1987年にMouretが最初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行って以来.20年にわたり腹腔鏡下手術は消化器外科.産婦人科.泌尿器科の分野で広く行われ.優れた成績を残してきました。腹腔鏡下肝臓手術の経験の蓄積.手術技術の向上.新しい腹腔鏡専用の器具や機材の出現により.原発性肝癌の治療における腹腔鏡下肝切除術（LH）の応用は急速に発展し.良い有効性を示しています。腹腔鏡下肝切除術は.医師の治療手段と患者さんの治療選択肢の双方に新しいアプローチを提供するものです。北京中医薬病院腫瘍外科では.10年前から腹腔鏡下肝切除術が行われているが.呂一平は.「腹腔鏡下肝切除術は.患者さんへの負担が大きい。
腹腔鏡下肝細胞癌切除術は10年前から行われていますが.その治療効果の違い.特に最近の効果の優位性と長期効果の確実性などから.この技術の応用はかなり遅れて進められています。
1.どのような症例が腹腔鏡下肝癌切除術に適しているか？
手術手技の評価指標として.少なくとも標準的な外科的開腹手術と同程度の安全性と実現性があること.すなわち実現性があることが重要です。判断できることは.腹腔鏡下肝切除術は一定の条件下で開腹手術と同様に安全に行えるということである。肝臓の解剖学的.生理学的な特徴から.腹腔鏡下肝切除術は開腹手術に比べて.主に以下の点で困難である[1]。肝臓は肝動脈と門脈の二重の血液供給を受けており.血流が豊富で切除時に出血しやすく.術中の効果的なコントロールが難しい ②術中の視野が狭く.露出が困難で.操作が難しい。肝門を塞ぐ.手指の柔軟な圧迫による止血.縫合による止血など.開腹手術の腹腔鏡技術を肝切除術に応用することが困難である。 腹腔鏡下肝切除の理想的な器具や機材がないこと。したがって.腹腔鏡下肝切除術の適応は開腹肝切除術に比べて比較的狭く.病変部位が腹腔鏡下肝切除術を実施できるかどうかの重要なポイントになる。
原発性肝癌に対する腹腔鏡下肝切除術の適応については.比較的一貫した見解がある。腫瘍の大きさが7cm～10cmを超えないこと.腫瘍が大きすぎると手術が困難であり.肝切除が大きすぎると制御不能になる可能性があること ②肝内転移や他の遠隔転移がないこと。(4) 門脈癌塞栓症がないこと (5) 上腹部手術の既往がないこと (6) 心臓.肺.腎臓など重要臓器の機能が正常であること (7) 肝機能予備能は症例選択の重要な要素で.肝機能Child grade AまたはBが必要である。
2.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術の特徴
腹腔鏡下肝切除術は.部位や範囲の異なる病変に対して異なる手術方法を採用する特徴がある。肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術は.腫瘍の部位や手術方法.範囲の違いにより.腹腔鏡下肝部分切除術.肝下分枝切除.肝分離切除.葉切除.半切除.拡大半切除に分けることができる。左肝実質部に存在する腫瘍に対しては.腹腔鏡下左肝葉切除術は.使用可能な手術器具を用い.全肝の血流を遮断することなく安全に行うことが可能である。右肝の表面や肝縁部に存在する腫瘍に対しては.第1.第2肝門部の索状構造を剥離せずに.肝の部分切除を選択し[13].肝を遊離させた後に上記の肝実質の剥離方法で腫瘍縁から1cm以上剥離することが可能である。術中の腹腔鏡下超音波診断装置（LUS）の応用は.手術の正確さと安全性だけでなく.手術そのものにおける肝臓の正しい評価に一定の保証を与えるものである。LUSは腫瘍の位置と境界を正確に把握し.腫瘍の亜全摘を避けることができます。同時に.LUSは肝内血管と胆管に隣接する腫瘍の経過と関係を明らかにして肝切除を誘導し.突然の微小な制御不能出血のリスクを低減することが可能です。
肝切除の技術的特徴：腹腔鏡下肝切除では.肝切除と止血をうまく効果的に行うことが重要なポイントです。現在の肝切除法には.縫合法.ウォータージェットカッター.超音波メス.アルゴンビーム凝固装置.マイクロ波凝固装置.腹腔鏡凝固装置。 凝固装置）.腹腔鏡切断吻合器（ENDO-GIA）.腹腔鏡多機能外科ディスカッター（PMOD）.超音波外科吸引器（CUSA）などである。上記の方法・機器にはそれぞれ一長一短があり.現状では広く受け入れられているとは言えない。理想的な腹腔鏡下肝切除器具は.切断.分離.止血.吸引の機能を持ち.切断速度が速い.止血が良好.組織損傷が少ない等の利点があるはずである。近年提案されたティシュリンク高周波ナイフは.組織止血.剥離.管内永久閉鎖の機能を統合し.確実な止血と先端部の低温化により.肝門を塞がない無血肝切除を実現することが可能である。様々な治療室の経験をまとめると.手術には30度の腹腔鏡.低流量の気腹灌流.腹腔鏡超音波や超音波ナイフなどの専用の手術手技が必要であることがわかります。必要であれば.肝門三管の遮断術を行うことも可能です。
