冠動脈疾患の治療は総合的なものであり.主に保存的内科治療.冠動脈インターベンション（PCI術）.冠動脈バイパス移植術（CABG術）から構成されています。 冠動脈疾患の有効な治療法のひとつに冠動脈インターベンションがある。 インターベンション後の治療では.抗血小板薬の二重投与が重視され.それ以外の治療は冠動脈疾患の二次予防の原則（おなじみのABCDE原則）とほぼ一致しています。 冠動脈疾患にとって.冠動脈インターベンションは「大きな道」を修復するようなものですが.「大きな道」の維持やインターベンション後の「道」のスムーズさは.やはり内科的薬物療法に依存するところが大きいのです。 したがって.PCI後に使用する薬物療法が妥当かどうかは.ある程度.冠動脈インターベンションの臨床的な成功や長期的な成功を左右する重要な要素である。
1.冠動脈インターベンション後に必要な薬物とは？
1.二重抗血小板薬（アスピリン＋クロピドグレル）。 冠動脈インターベンション後.特に冠動脈ステントを留置した患者さんでは.ステント内の血栓を防ぐために抗血小板剤を長期間服用する必要があります（これは非常に重要です！）。 二重抗血小板薬は禁忌でない限り少なくとも12ヶ月間服用すべきであり.ステント内血栓症の傾向があるような多くの例外的な症例では.より長い併用が適切と考えられる場合もあります。 (アスピリンは通常.長期間必要です）。 冠動脈ステント留置は現在薬剤溶出型ステントが主流ですが.ベアメタルステントを留置する場合は.ボリバールを少なくとも1ヶ月間服用することが必要です。
2.スタチン系脂質低下薬。 シンバスタチン.アトルバスタチン.プラバスタチンなど。
3.必要に応じて抗狭心症薬を服用する。 カルシウム拮抗薬.β遮断薬.硝酸薬など。
4.冠動脈疾患の危険因子を制御するための薬剤.高血圧や糖尿病を伴う場合は.対応する降圧剤と血糖降下剤が必要です。
2.抗血小板薬はどのように使用するのですか？
冠動脈インターベンション後.特にステント留置後は.狭心症.心筋梗塞.心不全.心臓突然死などの心臓の有害事象につながるステント内血栓症を防ぐために.経口抗血小板薬を服用する必要があります。
1.アスピリン100～300mg.本剤は空腹時ではなく食後にぬるま湯で1回/日.1ヵ月後に100mg.1回/日に変更し.長期に内服する。
2.クロピドグレル75mg（ポリオベル.テガ）.1回/日.1年以上（薬剤溶出ステント）または少なくとも1～3ヵ月（むき出しの金属ステント）.経口投与する。 抗血栓薬服用期間中は.血液検査.血小板.肝機能・腎機能等を定期的に確認し.副作用の発現を抑制・防止すること。
また.次のような患者さんでは.抗血小板療法を個別に行う必要があります。左主幹部.慢性閉塞.複雑病変.急性冠症候群.複数の重症病変を有する患者さんでは.クロピドグレルを75mg/日から150mg/日に1-2週間.その後75mg/1に適切に増量し.3種類の抗血小板療法による個々の患者さんは.アスピリン＋で行います。 シロスタゾールの上にポリオベル（PEDA）50-100mg.2x/day.6-12ヶ月間経口投与する。
4.出血性胃病変や最近の活動性消化性潰瘍出血の既往がある患者のPCI後のアスピリンは禁忌。 Clopidogrel単独では維持量75mg/日.PEDA 50-100mg.2x/日を必要に応じて併用し.胃粘膜保護剤の塗布と合わせて使用することが可能です。
5.二重抗血小板薬（アスピリン＋クロピドグレル）服用中の患者さんは.歯肉からの出血.皮膚の出血斑.黒い便の有無等.出血傾向の有無に注意し.定期的に血液検査を行ってください。 アスピリンの長期使用により消化性潰瘍や出血を起こすことがあるので.胃痛や黒い便がある場合は速やかに消化器科や救急外来を受診すること。 抗血小板薬には副作用があるが.ほとんどの場合.重篤な結果にはならないので.患者さんは勝手に抗血小板薬の服用を中止しないようにする。
3.脂質が正常な患者さんでは.PCI後に脂質低下薬を中止すべきでしょうか？
スタチン系薬剤（シンバスタチン.アトルバスタチン.プラバスタチンなど）は.一般的に冠動脈インターベンション後に必要とされます。 術後の脂質プロファイルが正常であることと.脂質目標値を満たすことは同じではありません。 スタチンは冠動脈疾患患者の脂質を下げるためのものではなく.脂質を調節し.プラークを安定化させ.動脈硬化の進行を遅らせるためのものである。 臨床現場では.多くの患者さんにおいて.スタチン投与中止後に脂質がリバウンドすることがあります。 現在の見解では.スタチン療法も長期に渡って行われるものと考えられています。 しかし.具体的な状況に応じて.脂質の基準値に達して安定した後に減量することが可能です。
4.冠動脈インターベンション後に硝酸薬を使用する必要はありますか？ 治療経過は？
1.PCIを受けて心筋虚血のない完全血行再建が達成された患者さんで.他に硝酸薬使用の適応がない場合（例：重症心不全や高血圧）.硝酸薬はもう使うべきではない
2.PCIを受けても完全血行再建ができていない場合（例：違反血管の遠位に残存狭窄や違反血管でないところに未処置病変が残っている）.
