子宮頸がんの外科治療の理想的な目標は.「腫瘍学的効果を損なわずに早期および後期の合併症を減らすこと」です。 早期子宮頸がんに対する手術の種類は.術前および術中の危険因子を正確に評価することによって決まります。 骨盤内自律神経の解剖学的研究により.子宮頸がんの個別化された外科治療が可能となり.骨盤内自律神経温存を伴う根治的子宮摘出術（NSRH）が多くの女性がんセンターでルーチンとなり.患者のQOLが大幅に改善されました。
Piver手術分類は1970年代から広く用いられており.2007年に岡林が新しい分類原則を提案し.2008年には神経温存や傍大動脈リンパ節郭清を含むA～D4型（亜型含む）に分けられた新しいQ-Mステージが導入されています。 本稿では.女性泌尿器系の神経解剖学に関連する知識をまとめ.従来のRHの主な合併症について述べ.子宮頸癌の個別化手術について詳しく説明する。
I. 女性泌尿器系の神経解剖学的研究
RHを行う前に.手術部位の特徴.特に骨盤内自律神経の局在をマスターしておく必要があります。
1.下腹神経叢：大動脈分岐部から発生し.前仙骨部を通って骨盤に到達する。 下腹神経叢には.腹部大動脈神経叢と頸部交感神経節からの交感神経（第12胸椎と第1.第2腰椎からの放出線維）と.第1.第2腰椎からの内臓神経線維.下腹神経叢の尾側と外側への続きが左.右腹腔内神経として含まれています。 4-6%.
2.下腹神経：上下腹神経叢から発し.仙骨子宮靭帯の外側を通り.傍頸部組織の背側を通り.尿管の下を通り.下下腹神経叢に融合する。 SLNの一部は下腹神経叢に隣接しており.仙骨前リンパ節に注入する。
3.下部腹腔神経叢：腹腔内神経からの交感神経と骨盤内臓神経叢からの副交感神経が合流し.神経線維と神経節を含み.副交感神経線維は第2.第3.第4仙髄神経根から発生し.最初の3cmは骨盤筋膜で覆われ.その後下部腹腔神経叢に合流.副頸部（主靭帯.仙腸靭帯.副睾丸組織など最も重要な深層）を形成しています。 ニューラル・ネットワークの構造
下腹神経叢の出力線維は，直腸枝，子宮枝，膀胱枝，直腸膣枝という枝を出し，これらは対応する器官を支配して，最終的に下腹神経叢の最も重要な膀胱枝である膀胱の深頸靭帯に到達する． 直腸膣枝は中心部（尿管と子宮動脈の交点）に位置し.膣枝と直腸枝に細分される。膀胱枝は下腹神経叢の外側にあって.外側膀胱枝と内側三角枝に分かれる。直腸叢は下腹神経叢の下縁から生じている。 下腹神経叢を確認するために.骨盤リンパ節郭清後.膀胱側空間を腸骨血管と閉鎖窩に沿って分離し.直腸側空間を押し広げ.子宮動脈を結紮する。 腹腔内神経の線維と骨盤内臓神経の細線維は血管叢の下方に存在する。 主靭帯の表層は血管性で.血管.脂肪.リンパ管.小リンパ節.緩い結合組織などがある。 深部子宮静脈は画期的に重要で.血管部と神経部.場合によっては中直腸動脈との区分である。 下腹神経叢の膀胱枝は膀胱頸靭帯の深部と尿管の末端にあり，尿管下の組織を切除すると局所神経の損傷が大きくなるが，下腹神経叢の膀胱枝を温存すれば術後の膀胱機能障害の発生を最小に抑えることができる．
II. オーダーメイドの個別手術
RHの術後合併症の主な原因は.広範な副睾丸組織切除とPLDである。 骨盤内自律神経損傷の軽減が手術の鍵であり.治療関連の早期および後期合併症を軽減する個別化が子宮頸癌の傾向である。
個別化手術の範囲は.腫瘍に関連する様々な要因や患者さんに関連する要因を考慮する必要があります。 間質性浸潤の深さを測定するMRIは.手術の範囲を選択するのに有効である。 腫瘍径2cm未満.間質性浸潤1/2未満.浸潤深さ1cm未満の患者は.傍頸部浸潤およびリンパ節転移のリスクが低いです。 間質性浸潤が2/3以上ある腫瘍.筋膜に達する腫瘍.子宮体部に浸潤する腫瘍は.副睾丸浸潤やリンパ節転移のリスクが高く.できれば手術ではなく放射線で治療する必要があります。 術前のSLN局在診断で高リスクのリンパ節を発見することができるが.凍結切片の感度は満足のいくものではない。
strnadらは.158例の早期浸潤性子宮頸癌の前向き研究を報告し.SLN陰性患者における子宮頸部転移の低リスクであることを示した。 この研究では.腫瘍径＜2cm.間質性浸潤＜1/2のSLN陽性患者において27.3%の子宮筋腫陽性率を確認し.別の研究では.腫瘍径2～3cm.浸潤深度＜2/3のSLN陽性患者において28.4%の子宮筋腫陽性率を確認した。 したがって.SLN陰性の患者さんには範囲を狭めた根治手術（MRH.NSRH.妊孕性温存手術）が可能であり.陽性の患者さんには広範囲な外科的アプローチ（RHやリンパ節郭清など）が必要であり.あるいは複数の治療による重い副作用を避けるために手術をやめて放射線療法を選択することも可能です。