3.よくある合併症とその予防策
肝切除部からの出血：肝臓は血流が豊富で.肝門のブロック.肝切除部の柔軟な手圧迫による止血.縫合止血などの開腹術の腹腔鏡応用の難しさと相まって.術中に効果的に出血をコントロールすることが困難であり.肝切除部からの出血を防ぐことが重要です。出血を防ぐには.肝切除時の大血管の走行に注意し.血管が完全にクランプされているかどうかを正しく判断してから切断すること.太い門脈はENDO-GIAで切断したほうが安全であることなどがポイントになります。手術中の中心静脈圧を5cmH2O以下にコントロールすることは.術中出血を減らすための簡単で効果的な方法であることが示されている。肝臓への流入遮断を選択的に行うことで.術中出血を有意に減少させるとともに.術中および中間開腹時の制御不能な出血を回避することができる。
CO2塞栓症。CO2は非常に溶けやすいため非常に稀ですが.CO2塞栓症は通常.肝静脈や門脈が損傷し.高圧のCO2ガスが静脈とともに大量に心臓に入ることで起こり.腹腔鏡下肝切除術における最大の死因とされています。肝切除前に肝静脈を肝外に剥離してクランプすることで.肝静脈でのガス塞栓の発生を防ぐことができる。術中静脈損傷が疑われる場合は.空気塞栓を防ぐため.直ちに患者を頭部を下げた姿勢にし.CO2の供給を中止する必要がある。術中の腹腔内圧を10mmHg以下にコントロールするか.気腹のない腹腔鏡を使用することで気胸を予防することができる。
胆汁漏：肝切除部の小胆管のアンクランプや術中の血栓による閉塞の未検出が原因で.術後に胆汁漏を起こすことが多い。肝切開部の適切な術中処理.胆管のチタンクランプ.術後の肝切開部のドレーン設置により.胆汁漏を予防・管理することができます。
肝機能障害です。主に肝硬変の症例に発生します。手術による外傷性打撃と大量の術中出血のため.術後肝機能障害を起こし.腹水.黄疸.トランスアミナーゼの上昇.プロトロンビン時間の延長などの症状が現れます。予防のためには.適応を厳密に把握することが重要である。重度の肝硬化症.重度の門脈圧亢進症は手術の禁忌として挙げるべきである。
腹腔内や腹壁に腫瘍が埋没していること。手術や腹腔からの摘出時に肝細胞癌の腫瘍が破裂して溢れ出し.腹腔内や腹壁切開部に着床・転移することが主な原因である。予防のポイントは.腫瘍の破裂を防ぐため.切除時の切開線は腫瘍の縁から1cm以上離すこと.切除した腫瘍はビニール袋に入れて腹壁切開を延長し.腫瘍を圧迫しないようにすることなどがあげられます。
4. 肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術の可能性と安全性
国内外のいくつかの肝臓手術センターでは.腹腔鏡下肝切除術の実施可能性と安全性を評価するためにレトロスペクティブな調査方法を適用している。手術時間.術中出血.輸血率.術後合併症率.生存率.無腫瘍生存率において.腹腔鏡治療群と開腹手術群の間に有意差はなかったが.前者は後者に比べて入院時間が有意に短かった。腹腔鏡下肝悪性腫瘍切除術後の腹水や肝不全が開腹手術より少ない理由は.以下のように考えられると思います。(1)腹腔鏡は腹壁を大きく切開せず.腹壁の静脈や円靭帯を切らないので.側副血行が効果的に確保できる。(2)術中に肝臓を回したり触ったりするので.結果として肝臓へのダメージが少なくなる。(3)腹腔鏡はリンパ管の結紮・切断を減らすことができるので.効果的なリンパ還流を確保できる.(4)その他の理由として.術後輸液の減少.腹腔内臓器の露出の回避があげられる。患者さんの回復が早いため.術後早期に化学療法や放射線治療などの他の治療を行うことができます。腹腔鏡は腹腔内への侵入が少なく.術後の腹腔内癒着が少ないため.再手術の術中管理に有利である。肝細胞癌患者の90％は慢性肝疾患を有し.従来の開腹肝切除術は死亡率.再発率が高い。全3年生存率は93％.無腫瘍3年生存率は64％であった。このデータ群は.腹腔鏡下肝切除術が安全で実行可能であるだけでなく.慢性肝疾患.肝縁に位置する腫瘍.腫瘍径≦5cmの患者に対して従来の開腹手術に取って代わる可能性があることを示しています。
5.肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術の患者への恩恵とその展開の見通し
