[要旨] 目的 経尿道的前立腺切除術（TURP）の合併症の原因と予防策を探ること。 方法 TURPを受けた前立腺肥大症（BPH）患者549人の臨床データをレトロスペクティブに要約した。 結果 合併症の内訳は.尿道-前立腺電気刺激症候群（TURS）4例.急性腎不全1例.永久的尿失禁1例.一時的尿失禁5例.膀胱頸部拘縮4例.尿道狭窄17例.早期出血7例.遅発性出血25例であった。 主な原因としては.前立腺腹膜や静脈洞切開の穿孔.低張灌流液による溶血.外括約筋損傷.膀胱機能障害.膀胱頸部電気切開が深すぎる.電気メススコープのシースの摩擦による尿道粘膜の損傷.止血が完全でない.残腺や感染などが挙げられる。 予防策としては.末梢静脈圧モニタリングの確立.電極スコープ下での後尿道と前立腺電気切断面の解剖学的特徴の習得.やさしく手術すること.腺を十分に除去すること.しっかりと止血すること.利尿薬や高張食塩水を適時に投与すること.原疾患の治療を積極的に行うこと.などが挙げられる。 結論 TURP合併症の原因は多因子であり.その予防対策と内視鏡手術手技の習熟が臨床成績向上の鍵である。 [キーワード】 経尿道的前立腺切除術（TURP）；前立腺肥大症；合併症 経尿道的前立腺切除術（TURP）は前立腺肥大症治療のゴールドスタンダードであるが.TURPの技術レベルをいかに向上させ.合併症を予防・減少させるかは.臨床医にとって依然として重要なテーマである。 2002年1月から2008年2月までに.当院でTURPを受けた前立腺肥大症患者549名の治療効果を以下に報告する。 データと方法 1.臨床データ：このグループの549例.年齢50-86歳.平均（61±7）歳.罹病期間2ヶ月-12年.平均（2,7±0,8）年。 急性および慢性尿閉138例.上部尿路液腎不全32例.表在性膀胱がん11例.小膀胱結石13例.高血圧132例.冠動脈疾患187例.慢性閉塞性肺疾患87例.肝機能異常4例.糖尿病65例.脳梗塞2例であった。 直腸診および腹部超音波による前立腺容積測定：第1度前立腺肥大症208例.第2度前立腺肥大症312例.第3度前立腺肥大症29例。 尿流動態検査：不安定膀胱53例.最大尿流量4,3～9,3ml/s.平均尿流量(5,3±1,3)mL/s.残尿量(235±68)mL。前立腺がんのスクリーニングと除外のため.血清総前立腺特異抗原(tPSA)と遊離前立腺特異抗原(fPSA)のルーチン検査を術前に行った。 治療：腰椎硬性麻酔.Shunkangブランド25.6Fガス化電気メス.電気メス出力160W.ガス化出力260W.電気凝固出力60W.5％GS連続洗浄.糖尿病患者は蒸留水を使用し.洗浄液装置は手術台から約60cmのところに設置した。表在性膀胱癌と膀胱結石を合併している場合は.同時に治療し.切除方法はNesbit法またはSilber法を使用し.切除後.精囊は同じ場所に留置した。 Nesbit法またはSilber法を用い.切除後.精嚢の完全性は保たれ.膜尿道はほぼ丸く開口しており.「射精徴候」を観察し.電路に異常がないことを確認した。 それでも尿の射精が多ければ.尿道括約筋は損傷していないと大まかに判断でき.20Fトリプルルーメンフォーリー尿道カテーテルを留置し.術後7dでカテーテルを抜去した。 術中・術後は.患者の精神状態やバイタルサインを注意深く観察し.検査指標を随時チェックして.補液の速度や量.補液中のナトリウムと水の比率を管理した。 結果：TURP371例.TVP+TURP178例.手術時間：20-180分.平均58,0±14,5分.術中出血：30-600ml.平均95±35,3ml.輸血5例：200-400ml.前立腺組織切除量：20-95g.平均41,5±10,5g。 合併症とその原因：術中の前立腺腹膜の限局性穿孔53例.大穿孔6例.TURS4例.術中1例.術後3例.急性腎不全1例； 術後膀胱頚部拘縮4例.主な原因は膀胱頚部電極が深すぎたこと.軽度の尿道狭窄17例.主な原因は鏡鞘炎症の尿道粘膜の摩擦損傷.尿道拡張術1～3ヶ月で尿道開存を回復した20例.