乳幼児の胆汁性黄疸は.共役ビリルビンの上昇によって起こる黄疸で.潜在的な危険因子であり.肝機能および胆道機能の異常を示唆するものである。 胆汁性黄疸の早期発見と黄疸の原因を早期に正しく診断することは.治療と予後にとって重要です。
I. 病因
胆汁性黄疸は.迅速な診断と治療が必要です。 胆汁うっ滞性黄疸と非胆汁うっ滞性黄疸を区別することが重要である。
生後1ヶ月の胆汁性黄疸の原因としては.胆道閉鎖症.乳児肝炎が最も多く.その他.a1アンチトリプシン欠損症.総胆管結石.嚢胞性乳管シストなどの肝外胆道閉塞.チロシン血症.ガラクトース血症.甲状腺機能低下などの代謝異常.胆汁酸代謝における先天的欠損.Alagille症候群.Citrin欠損.感染.他 希少疾病
このうち.細菌性敗血症.ガラクトース血症.下垂体機能低下症.結石による黄疸は発症が急で.医師や保護者が注意しやすく.早期診断・治療につながる。 胆汁性黄疸の子どもの中には.お行儀がよくて成長も正常なので.生理的黄疸や母乳性黄疸と思われることが多いので注意が必要です。 このような子どもたちは.早期に受診して治療を受ければ.病状を改善し.合併症を回避することができます。 特に45～60日以内に手術を行えば.胆汁の流れが再確立され.肝臓の長期生存が可能となる。
II.黄疸のある子どもの初期評価
1. 黄疸.白い便や濃い尿は胆汁性黄疸の可能性がある。
白い便をする幼児は胆汁うっ滞の可能性を示唆し.特に持続的な白い便は非常に特異的である。 注意しなければならないのは.白い便を出すが3回以下という新生児が数名文献に報告されており.検査ではこれらの新生児は肝臓病ではないことである。 病気の動的な性質上.病気の初期には便の色に異常がない子供もいます。例えば.胆道閉鎖症の子供は初期には不完全な閉鎖で.正常な色の便が出ることがあります。 また.黄疸の原因によって.便の色も異なります。
また.暗色尿は.共役ビリルビンの上昇を示す非特異的な徴候である。
健康な満期新生児に白色便を伴う黄疸がある場合.または黄疸が生後3週間を超えて続く場合は.共役ビリルビンの上昇についてさらなる検査が必要である。
2.総ビリルビン.直接ビリルビンの測定
乳幼児の黄疸は.共役ビリルビンと非共役ビリルビンの両方が原因となるため.血清ビリルビンの分析は黄疸の原因を見分けるために重要である。
生後2週間の乳児に見られる黄疸の臨床評価には.総ビリルビン（TB）と直接ビリルビン（DB）を測定する必要があります。 他に既往歴がなく（濃い尿や淡い色の便がない）.身体検査が正常で.確実に観察できる母乳育児児は.生後3週間で見直すことができます。 黄疸が続く場合は.総ビリルビンと直接ビリルビンを測定する。TB < 5 mg/dL のとき DB > 1.0 mg/dL; または TB > 5 mg/dL かつ DB > TB の 20 % を異常とする。
抱合型ビリルビン高値の乳児の初期評価
1.共役ビリルビンの上昇は胆汁うっ滞の存在を示し.その原因の完全な診断評価が必要である。 評価の目的は.胆汁うっ滞の原因を特定し.少なくとも胆道閉鎖症を除外できるようにすることである。
2.ガラクトース血症や甲状腺機能低下症の子どもは.評価を受けるか.新生児スクリーニングを繰り返し受ける必要がある。これらの症状は.後遺症を避けるためにできるだけ早く対処する必要がある。 また.胆汁うっ滞の子どもは.診断が確定しているにもかかわらず.他の疾患が存在する可能性があることに留意する必要があります。 初期診断に従って適切な治療を行っても黄疸が消失しない場合は.他の方法による更なる評価を検討する必要があります。
3.総胆管嚢胞などの解剖学的な異常の確認に超音波検査が有効です。 超音波検査で胆嚢が小さい.あるいは無いという所見は肝外胆道閉塞を示唆するが.超音波検査の感度は73％しかなく.超音波検査所見だけで肝外胆道閉塞を否定することはできない。 超音波検査による “triangular sign”（肝門の線維性塊）の所見は.肝外胆道閉鎖症の診断に役立つ。 しかし.この技術もオペレーターの技量と経験に左右される。
原因不明の胆汁うっ滞に対しては.超音波による評価と診断の補助を行うことが推奨されます。
4.GGT（ガンマ・グルタミル・トランスペプチダーゼ）
GGTは.特に年長児の胆汁うっ滞症において.胆道閉鎖症との鑑別に用いられている。GGTの低下は.閉鎖症の除外に有用であり.AKP上昇を伴うGGT低下は.遺伝性や代謝性疾患による肝内胆汁うっ滞を示唆している。GGT上昇の程度は.胆汁うっ滞症の原因鑑別には有用でない。
IV.胆汁性黄疸の子どものさらなる評価
胆汁性黄疸は.肝細胞性胆汁うっ滞と閉塞性胆汁うっ滞の区別.胆汁うっ滞が生理的なものか解剖学的異常によるものか.内科的治療と外科的治療のどちらが必要かを判断する必要があります。
貴重な検査としては.経皮的肝吸引生検.核医学検査.十二指腸吸引分析などがあります。
1.経皮的肝吸引生検
経皮的肝吸引生検は安全で迅速な診断が可能であり.胆道閉鎖症患者の50-99％は肝吸引生検で正しく診断される。 肝生検は胆道閉鎖症（BA）の診断に99％の感度.92％の特異度を持ち.乳児肝の診断にはやや低い特異度を持つ。 新生児の胆汁うっ滞の診断において.肝生検は経時的に病態が変化するため.その影響を受ける可能性があることに留意することが重要です。 胆道閉鎖症の経過の早い時期に行われた肝生検では.乳児肝との鑑別が困難な場合があります。
