目的】小児患者における腹腔鏡下尿管スペード乳頭膀胱再移植術の実施可能性と臨床成績について検討すること。 方法：先天性閉塞性巨大尿管症の小児11例（左4例，右7例）に対し，腹腔鏡下膀胱乳頭部再移植術を施行した． 尿管出口閉鎖症1例，単純尿管出口狭窄9例，開腹尿管膀胱再移植術（cohen法）後の尿管出口狭窄1例である． 超音波検査とIVUにより.7例で重度の水腎症.4例で中等度の水腎症が確認された。 結果：11回の手術はすべて成功した。 手術時間は70～190分，平均95分，術中出血は10～40ml，平均18ml，術後在院日数は7～10日，平均8日であった。 尿漏れは発生しなかった。 膀胱鏡や尿管鏡で膀胱尿管吻合部は粘膜化され.乳頭部狭窄は逆流に対して有効であることが確認され.平均経過観察期間は6ヶ月（3～24ヶ月）であった。 結論：腹腔鏡技術を習得した後，膀胱外ルートによる腹腔鏡下尿管鋤骨乳頭膀胱再移植術は，良好な手術成績，良好な逆流防止効果，最小限の外傷で小児閉塞性巨大尿管症の治療に用いられ，ミニマルな革新的方法であることがわかった． 2003年1月から2007年1月にかけて，小児閉塞性巨大尿管症11例に対して腹腔鏡下膀胱外ルートによる尿管鞘乳頭膀胱再移植術を行い，良好な手術成績が得られた． I. 一般データ 11例（同済病院8例.武漢小児病院3例）.男性8例.女性3例.年齢11ヶ月から13歳.平均5歳.左側4例.右側7例である。 原因不明の発熱を伴う11ヶ月児1名と腹痛を伴う3名の小児を除き.すべての小児が程度の差こそあれ尿路感染症で受診していた。 超音波検査では全例で患側の水腎症.高線量IVUとMRIでは患側の腎臓と尿管の拡張.重症水腎症7例.中等度水腎症4例となった。 1例は.11月に発熱.重度の水腎症.腹部の腫瘤で入院し.膿尿を排出するために超音波ガイド下腎瘻造設術を行ったものである。 前方消化管減圧チューブと尿道カテーテルを用いて行われた。 全身麻酔下で.患側の股関節を30°に挙上して仰臥位とし.空気圧10～15mmHg（1mmHg＝0. 133kPa）のCO2人工気腹膜を確立する。 モニターを患側に置き.まず患側の膀胱と蠕動性尿管の可能性を観察し.骨盤腹膜と膀胱腹膜を開いて下部尿管を探り.尿管下部から膀胱壁までを露出し.膀胱を膀胱壁で剥離してヘモロックで切株を閉塞します。 切り株はヘムオロックで締め付けます。 尿管末端を顕微鏡で観察し.一部を生検用に切断し.尿管は近位尿管が直径2cm.遠位尿管が直径1.5cmになるように切断し拡張する。 尿管末端を2.5cm側方に切開し（2.5cmは切っても未縫合で可）.尿管開口部をひっくり返して5-0デキソン糸で固定し.尿管経由で膀胱に水100mlを入れ.腹腔鏡下に膀胱基部に突部を作り.膀胱粘膜を突部にクランプして膀胱全体を5-0吸収糸で中断して乳頭近傍筋層から上3/4に閉創します。 その後.ダブルJチューブをスコープ下に設置した後.膀胱の下部1/4を縫合する。 腹腔鏡検査で尿管の緊張や捻転がないことを確認してから後腹膜腔に入れ.腹腔ドレーン1本を留置した。 術後処理 腹部ドレナージチューブを3～5日間留置し，2日間明らかな排液がないため，カテーテルを抜去した． IV.評価指標とデータ処理 観察指標としては.手術時間.術中出血量の推定値.術後の食事やベッド上での活動再開までの時間.合併症などを設定した。 手術時間は.皮膚切開から切開閉鎖までの時間とした。 子供たちは手紙や電話.外来での診察によってフォローアップされた。 データの収集と処理には.Microsoft Excel 2000 ソフトウェアを使用した。 