肝細胞癌の予後を改善するためには.外科的切除が依然として最も重要な役割を担っています。低侵襲手術技術の普及と進歩は.従来の肝切除術に大きな影響を与え.安全性の向上と低侵襲化に挑戦しています。肝細胞癌の患者さんは.肝硬変を併発していることが多いため。小さな病変の局所切除は低侵襲であることが分かっており.広範な肝切除は慎重に行う必要があります。なぜなら.肝硬変が重症化した場合.肝組織の剥離が難しく.超音波ナイフでは止血が悪く出血や滲出が多くなるからです。癌塞栓のある門脈幹や胆管癌塞栓は.開腹手術の門脈や胆管郭清で除去できますが.腹腔鏡ではまだ対応できない問題が多くあります。LHの出血率.輸血率.合併症率.死亡率は開腹肝切除術（OH）と同等であり.排菌・排便までの時間.鎮痛剤の使用.入院期間.職場復帰.満足度はOHより有意に優れているが.手術時間はやや長く.手術費用は開腹術に比べ有意に高いとする研究報告もある。しかし.その長期的な有効性については.従来の開腹手術とのランダム化比較試験で.さらに多くの症例で検証する必要があります。
今回の長期観察では.腹腔鏡下肝切除術後.全般的に回復が早く.特に精神的.体力的に回復し.術後1ヶ月で仕事に復帰した患者さんもいました。腹腔鏡下肝細胞癌切除術の長期効果については.無腫瘍生存期間の成績がより注目されている。良性肝病変の場合は手術で病変を切除するだけでよく.通常は辺縁切除を行うが.悪性肝病変の場合は腫瘍治療の原則に従い.切除範囲も開腹手術と同じにする必要がある。腫瘍の着床・転移に関しては.肝細胞癌の腹腔鏡切除が理想的かどうか.術後に腹腔内や切開での着床の可能性が高くなるかどうかがよく検討されます。腹腔鏡下肝細胞癌切除術が開腹手術に比べて腹腔内留置や切開留置の可能性が高いかどうかについては.予備的には腹腔鏡下肝細胞癌切除術と開腹手術の間に有意差はなく.満足できる結果であるとのことです。小型肝細胞癌の概念.腫瘍の外科的生物学.低侵襲技術の使用により.肝細胞癌の外科治療は徐々に局所切除.すなわち肝セグメントに基づく単切除.多切除.不規則切除に発展し.その長期効果は「通常の」葉切除術に劣ることはない。合併症が軽減される これは.肝切除における低侵襲手術の概念の初期の現れである。近年報告された腹腔鏡下肝切除術のレトロスペクティブな解析では，肝切除技術の向上により，腹腔鏡下肝切除術の死亡率は1～5％と低い水準に維持されている。
以上より，腹腔鏡下肝切除術には，(1)腹壁の切開が小さく，傷が少ない。(2)術後疼痛が少なく.早期活動につながる。腸管機能への影響が少なく.早期摂食.早期回復.入院期間の短縮が可能である。③術後の肝細胞癌はPEI.TACE.再手術など順次治療が必要な場合が多く.従来の開腹手術による腹腔内癒着は次の治療に影響を与える可能性があります。腹腔鏡手術は癒着が少なく.術後治療の条件を整えることができます。腹腔鏡手術後の免疫機能への影響が少なく.特に抗腫瘍効果のある細胞性免疫が早期にアジュバント治療が可能である。肝硬変性門脈圧亢進症を合併している患者に対して.術後の腹水や肝不全の発生率が有意に低下する。
肝細胞癌に対する腹腔鏡下肝切除術は.「生体を最大限に温存しながら腫瘍を除去する」という低侵襲手術のコンセプトを体現しています。腹腔鏡下肝切除術は.腫瘍の部位や大きさ.術前の肝機能に応じて適応を判断すれば.従来の開腹肝切除術の不利な要素を回避し.患者の外傷を最小限に抑えることが可能です。しかし.すべての症例が腹腔鏡下肝切除術に適しているわけではありません。現状では.以下のような症例には腹腔鏡下肝切除術は適さない。I.VII.VIII セグメントにある病変は.解剖学的に特殊な位置にあるため容易に露出できず.肝臓の大血管に隣接しているため.無理に手術をすると制御不能な出血が起こる可能性があります。10cmを超える病変や肝実質の深部にある病変.3個以上の肝切除を同時に行う必要があるもの ③肝細胞癌で3個以上の病変.または大きくないが切断端に癌が浸潤していないという条件が担保できない病変。(4) 下大静脈や肝静脈根に浸潤した病変で.顕微鏡照射が困難で.出血のコントロールが容易でないもの (5) 肝内転移や他の遠隔臓器転移.門脈癌塞栓.肝門リンパ節転移.腫瘍境界が不明瞭なものを合併しているもの。(6) 肝機能グレードChild Cまたはその他の重要な臓器不全 (7) 上腹部の手術歴があり.重度の腹腔内癒着.重度の肝硬変.門脈圧亢進症は相対的禁忌です。
腹腔鏡技術と特殊器具の絶え間ない発展により.腹腔鏡下肝切除術は肝細胞癌治療の新しい方法となり.腹腔鏡下肝切除術を選択する病院と手術例が増加することが予見されます。