肝生検により.胆汁うっ滞や肝内胆管の損傷が明らかになり.具体的な診断根拠を得ることができます。 例えば.PASが陽性のa1アンチトリプシン欠損症.胆管欠損を伴うアラジール症候群.胆管の壊死性損傷を伴う硬化性胆管炎.その他代謝・貯蔵性疾患の特徴的な兆候が見られることもあります。
原因不明の胆汁うっ滞に対しては.経皮的肝吸引生検を行い.小児肝疾患に精通した病理医が病理所見を説明します。 肝臓穿刺は病気の初期（生後6週間未満）に行われ.病理が十分に明らかにならない場合は繰り返し行う必要があります。
2.核医学検査
放射性物質の静脈注射は.予想される時間内に腸に排出されます。注射後24時間後に腸のスキャン領域で画像が可視化されない場合.胆道閉塞または肝細胞性機能障害が示唆されます。
胆道閉鎖症の診断における核種スキャンの感度は高く.完全な胆道閉塞の子どもは放射性物質を全く排泄しません。 胆道閉鎖症やその他の閉塞性疾患に対する核種スキャンの特異度は低く.解剖学的に正常な子供でもトレーサーを排泄しないことがある。
核医学検査は感度が高いにもかかわらず.時間と費用がかかり.偽陽性・偽陰性が生じるため.胆道症ガイドライン委員会は.他の方法で胆道閉塞を除外できない場合にのみ価値があると考えています。
3.十二指腸液の吸引検査
十二指腸液をチューブ留置法または誘発試験で採取し.ビリルビン濃度を分析する。吸引液のビリルビン濃度が血清ビリルビン濃度より低ければ.陽性となる。 十二指腸吸引液中のビリルビン濃度を分析することで.胆道閉塞の診断になると考える文献も少なくない。 十二指腸吸引検査の感度は核医学検査と同等であり.検査にかかる負担が少なく.安価な検査法です。 しかし.この技術は時間がかかり.侵襲的で不便であるため.あまり普及していません。
ガイドラインでは.他の方法で胆道閉塞を検出できない場合.十二指腸吸引検査を考慮することが示唆されています。
4.磁気共鳴式胆管・膵管造影装置（MRCP）
MRCPは.胆汁うっ滞を評価するために.深い鎮静や全身麻酔.高度な技術.豊富な臨床経験を必要とし.委員会はこの方法がルーチンに使用されるとは考えていない。
5.内視鏡的逆行性胆管膵管造影法（ERCP)
ERCPは.内視鏡で胆道だけでなく肝膵管にもチューブを挿入し.造影剤を注入して胆道系を画像化するもので.患者は全身麻酔を必要とします。この技術は.小児の胆嚢症の解析にますます利用されるようになっています。 小児用側視式十二指腸鏡は.小型の乳幼児への普及が進んでいます。 高い感度と特異性を持っています。
ERCPは.機器のコストと専門知識が必要なため.その使用は制限されています。 ERCPを行う前に.肝臓穿刺生検を行う必要があります。 ERCPは新生児の胆汁うっ滞の原因を特定し.開腹手術を避けることができるため.専門スタッフと設備があれば小さな乳児でも実施することができます。
V. まとめ
生後2週間以上のお子様の黄疸の認識や便・尿の異常の検出は.病態の早期発見と迅速な診断につながります。 最初の診断に従って適切な治療を行っても症状が改善されない場合は.さらに完全な評価を行う必要があります。 外見上問題がなくても.肝外胆道閉塞症など緊急に治療が必要な重篤な疾患の可能性があるため.早急に評価する必要があります。 早期に診断し.外科的治療を行えば.患者さんは肝臓の長期生存を実現することができます。
胆汁うっ滞の臨床検査は.直接ビリルビンを含むべきである。 結核は5mg/dl未満.DBは1.0mg/dl以上.結核5mg/dl以上.DB20%以上で異常とする。黄疸が認められた2週齢児は臨床評価のために結核とDBの検査を行い.母乳栄養児では.他の病歴（濃い尿や淡色の便）がなく.身体検査が正常で監視が確認できれば.3週齢の時に行うことが可能である 黄疸が続く場合は.結核とDBを検査する必要があります。
肝吸引生検が最も正確な診断となります。 しかし.肝外胆道閉鎖症は進行性で動的であるため.経皮的肝吸引生検でも見逃されることがあります。 核スキャンは肝外胆道閉塞を除外することができます。
超音波検査は解剖学的な異常を除外するために用いられ.画像検査のさらなる発展により「三角印」（肺門部の線維性腫瘤）が確認できれば.より有用となる可能性がある
ERCPは優れた設備と経験豊富な小児消化器科医がいる施設で使用することができるが.MRCPはあまり分析されていない。 十二指腸吸引検査や誘発検査は.遠隔地や他の検査が利用できない場合に使用する必要があります。
結論として.新生児胆汁うっ滞症は.より良い結果を得るため.また患者の予後を改善するために.迅速に診断される必要があるのです。 このガイドラインは.臨床医が診断を行う際に役立つものです。 評価の過程で.臨床医は.胆汁うっ滞の原因を単一の検査だけに頼るのではなく.患者に注意を払い.黄疸を適時に識別し.状況に応じた適切で時間を節約できる診断を選択し.その状態を指導医に報告し.確定診断と適時治療のための紹介を適時に行う必要があります。 また.この分野の科学的研究は.さらに深化・発展させる必要があります。