糖尿病と重篤な膀胱頚部拘縮を合併し.尿道拡張術が無効で膀胱瘻造設を行った1例.術後出血7例.主な原因は術中止血が完全でないこと.そのうち出血は 1例は再度の電気手術による止血で治癒した。25例の遅発性出血は.主に腺除去の不完全さと感染に関連したもので.感染防止と止血で治癒した。術中出血と死亡例はなかった。 考察 TURPは70年以上前から前立腺肥大症の治療に用いられているが.その手術操作はそれほど難しくはないものの.術者の高い技術熟練度が要求され.尿道狭窄.膀胱頸部拘縮.出血などの臨床的合併症が依然として存在し.その原因は様々であり.その予防策としては.エレクトロクレイドスコープ下での後部尿道と前立腺電気切断面の解剖学的特徴の習得.緩徐な操作.徹底した手術に重点を置くべきである。 出血にはさまざまな原因があるからである。 しかし.TURSと尿失禁という2つの重篤な合併症は.一度発症すると対処が非常に難しく.手術効果に直結するため.臨床の現場では最優先されるべきものである。 TURSは複雑な病因と危険な状態を伴う合併症であり.様々な要因によって引き起こされるが.術中の腹膜穿孔と静脈洞切開が最も重要な要因である。 われわれのグループの3例のTURSは.術中の明らかな前立腺静脈洞の開大や腹膜の穿孔が原因であったが.これは文献で報告されている結果のほとんどと一致している。 静脈洞の切開は.直接高圧で水を血管循環に急速に灌流することに相当するため.洗浄液の圧力は低ければ低いほどよく.その装置と手術台との距離は40cm～60cmをマスターするのが適当である。 腹膜の穿孔は前立腺の腹膜外腔から吸収される.すなわち血管外経路で吸収されるが.その吸収閾値は血管内吸収のそれよりはるかに低く.圧力が低くても洗浄液の吸収量が多くなる可能性があるため.手術中に腹膜の穿孔や静脈洞が切開されるのをできるだけ避けることが特に重要である。 同時に.低張性の洗浄液.特に蒸留水には注意が必要で.吸水や細胞の膨潤・破裂を起こしやすく.さらには溶血を起こしやすく.急性腎不全を引き起こす可能性があるため.蒸留水の使用は避け.できるだけ浸透圧の良い洗浄液を使用すべきである。 このグループは最近.元の糖尿病性腎症の症例が発生し.アゾ血症は.この理由に基づいて急性腎不全を誘発し.TURP手術のバイタルサインは安定しており.出血が少なく.明らかな静脈洞開口部や腹膜の穿孔はなく.操作の終了時に血液中のナトリウムをチェックするために.133.4ミリモル/ Lのために低く.血液中のカリウムは正常であるが.血液検体は.注目を集めるだけの重い溶血を示唆している。 また.TURSの発生と前立腺の容積と手術時間は.原則的には前立腺の大きさを80g以内.時間を60～90分以内に把握する必要があるが.患者の具体的な状況に応じて.患者の元の体調を無視してはならない。 また.手術時間が1,5～2時間の重症前立腺肥大症例が11例.手術時間が2～3時間の重症前立腺肥大症例が3例あり.手術時間が1,5～2時間の重症前立腺肥大症例が1例.手術時間が2～3時間の重症前立腺肥大症例が3例あり.手術時間が1,5～2時間の重症前立腺肥大症例が1例ある。 主な予防対策：(1)患者の手術麻酔に対する耐性を向上させるために.術前に患者の心肺および脳血管の併存疾患を総合的に評価し.十分に是正すること.(2)手術中に末梢静脈圧をモニターするために.三路スイッチに接続した末梢静脈カテーテルを設置し.循環負荷を測定すること.これは簡単な方法であるが.TURSを予防する非常に強力な助けとなる。 末梢静脈圧モニター.特に血液中のナトリウムとカリウムの変化をモニターするための高速で簡単な生化学モニター（Abbott i-STATタイプ）の共同適用により.手術時間は90-120分でマスターでき.そのモニター結果は比較的安全であることを確認できると考えている；（3）術中の切断面組織と腺切除の深さ.圧力の確認に注意を払い.早期の末梢穿孔を避けるために早期に末梢まで切断することを求めず.