冠状動脈硬化性心臓病とは.冠状動脈に動脈硬化性病変が生じ.血管の内腔が狭窄・閉塞して心筋の虚血・低酸素・壊死を引き起こす心臓病で.しばしば「冠動脈疾患」とも呼ばれるものである。 冠動脈疾患の治療には.大きく分けて薬物療法.手術療法.ステント治療の3つがあり.それぞれにメリットとデメリットがあります。 薬物療法は狭くなった血管の状態を変えるものではありませんが.冠動脈疾患の治療の基本であり.重要な手段であることに変わりはありません。 かつては.心臓の血管に狭窄が生じた場合.心臓のバイパス手術が検討されていました。 しかし.医療技術の発達により.冠動脈に狭窄（70％以上）や閉塞がある場合には.ステントによるインターベンションが検討されるようになりました。 しかし.冠動脈疾患がある程度重症化すると.冠動脈バイパス術が唯一の治療法となります。 ステント治療 心臓ステント治療は.冠動脈疾患により心筋への血液供給が不十分となり.心臓の動脈が閉塞した状態を改善するために.ここ20年来開発された新しい技術です。 簡単に説明すると.血管を穿刺し.血管を通してカテーテルを冠動脈の開口部まで進め.特殊な送達システムを使ってステントを設置する必要がある部位に送達し.カテーテルを設置・抜去して処置を終了する.というものです。 患者さんは局所麻酔で手術を受け.通常.穿刺から24時間後にはベッドから起き上がることができ.手術は複雑なものではありません。 通常.患者は処置の3日後に退院する。 無症候性心筋虚血や軽度の狭心症で.血小板運動負荷試験や24時間外来心電図（ホルター）モニターで確認された重大な虚血のリスクの高い患者のほとんどは.身体活動や運動参加の維持.仕事と生活の質の向上.そして冠状動脈造影上の重篤または致命的心イベントのリスク低減のために.冠状動脈ステントの挿入を考慮することができる。 このグループの患者さんは成功率が高く.障害や死亡の発生率も低い。 薬物療法に反応しない中等度から重度の安定狭心症や不安定狭心症の患者の多くは.通常.冠動脈ステント留置術に適している。 このグループの患者のほとんどは単一または複数の冠動脈病変を有し.冠動脈ステント治療は成功率が高く.リスクが低く.術後の狭心症の緩和が著しい。急性心筋梗塞は.心筋の血流が著しく低下し.突然停止することによって起こるが.その原因の多くは主要冠動脈の動脈硬化-血栓性閉塞-である。 ステント治療は.冠動脈の血流を再確立する非常に有効な手段であり.急性心筋梗塞患者の90％以上に適用される。 冠動脈内ステント留置術は.冠動脈インターベンションの効果をさらに拡大することができます。 この方法は急性心筋梗塞の治療に即効性があり.より多くの心筋を保護することができ.心筋虚血の時間が短く.患者にとってより有益である。 呼吸器系に問題がある場合.全身麻酔は危険であり.従来の体外式バイパスは適切でなく.ステント留置術を選択することがあります。 ステント治療の手順 心臓の狭窄とレントゲンの可視化 バルーン挿入とバルーン拡張 ステント挿入とリリース造影の可視化 冠動脈治療の結果の確認 バイパス手術 その名の通り.患者さん自身の血管（内胸動脈.下肢の伏在静脈など）または血管代用品を採取して.狭窄した冠動脈の遠位端を大動脈につなぎ.狭窄部を越えて虚血部に血液を流し.血流量を改善させるものです。 これにより.心筋への血液供給が改善され.狭心症の症状の緩和.心機能の改善.QOLの向上.寿命の延長が期待されます。 この手術は冠動脈バイパス移植術と呼ばれ.動脈血で満たされている大動脈基部と虚血した心筋の間に開いた経路を作るものです。 国内外のガイドラインによると.左主幹部病変では手術が第一選択とされています。 左主幹部の閉塞や再狭窄が起きると致命的なことになるからです。 リスクを最小限に抑えるためには.バイパスが最適です。 病変がより血管の多い場合.インターベンション治療では多くのステントを設置する必要があり.再狭窄や血栓症の可能性が著しく高くなります。 さらに.患者さんの経済的負担も大きくなります。 冠動脈疾患における心筋梗塞後の合併症である心室破裂.中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全などは.外科的バイパス手術で治療しなければならない。 糖尿病患者は通常のステント治療を受けると高い確率で再狭窄を起こすが.薬理学的ステントは比較的短期間で使用可能となり.インターベンション治療がバイパス術より有効であるという明確な証拠はない。 ステント留置術は.全身麻酔で胸骨を鋸で切断し.橋渡し血管である内乳頭動脈または伏在静脈の一部を採取する。 2.体外循環の確立と心筋保護液の輸液を行う。 懸念されていたステント内再狭窄の発生率は.