ヨーロッパでは.IB2期以降の予後不良の患者さんにはネオアジュバント化学療法（NACT）が一般的に行われています。 NACTはリンパ節転移陽性数を減らし.腫瘍量を減らしますが.子宮頸がんにおけるその役割は議論の余地があり.NACTによって生存率が向上するという証拠はなく.標準治療として推奨されることはありません。
III. NSRH
臨床経験や死体解剖学的研究により.RHは骨盤内自律神経を損傷すること.仙骨子宮靭帯を切除すると下腹神経を損傷しやすいこと.尿管下の組織や膀胱深部頸靭帯を切除すると下腹神経叢の膀胱枝が強く損傷することなどが明らかになっています。
神経温存手術の歴史は日本に端を発し.藤井勇治がこの術式の総説を発表し.1961年に岡林がNSRH（岡林式）を初めて発表し.膀胱機能改善の概念を述べ.副睾丸組織を切除する際に血管部（深部子宮静脈を含む）と神経部（内臓骨盤神経を含む）の分離を推奨し1983年に藤原が下腹部叢の膀胱枝の保護を重視するようになりました。 それ以来.NSRHは広く普及しています。
1998年.Höckel9は7人の患者のNSRに脂肪吸引を適用し.脂肪吸引は骨盤内臓神経と下神経叢の同定を容易にすると結論づけた。 その後.Höckelは腸間膜全摘術の概念を導入し.組織発生学的.解剖学的研究により.子宮頸癌からの転移は通常.子宮のある単位に限定されることを発見した 膣近位部.子宮頸部.子宮体部.子宮腸間膜（子宮に供給する血管やリンパ管）.子宮を支える靭帯などの器官や組織が含まれますが.骨盤内自律神経とそれらが存在する膣外組織はこの単位には含まれません。 しかし.腸間膜全摘術はかさ高い腫瘍には適さない。Höckel研究は.リンパ節陽性率18.6%.IB2期やIIB期の患者も含み.未補助の放射線治療.短すぎるフォローアップと.NSRHの適応選択が不十分だった。 2008 Trimbosは修正Leiden NSRHを行い.2005年と異なる櫻木を記述している。 日本のNSRHのコンセプトは.下腹神経と主靭帯の神経分割切除という異なるアプローチで開発されました。
NSRHは年々増加傾向にあり.腹腔鏡やロボット手術の最大の利点である神経線維の同定には正確な可視化が重要である（以前の研究では拡大することでしか神経を同定できなかった）。 Possoverは38例の腹腔鏡下Ⅲ型NSRHを報告し.内臓骨盤神経の温存に焦点を当て.中直腸動脈の重要性について強調した。 さらに.腹腔鏡ナビゲーション技術は.血管のアライメントを決定するのに役立ち.NSRHを促進することができると述べた。 を削減しました。
IV. タイプB RH (MRH)
MRHはもともとPiverによって開発された分類に属し.傍頸部組織やリンパ節郭清の範囲に大きな変更が加えられ.何度か修正されている。主な違いは.尿管下の膀胱深頸靭帯を切除することと傍頸部組織の切除範囲の縮小.また子宮動脈結紮部位や骨盤リンパ節郭清範囲などである。
過去30年以上にわたって.いくつかの研究によりMRH後の合併症の大幅な減少が証明されています。 早期子宮頸癌の定義（3cm未満または2cm未満.浸潤間葉系＜1/2.LVSIの有無）についてはコンセンサスが得られていないが.早期子宮頸癌としてのMRHの実現可能性は認められており.Q-MステージングではB1型.B2型を含む切除範囲の詳細が記載されている。 一方.根治的子宮摘出術（Dargent法）は生殖機能を温存する手術であり.その範囲の縮小は子宮動脈の温存にある。 Planteは根治的子宮摘出術を受けた直径2cm未満の子宮頸がん患者600人を分析し.全体の再発率5％以下.死亡率3％以下であることを示した。
MRHが早期および後期の合併症の発生を抑えることは間違いない。 Raspagliesiは3ヵ月後の膀胱機能障害の評価についてII型RH.III型NSRH.III型RHを比較し.NSRHはII型RHと同等.神経障害の程度が低く.合併症発生率が低いIII型RHより優れているとした。
V. 筋膜外子宮摘出術（AタイプRH）