腹膜の穿孔を避ける。 腹膜の早期穿孔を避けることができます。 切断の過程で.かなりの数の患者が茶色または茶色がかった黄色の.前立腺の石の大きさの小さな米粒からモロコシ米粒が洗い流されているのを見ることができます。これは.切断の深さが腹膜に近づいていることを示し.その後.平らなカットのみ.または深いカットなど.前立腺の腹膜に浅いカットを行うのが最善である.つまり.腹膜を切断することが可能です。（4）大きなBPHのために.最初にTVPを適用して前立腺増殖組織の大部分を除去し.血管を凝固させる。 血管を凝固させた後.TURPで前立腺窩.前立腺先端.膀胱頸部を素早く切り取ることができ.手術時間を短縮できるだけでなく.腹膜や静脈洞を切開することを避け.出血や灌流液の吸収を抑え.TURSの発生を効果的に防ぐことができる。 尿失禁はTURP後の重要な合併症であり.その原因は多因子性である。膀胱機能不全は前立腺摘除術後の一時的尿失禁の主な原因の1つであり.永久的尿失禁患者の一定の割合も占めている。Nunzioは.前立腺摘除患者の68％に術前の尿道不安定症がみられ.31％の患者に術後も尿道不安定症がみられたと報告している。 Klanらは.TURP後の尿失禁患者の53％が尿道不安定症によるものであり.47％に括約筋損傷があり.その半数が尿道不安定症と関連していたと報告している。 一時的尿失禁の主な原因は.膀胱機能障害.括約筋閉鎖機構に影響を及ぼす窩部の局所炎症性水腫刺激.または外括約筋の一部の手術損傷である。 われわれのグループでは.一時的尿失禁の5例がこれに関連していた。 永続的尿失禁の主な原因は.後部尿道横筋括約筋の損傷.TURP手術.リングの尿道壁の平滑筋括約筋が程度の差はあれ損傷されたことであり.術後の排尿は主に外括約筋によってコントロールされ.外括約筋を保護することが永続的尿失禁を予防する鍵である。 主な予防対策：(1)術中に後尿道括約筋の管腔解剖学的マーカーの同定をマスターするために.その方法は.電気診断顕微鏡を尿道球まで引き出し.潅注液の急速な開閉を交互に繰り返すことで.外尿道括約筋の正常な閉鎖を観察することができ.この時.電気診断顕微鏡を前に押し出し.尿道を軽く刺激すると.外尿道括約筋が収縮するのを見ることができ.精嚢と膀胱頸部の距離に注意することで.外尿道括約筋の正確な位置を確認することができます。 括約筋の位置を正確に把握することができる。 (2)肛門に近い先端腺を感電切除する場合は.最初から最後まで終点切断法を用い.両側の肛門を越えた先端腺や肛門の遠位側を感電切除する場合は.水平方向に長く深く切りすぎることは厳禁であり.会陰部から尿道方向に斜めに弧を描くように小さな薄い層の組織を切断することで.確実に前立腺腺を切除し.肛門と外括約筋の完全性を守ることができる。 しかし.文献的にはTURP中に精嚢を切除できるという報告もあり.前立腺と外括約筋の間には明らかな陥凹境界があり.電極シースを陥凹境界の上方に保つことで.外括約筋の損傷を特に心配する必要はないことが強調されている。 (3) 電気切開の際.スコープを後方に移動させ.精嚢遠位側の球状尿道まで引き出して.先端腺が残っているかどうか.亜円形に開いているかどうかを観察するが.先端膜状尿道が完全に円形に開いていることを追求してはならず.その結果.両側の切開深度が深くなりすぎ.外括約筋を損傷する可能性がある。 Pan Bainian [9]は.切り口の長さが2,0cmで.下向きの深い切り口が0,6cmの場合.外括約筋を傷つけ.尿失禁を引き起こす可能性があると考えている。 (4)前立腺窩の電気的切開終了時.外後方2カ所は出血することが多く.一般に圧迫後の尿道留置チューブ内は自己止血となるが.尿道支配神経を保護するため.ここで過度の電気凝固止血は避けるべきであり.膀胱頸部の切開は尿道内括約筋を保護するため.リングファイバーの露出まで深く切りすぎないようにする。 (5)術前のウロダイナミクス検査はルーチンに行い.不安定膀胱の有無を判断し.術後の効果判定や治療指導の根拠とする。