ベアメタルステントの17～30％から薬剤ステントの使用により10％以下と大幅に減少しています。 外科的バイパス手術は.冠動脈閉塞病変を100％完全に治療でき.再灌流の必要性が低いという優れた利点がある。 しかし.冠動脈バイパス手術は.全身麻酔下で開胸し.体外循環を行うため.心臓や大動脈が露出し.外科的外傷が大きく.入院期間が長くなり.通常の活動への復帰が比較的遅くなる。 ステント治療を受けた患者の30％が18ヵ月以内に再手術を必要とするのに対し.バイパス手術を受けた患者では5％である。 ステント留置術の長期生存率は98.2％.バイパス手術は98.9％であった 3本の動脈閉塞に対してステント留置術を受けた患者は.バイパス手術を受けた患者に比べて3年以内の死亡率が1.56倍であった。 2つの閉塞に対してステント治療を受けた患者の死亡数は.バイパス手術で治療した患者の1.33倍であった。 したがって.患者さんの具体的な状況に応じて正しい手術方法を選択しなければ.最も有利な方法で治療することはできません。 正しい手術方法は.患者の冠動脈疾患.病歴.徴候.臓器の機能状態に基づいて.外科医が決定する。 冠動脈病変の特徴はバイパス術やステント治療の前提条件であり.患者さんの臓器の機能状態（肝・腎機能.呼吸機能.心機能など）も手術方法の選択に必要な要素です。 もちろん.先天性心疾患のすべての人に手術が必要なわけではありません。 先天性心疾患の発症率は高いのですが.その重症度には大きな差があります。 最も重症の先天性心疾患は.発育が悪いために良好な循環を確立できず.心臓の構造も通常の環境では生存できないため.生後すぐに死亡し.すぐに手術をして救える可能性を持つべきですが.広大な地方にある我々の現状では無理な話です。 また.先天性心疾患を持っていても.非常に軽く.循環にほとんど影響がない.あるいは無害な雑音があるだけで.一般に外科的治療を必要としない子供もいる。 このように.先天性心疾患は.手術によって救われる可能性が高く.少しでも恩恵を受けられるのは.その中間の人たちだけであるように思われます。 先天性心疾患の手術時期の決定は総合的に考えなければならない 手術のベストタイミングについては.同じ病気の患者さんでも世代が違えば.同じ患者さんでも時期が違えば.同じ患者さんでも病院が違えば.すべて答えが違ってくるのです。 具体的な病気.患者さんの具体的な状況.病院の設備や技術力などを考慮して判断する必要があります。 ただ.大きく分けて2つのケースがあります。早期手術：一般的には生後0.5～1年以内.つまり生後すぐから手術が可能です。 しかし.やはり合併症や命にかかわるような状態も多く.若ければ若いほどそのリスクは高くなります。 しかし.先天性心疾患の中には早期に手術しなければ.良い手術機会が失われてしまうものもあります。例えば.大動脈転位.主肺窓.重症肺動脈弁狭窄症など。血液循環の維持が困難であったり.左右シャントが多いため.心不全を伴う乳児期の肺炎の再発は容易ではなく.耐性肺高血圧が起こりやすいため.早期に手術を終了するか.まず緩和手術をして.期間を置いてからの手術が必要です 根治手術。 2～6歳の手術：心房中隔欠損症.小心室中隔欠損症.動脈管開存症など.成長や心臓の発達に影響の少ない先天性心疾患に対する手術です。 心室中隔欠損症の中には.年齢とともに自然に閉鎖するものもあることを考慮し.技術の発展に伴い.より早期の手術が望まれる傾向にある。 現在.心室中隔欠損症患者の手術成功率は95％以上であり.患児が元気で病院や術者が経験豊富であれば.手術による死亡率はゼロに近い傾向にある。 その他.心内膜クッション欠損.肺静脈奇形ドレナージ.右室二重出口.単心室などの複雑な奇形も比較的良好な成績で手術が可能です。 子どもの先天性心疾患手術前に風邪をひかないように 先天性心疾患と診断され.年齢などの理由で手術を待つ必要がある子どもは.待ち時間に以下の点に注意しましょう。 できるだけ静かにして.活動量を少なくして心臓への負担を減らすこと。 食事は無理のない範囲で工夫することが大切で.小食で回数が多いこと.食べ物の種類が多く消化のよいこと.たんぱく質やビタミンが十分に摂取できること.腸を開かせることが必要です。 風邪や気道感染症にかかる可能性を減らすために.周囲を清潔に保ち.部屋の空気を循環させ.人混みをできるだけ避けることが大切です。 感染症にかかったり.軽い手術や抜歯をした場合は.抗生物質を使用しましょう。 いずれにしても.数日間熱が下がらない場合は.心内膜炎などの合併症を防ぐために.早めに医療機関を受診してください。 病院の循環器科で定期的に経過観察を行い.各段階に応じた療養治療計画を調整し.手術のタイミングを選びましょう。