結果 このグループの11の手術はすべて成功した。 手術時間は70～190分.平均95分.術中出血は10～40ml.平均18ml.術中合併症はなし.術後1～3日で全児が食事・就寝活動を再開.術後1～3日で腹腔ドレーンを除去.術後1週間でカテーテル除去.尿もれはなし.術後入院期間は7～10日.平均8日.術後6週目でダブルJチューブが外れ.シストスコープや 膀胱鏡検査または尿管鏡検査では膀胱尿管吻合部の粘膜化.乳頭部狭窄は逆流に対して有効であり.平均経過観察期間は6ヶ月（3～24ヶ月）.B超音波検査およびIVUでは中等度水腎症2例.軽度水腎症5例.著しい水腎症のない4例であった。 巨大尿管の範囲については.閉塞性・非閉塞性の原因の特定と外科的治療の適応が議論の原点となっており.泌尿器科領域で議論が続いています。 現在.巨大尿管という言葉は.大きく拡張した尿管全般を指す言葉として一般的に使われており.特定の疾患に特化したものではなく.一般的な概念であると考えられており.過去の考えとは一線を画しています。 しかし.治療の指針として.巨大尿管の原因は.①逆流性.②閉塞性.③逆流と閉塞の両方.④逆流も閉塞もない.の4つに分類されます。 現在の意見の相違は.非還流性.非閉塞性要因による巨大尿管に対する治療法の選択にあり.ここ10年で保存的治療への傾向が強まっています。 閉塞性巨大尿管の治療に関する意見はほぼ一致しており.特に小児患者では進行が早く.腎障害も大きい傾向にあるため.できるだけ早期に手術を行うべきとされています。 現在.尿管や腎盂の疾患には.低侵襲手術が行われています。Bapatらは.先天性原発閉塞性巨大尿管症に対する内尿管切除術のグループを報告し.6本の側尿管を有する成人5人を治療した。 主な術式は.まず膀胱鏡で膀胱と尿管開口部を可視化し.巨大尿管にガイドワイヤーを挿入.切断電流で尿管閉塞部の6時方向.必要に応じて12時方向に筋層から尿管外の脂肪組織まで縦方向に切開.膀胱粘膜を傷つけないように注意しながら手術を行いました。 術後はダブルJチューブを入れ.3週間後に抜去します。 Janetschekらは閉塞性巨大尿管に対する腹腔鏡下腎部分切除術および尿管切除術を報告した。14例中12例が上極部切除術で.そのうち2例は開腹手術で尿管と膀胱を吻合し.2例は下極部切除を行った。 手術時間は3.0時間から5.5時間で.手術による合併症はなかった。1991年にWinfieldらが腹腔鏡下尿管膀胱吻合術の完成を報告して以来.海外ではこの手術が急速に行われるようになりました。 閉塞性巨大尿管に対する腹腔鏡手術と内尿管切除術の有効性は.症例数が少ないため比較が困難である。 技術的には内腸骨切開術は腹腔鏡手術よりも簡便であるが.UPJ狭窄に対する内腔鏡の有効性を比較すると.腹腔鏡手術は内腸骨切開術よりも優れており.特に水腎症の程度が高度で腎盂が拡張している場合には開腹手術と同等に扱われる。 腹腔鏡下尿管膀胱再移植術は閉塞性巨大尿管に対する有効な治療法であり.主な手術ルートは膀胱外尿管移植術（Lich-Gregoir法）と膀胱内尿管移植術（Cohen）です。Laksh-manらの報告では.腹腔鏡下の尿管外移植は71件.そのうち21件は片側尿管.24件は両側に尿管があります。 Gillらは3件の尿管移植の成功を報告したが.そのうち1件は術後の尿管逆流が軽度であり.経尿道的手術は難しく.片側の膀胱尿管逆流を有する小児にしか適さない。 Yeungら（2002）は.CO2ガスを用いたガス膀胱尿管コーエングラフトにより膀胱を拡張し.膀胱充満液が腹腔内に流出しないようにしながら可視化を図る方法を報告しているが.