3.PCIの後に硝酸薬を使用する場合（例：心筋虚血がない）.硝酸薬はもう使わない。
3.急性冠症候群に対するPCI後.冠動脈の完全再血行再建が達成された後は.1～3ヶ月の症状改善後に硝酸薬を中止することができる。
5.インターベンション後の漢方治療
冠動脈疾患は.漢方では胸部麻痺や心痛に属し.その病因は瘀血や痰による心臓血管の閉塞にある。 心臓の血管を瘀血や痰が塞ぐことによって起こる病気である。 現代医学の研究では.多くの生薬が血栓症や血小板凝集を著しく抑制し.血液粘度を低下させることが分かっています。 冠状動脈性心臓病患者の血清中の過酸化脂質の濃度を下げ.酸素フリーラジカルを消去し.抗虚血.低酸素.心筋細胞の機能保護.動脈硬化の発生を抑制する効果もあるそうです。 しかし.冠動脈インターベンション後の漢方治療の妥当性については.国際的にエビデンスに基づく医学的根拠が乏しいのが現状である。 しかし.漢方薬の作用機序を研究するために現代医学の研究手法をどのように応用するかは.国内外の学者から大きな注目を集めており.漢方薬は冠動脈疾患の治療において将来有望であると考えられている。
6.スタチン系脂質調整剤は肝臓にダメージを与える可能性があるが.長期間服用しても大丈夫なのか？
現在のエビデンスでは.スタチンは冠動脈のアテローム性プラークを安定させ.あるいは逆転させることができるので.PCI後の患者はスタチンに耐えられる限り長期に服用すべきですが.肝機能と筋酵素のモニタリングに注意を払う必要があります。 スタチン服用後の肝機能障害の発生率は非常に低く（1％未満）.肝機能障害の多くは投与後1〜2カ月以内に発生し.軽度の上昇であれば継続使用により正常化することが可能です。 肝酵素の上昇が軽度であれば.ほとんどの患者さんは長期間にわたって服用を続けても問題ありません。 また.スタチン系薬剤を服用している患者さんでは.全身の脱力感.筋肉のむくみ.肝機能の異常等が現れることがありますので.服用後1～2ヶ月.または上記の症状が現れたら肝機能や筋肉酵素の再検査を行う必要があります。
7.手術前に抗不整脈薬を服用していた場合.冠動脈インターベンション後も服用を続けるべきですか？
冠動脈疾患と心筋虚血による不整脈であれば.「原因」となる血管（心筋虚血の原因となる冠動脈）に介入した上で冠動脈インターベンションを行えば.不整脈発作を効果的に抑制でき.抗不整脈薬も減らせる.あるいは止めることができるのが一般的なようです。 ただし.術前に心室頻拍や心室細動などの悪性不整脈の既往がある場合は.冠動脈インターベンション後も抗不整脈薬の投与を継続する必要があります。
8.術前に心不全治療薬を服用していた場合.冠動脈インターベンション後も服用を続けるのでしょうか？
冠動脈インターベンション後は.心筋虚血が改善され.心不全の症状も一部緩和されることがあります。
9.弁置換後の患者さんで冠動脈ステント留置後にワルファリンを飲み続けてもよいですか？
弁置換術後もワーファリンの服用を継続できますが.PT.INRを注意深く観察し.INR1.8～2.5を維持する必要があります。 いずれのタイプの患者でも.早期に服用を中止または減らす必要がありますが.必ず電話で関連医師に相談し.副作用を避けるために.循環器医や介入医以外からのアドバイスや自己判断で薬を中止しないことです。
10.冠動脈ステント留置後に抜歯などの小手術をする場合.アスピリン＋ポリビルの服用を中止する必要がありますか？
このような処置は.緊急の場合を除き.PCI後6ヶ月以内では推奨されません。 手術が必要な状態であれば.クロピドグレルの中止は推奨されません。 具体的な状況に応じて.インターベンショナル・カーディオロジストと適宜相談しながら管理する必要があります。
結論として.冠動脈インターベンション後の服薬の重要性は強調しすぎることはない。 多くの患者はコンプライアンスが悪く.PCI後はすべてうまくいくと信じ.致命的な心血管イベントが起こるほど.勝手に服薬を中止してしまうのだ。 プライマリケア医には.日々の外来診療を通じて.PCI周囲の一般的な薬物療法の基本を理解し.特に冠動脈疾患PCI術後の長期予後に不可欠な二重抗血小板療法の必要性と他の薬剤の合理的な使用について.ぜひとも理解していただきたいと思います。 最後になりましたが.PCI後に狭心症発作を起こした場合は.できるだけ早くインターベンション治療を行う設備の整った病院を受診してください