Type A RHとPLDの併用は.早期子宮頸癌に対する極めて保存的な手術です。 手術の範囲は.尿管内および子宮頸部外の傍頸部組織を切除し.尿管の位置は触診または直視により決定します。 従来.この手術は血管浸潤のないIA1期（間質浸潤<3mm.水平幅<7mm）にのみ適応されていましたが.今回.血管浸潤がないIA2期に適応となりました。
本研究の結果から.腫瘍2cm未満.浸潤深度1cm未満.骨盤リンパ節陰性のIA2期.IB1期患者において.パラメトリック陽性率は1％未満であり.8mm未満の転移巣に対するPET-CTの感度不足によりリンパ節陰性の識別が依然として課題であることが確認されました。 腫瘍径2cm未満.最大間葉系浸潤1/2未満.LVSI陽性は除外基準ではない.追跡期間中央値47カ月（範囲18～84）.峡部病変の1例のみ中心部再発.死亡例は現在までになく.うち6例（15％）は腹腔鏡下手術を施行。 最近の研究では.60名の患者（腫瘍径<2cm.最大間質性浸潤<1/2）.IA1期3名（LVSI 100% ）.IA2期11名（LVSI 36.4% ）.IB1期46名（LVSI 26.1% ）にそれぞれ腹腔鏡下のタイプA RHとPLDを施行.リンパ節陽性の患者5名（8.3%）.うち2名は凍結切片となりました。 偽陰性.追跡期間中央値47ヶ月（12-92）.再発なし.術後の主な合併症はリンパ嚢胞とリンパ浮腫。
VI. RHと術後合併症
尿管損傷や膀胱瘻はまれで.通常2％以下である。リンパ嚢胞やリンパ浮腫はまれではなく（2～23％）.術後疾患の発生率を高める。下部尿路機能障害.性機能障害.大腸運動障害は.すべてのタイプのRHで起こりうる骨盤自律神経損傷によるものがより一般的である。
RH後の膀胱機能障害の主な原因は.膀胱を支配する自律神経線維の損傷であり.二次的原因として支持構造の破壊と膀胱周囲の線維化が挙げられる。RH後の膀胱機能の変化は2段階あり.初期は高張性.一過性の膀胱スパズムが特徴で.外傷や神経の切除が副交感神経機能に影響を与え.膀胱平滑筋の過剰興奮と外科的損傷により神経刺激の剥離が見られる。 というより.完全に神経支配が失われている。 第二段階の低張性過充満は.術後の膀胱過充満の管理が不十分なために起こるもので.恥骨上体膀胱切開術または間欠的カテーテル挿入術が推奨されます。 術前の排尿機能異常やウロダイナミクス異常は術後尿失禁の危険因子である。 術後の下部尿路機能障害の評価は.ほとんどの患者が膀胱機能異常から回復するまでに時間がかかるため.6ヵ月後に終了する必要がある。 下部尿路機能障害（感覚喪失.貯留・排泄機能障害.鉗子不安定.尿失禁など）はRH後の長期合併症として最も多い（5～76％）。 Benedetti-PaniciはIII型およびIV型RH後の膀胱機能障害発生率を76％と報告し.異なる骨盤自律神経温存法によるIII型NSRHでは術後に 膀胱機能障害の発生率はIII型NSRHともに有意に低く.MRHの収量はNSRHと同程度であった。
前立腺癌や直腸腫瘍の手術における神経温存は.術後の性機能障害の改善に有効である。 RHやPLDは膣の解剖や機能を変化させ.骨盤内自律神経損傷はRH後の性機能障害の重要な原因となる。下下腹神経叢は膣壁の血管調節に重要で.血管拡張や潤滑反応の神経支配に関わるため.光視触覚（Photoplethysmo) グラフィカルな膣パルス振幅は.膣壁の血管の充血を検出する信頼性の高い方法で.手術後の患者の性機能を評価するために使用されます。 その他の影響因子としては.解剖学的変化（膣の短縮など）.傍膣組織の大きな切除.傍膣組織の硬直.卵巣機能の低下などが挙げられます。
RH後の術後直腸機能障害についてはあまり研究されておらず.その結果もまちまちである。 腸管支持組織と傍頚部組織の根治的切除は直腸を支配する自律神経を部分的に損傷させる可能性がある。 研究により.RHは腸の機能に悪影響を及ぼすこと（高容積直腸拡張による肛門抑制反射.伝達の遅い便秘.裏打ち.下痢.便失禁.ガス失禁など）.食物繊維を多く摂取すると腸の症状が軽減することが示されています。
結論
早期子宮頸がんに対する手術の種類の選択は.高リスク因子（病理学的予後因子やMRIによる間質性浸潤の判定など）の術前評価に基づいて行う必要があります。 NSRHタイプC1.MRHBタイプ2はいずれもIB1期の患者に可能であり.タイプA RHはIA2.IB1の子宮頸癌に有効な試みで.SLN陰性の患者の予後が良好である。