管拡張薬.心拍数を低下させるβ遮断薬やカルシウム拮抗薬の使用.コロイドの補充.体積置換.利尿促進.浮腫の軽減.酸性度を調整する重炭酸ナトリウムの静脈内投与などが含まれる。
呼吸機能の維持も術後管理の重要なポイントである。
さまざまな原因によって.患者の呼吸不全や低酸素血症が引き起こされることがある。
胸水の形成は.内乳腺の抜去の際に胸腔が開くことに関連している。
術前に慢性閉塞性肺疾患のある患者は.炎症を抑え.呼吸機能を訓練する必要がある。術中は.横隔神経を保護し.過度の輸血を避け.鎮痙薬や喘鳴薬で喘息をコントロールするなどの注意が必要で.β遮断薬は慎重に使用する必要がある。
心原性喘息患者では.周術期の心筋梗塞の有無に注意する必要がある。
標準リード心電図で著しい心筋虚血を示したら.グラフト血管の閉塞を強く疑い.できるだけ早く開胸してグラフトを探り.確認でき次第再バイパスを行う必要がある。
原因不明の突然の喘鳴は.デキサメタゾンやアミノフィリンの漸増により速やかに緩和されるものもあるが.術後の気道ストレスの増加やアレルギー反応の急速な発現が関係している可能性がある。
重度の呼吸不全は.できるだけ早く低酸素血症を是正するために人工呼吸で治療する必要がある。
術前の呼吸機能および動脈血ガス測定は.術後の呼吸療法を指導するのに役立つ。 (4）周術期の心筋梗塞は.冠動脈バイパスグラフト手術の重大な合併症である。
血清ホスホクレアチンアイソザイムの上昇.心電図上の急性心筋梗塞の徴候.血行動態の悪化などが診断の目安になることがあります。
心筋保護機能の低下.長時間の遮断.血管痙攣.冠動脈塞栓症.グラフト血管.冠動脈血栓症などが原因である可能性がある。
術後は標準リード心電図によるモニタリングと心筋酵素の動的変化を観察することをルーチンとして確立する必要がある。
予防としては.手術時間の短縮.心筋血流の完全再建.信頼できる冠動脈吻合部位の選択.グラフト血管の慎重な通気.塞栓を減らすための合理的な手術.血管痙攣の予防と緩和のためのカルシウム拮抗薬の適用などに焦点を当てるべきである。
周術期の前胸部心筋梗塞は予後不良となることが多いが.他部位の限局性心筋梗塞は一般に保存的治療で安定する。
したがって.術後前胸部リード線にST上昇の異常が生じ.薬でコントロールできない場合は.積極的に開胸して早期に診断を明らかにすることを提唱し.重症心筋梗塞を発症してから対処すると.治療の遅れにつながるためである。
術後3日目に呼吸困難.四肢冷感.動脈分圧50mmHg.低血圧.心筋酵素上昇.心電図で急性心筋梗塞を示した患者が発生し.緊急気管挿管.強心剤.IABPで退院となりました。
心房細動と上室性頻拍（supraventricular
tachycardia）は術後に最も多くみられる不整脈である。
再発または長期にわたるエピソードは.血行動態を著しく乱し.回復を遅らせる可能性があります。 心房細動の危険因子としては.右冠動脈狭窄.高齢.男性.心房細動の既往.うっ血性心不全の既往.手術中の右肺上静脈経由の減圧.心筋ブロックの延長などがあげられる。
心房細動は不安感.不快感.心拍出量の減少.心筋の酸素消費量の増加などを引き起こす。
治療の原則は.酸塩基電解質バランスの是正.低酸素の改善.容積のバランスを基本に心室速度を遅くすること.シジランの静注.エタネルセプトは心拍の変換.冠動脈の拡張の効果があり.エスモロールなどのβ遮断薬もより効果的であるとされる。 上行大動脈や頸動脈の動脈硬化が著しい方では.術後に脳合併症を起こす方がいらっしゃいます。
塞栓は上行大動脈や頸動脈から剥離した動脈硬化性プラークに由来する可能性がある。
重度の頸動脈狭窄症患者では.術中に脳低灌流が起こり.脳虚血になりやすい。
術前に頸動脈内膜剥離術を行うことにより.このような患者さんの脳合併症の発生を抑制することができます。
脳機能障害に対しては，脱水，低体温，鎮静，ホルモン剤，脳保護剤，酸素供給，栄養補給などを速やかに組み合わせて行う必要がある． 上部消化管出血のある患者には.術後にH2受容体拮抗薬をルーチンに適用し.刺激性のある内服薬は早期から避けることが望ましい。
術後早期の低分子ヘパリンまたはワルファリンによる抗凝固療法が適応となり.通常食後はアスピリンを代わりに使用する。
上部消化管出血の再発を合併した多臓器不全による死亡例もある。 切開部や胸骨の重度の感染症の治療は時間と費用がかかるため.避けるべきである。
危険因子としては.コントロールされていない糖尿病.切開部の長時間の露出.内乳動脈を採取する際の深すぎる自由組織.骨粗鬆症.胸骨の分裂.ワイヤー固定不良.術後の咳で胸骨が縮んで開きやすくなることも感染の原因になります。
重症の感染症は抗生物質で治療することはできず.手術で治す必要があります。 重症冠動脈疾患の外科治療は.合理的で厳格な周術期管理により.効果的な治療が可能となります。