この方法は膀胱に3本のシースを入れるため.膀胱へのダメージが大きく.尿管を長くしなければならず.今後の尿管カニューレが難しく.再発の確率も高くなるとされている。 再狭窄を起こす可能性が高くなります。 膀胱の外から尿管を移植することは.術後の膀胱の痙攣が少なく.入院期間が短く.術後の挿管が容易で合併症が少ないというメリットがあり.特に尿管が大きい場合には.尿管が捻じれて閉塞を起こすことがないよう適しています。 過去4年間.小児閉塞性巨大尿管に対する腹腔鏡下経膀胱尿管鞘乳頭膀胱再移植術を11例実施し.腹腔鏡手術の熟練技術を基に良好な臨床結果を得ています。 この小児11症例の腹腔鏡による骨盤内の解剖学的検討を通して.1.蠕動性尿管や拡張した尿管を腹腔鏡下でより明確に見つけることができ.尿管端の露出が開腹手術より良好である.2.尿管の露出が困難な場合.骨盤入口の腸骨血管付近から尿管を見つけ出し膀胱まで遊離して.同時に尿管をよりよく遊離できる.3.男児において尿管の下部は.蠕動性尿管や拡張した尿管は.開腹術より良好であることが明らかにされました。 これらの構造は非常に小さいので.尿管を遊離する際には傷をつけないように注意が必要です。膀胱の外側靭帯上の血管は出血しやすいので.この血管を傷つけないように注意する必要があります。 膀胱を開いて炭酸ガスが直接入り.膀胱が半満タン状態になるため.膀胱粘膜切開部が明確に露出し縫合が容易になる.5.開腹手術歴のある症例では.尿管が短ければ腹腔内に突出し.隆起した長索部で腹膜を開けば尿管を見つけることができる.などです。 コーヘン開放手術後に尿管出口狭窄を再発した小児の1例では.長く盛り上がった索の部分で腹膜を開くと.すぐに尿管を見つけることができた。 尿管の遊離・整形などの手術では.1.尿管はできるだけ低い位置で分離し.尿管末端の形成不全壁は完全に切除する.2.尿管は十分に遊離して緊張なく吻合できるようにする.3.尿管解放時には尿管血液供給の保護に注意し.尿管上部への解放時には腎下極の脂肪組織と筋膜からの血液供給は保存する.などの経験を有しております。 膀胱への尿管の入り口の位置は.膀胱が満杯になったときに尿管の角度変形による閉塞を避けるため.できるだけ奥.三角形に近い方が良い。5.吻合を行う際には.尿管をねじったり角度をつけないように注意し.狭窄しない程度の吻合をする。 尿管に明らかな炎症があり.周辺組織と密着している場合は.切断した尿管の直径は2cm以上とする；6.尿管膀胱吻合後の緊張が強い場合は.尿管上部を適宜遊離して緊張を緩和し.必要に応じて膀胱後壁外側を遊離して膀胱腰筋の固定を行う；7.尿管膀胱吻合後は.尿管膀胱吻合部（膀胱側壁）の固定は.膀胱腰筋の固定は.尿管膀胱の固定は行わない。 逆流防止吻合後の吻合部狭窄の可能性を低くし.吻合時の腹部空間と内視鏡の拡大効果を最大限に利用して.遠位尿管壁や膀胱切開部の粘膜を明らかにするためである.8． 重度の水腎症患者では.腎皮質が拡張して薄くなり.腎臓の下極に袋状の変化が見られるはずで.これは腎臓がまだ機能していることを示しています。 また.術前の膀胱機能の検査を重視し.膀胱の筋組織に病変がある場合にはこの手術は行わないこと.手術の数日前に尿培養を行い尿路の無菌化を確認し.膀胱の炎症が認められる場合には手術前に有効な抗菌薬の投与を行うことなどが必要である。 以上.本グループ11例の臨床成績から.小児閉塞性巨大尿管症に対する腹腔鏡下尿管棘乳頭膀胱再移植術は.良好な逆流防止効果.低い合併症.簡単で時間のかからない手術.腹腔鏡縫合術を習得すれば成功し.外傷が少なく回復が早いという長所を持ち.臨床普及に値することが示された。