1.ヨウ素の取り込みと代謝
先日閉幕した第84回米国甲状腺学会（ATA）の年次総会での発表は.甲状腺癌の治療における核医学に新たな光を当てました。 本稿では.ATA 2014 Guidelines for the Management of Thyroid Nodules and Thyroid Cancerの予備草案の核医学セクションの更新の可能性について.ヨードの取り込みと代謝.甲状腺がんの新しい画像研究.放射性131I療法と治療前のリスク評価.甲状腺がんの攻撃性と患者の予後.ヨード不応性甲状腺がん.核医学などについて概説していく。
Twyffelsらは.甲状腺におけるヨウ素の取り込みのメカニズムに関する研究において.濾胞細胞頂のヨウ素トランスポーターが異なっており.カルシウムイオン担体（ionomycin/calcium）によって活性化するヨウ素取り込みを仲介していることを明らかにした。 研究者らは.ヨウ素の取り込みが.主に甲状腺刺激ホルモン（TSH）によるアノクタミン特異的ブロッカーの発現によって制御されることを細胞レベルで証明した。 この発見は.ヨウ素の取り込みがナトリウム-ヨウ素トランスポーター（NIS）以外の特定のターゲットによって媒介されている可能性を示唆している。 アノクタミンの分布がNISと同様に組織特異的であるかどうかは不明であるが.この研究は.生体内の131Iの分布がNISの分布を表しているだけでなく.自然界あるいは薬剤中のアノクタミン阻害剤あるいは遮断剤の存在が131Iの効果に影響を与えるという認識を導くものであった。
健康成人を対象としたヨウ素造影剤注射後の尿中ヨウ素排泄量と血清甲状腺機能指標の変化を調べたところ.1日の推奨ヨウ素量の数千倍を超えるヨウ素造影剤注射を行った場合.注射後1，1週目に尿中ヨウ素排泄量のピークを迎え5，2週目に正常に戻るとされています。 この研究は.核医学医療従事者の長年の疑問.すなわち.強化CT後どのくらいで131Iなどの放射性核種に関連する検査や治療を実施することが可能か.という疑問に答えるものである。 甲状腺機能亢進症および甲状腺機能低下症における尿中ヨウ素排泄量に対する造影効果の経過についての洞察はまだ必要であるが.この証拠は.ヨード造影剤注射後の患者における131I検査または治療の現行の遅れが長すぎる可能性を示唆し.さらに証拠があればそうした患者の131I治療の待機時間が以前の2〜3ヶ月から6週間へと進むことを期待させる。
2.甲状腺がんの画像診断に関する新しい研究
ATA年次総会で.イタリアのある学者が.低分化転移性分化型甲状腺癌（DTC）に対する99mTc標識ヒト遺伝子組換えTSH（rhTSH）アナログの研究報告を行った。 その結果.脱分化した転移性DTCはヨウ素を取り込む能力を失うものの.TSH受容体を発現する能力は維持される傾向があることがわかりました。
本研究のin vitroおよびin vivo試験において.99mTc-TR1401はTSHレセプターに特異的に高い取り込みを示した。このことから.脱分化型DTCの検出および位置確認に99mTc-TR1401イメージングを使用すれば.PETで病変を検出できない場合の代替イメージングオプションとして利用できるようになる。
3.131I治療と治療前のリスク評価
131Iは半世紀以上にわたってDTCの標準的な治療法となっている。 5000人の患者を対象にした手術と131I療法の併用と生存利益の関連を調べたところ.高リスクのDTC患者における術後131I療法は生存利益と関連していたが.低リスクの患者における術後131I療法は生存利益を向上させないことがわかった。 この結果から.131I療法の最適な適応は.今後の課題として残されている。
カナダの研究者が行った6年間の追跡調査では.術後の刺激性サイログロブリン（sTg）値と頸部超音波検査の結果が131I療法を行うかどうかの判断に有用であることが示されました。 例えば.頸部超音波検査の結果が陰性でsTgが投与された場合.腫瘍の直径が4cm以上の患者の85％.45歳以上の患者の89％.中心リンパ節転移を有する患者の67％で今後6年間の無再発生存期間（RFS）の決定に役立ち.これらの患者が不必要な追跡131I療法の費用と放射線被曝のリスクを回避することができたのです。 この先駆的な研究は.動的評価の意義とその後の治療決定におけるその役割.および患者の予後を改善するための手術などの治療介入の役割をより強調し.臨床医が131Iによる患者の治療を個別化するための新しいデータを提供するものです。
4.甲状腺癌の侵襲性と予後
現在.甲状腺がんの浸潤性と予後の関係についての研究において.Johns? ジョンズ・ホプキンス病院の中国人学者であるMingzhao Xing教授は.甲状腺がんの浸潤性と予後の関係についての研究の最前線にいる人物である。 BRAFV600E遺伝子と甲状腺がんの再発・生存率との関係を明らかにした後.Xing教授のグループは最近.テロメア逆転写酵素の二重異常がDTC患者の臨床転帰を悪化させることを発見し.甲状腺がんの攻撃性とその後の治療標的におけるTERTの意義について考えるよう促しています。
5.ヨウ素剤不応性甲状腺がんの処分について
ヨード抵抗性の甲状腺がんは.診断や治療が難しく.常にホットスポットでした。 Rose（ローズ）らは.局所進行性および転移性DTCに対するソラフェニブの第III相無作為化二重盲検臨床試験の結果をThe Lancet誌に発表しました。 本試験では.ソラフェニブがプラセボ群に比べ.患者さんの無増悪生存期間をほぼ1倍延長することが確認されました（10,8カ月対5,8カ月）。
今回の年次総会では.ソラフェニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の適応症がより注目されました。 TKIによる手足症候群などの副作用や.ヨード不応症でも病勢安定期間が長いことを考えると.いつTKIを開始すべきか.早期に使用すべきか.使用できない高齢虚弱患者にはどう対処すべきかなどの疑問は.依然として解決されていないのが現状です。 ソラフェニブによる一次標的治療が失敗した患者のサルベージ治療の選択肢について.Daduらの研究では.スニチニブやレバチニブなどの他のTKIによるサルベージ治療により.これらの患者の全生存期間がソラフェニブ単独での28カ月から58カ月に延長することが示唆されています。
また.韓国からの研究では.131Iとリチウム療法の適用を組み合わせることで.ヨード抵抗性甲状腺がんの131I療法への反応性を改善し.患者の生存期間を延長することが期待されています（126.2カ月 vs. 105.4カ月）。
6.核医学に関する新ガイドラインの更新の可能性についての簡潔な説明
ATAは.2006年と2009年に甲状腺結節と甲状腺がんの診断・治療に関するガイドラインを発表し.その改訂版も発表しています。 この5年間で.甲状腺がんの世界的な罹患率の増加や甲状腺がんに関する研究証拠の蓄積に対応し.ATAは2014年に再びガイドラインを更新する予定です。 本セッションでは.この更新されたガイドラインの第一案を説明・解釈し.131IによるDTC治療における意思決定に以下のような影響を与えることが期待されます。
1.術後の病勢持続や無病息災の判断など.術後の評価が131Iの決定に影響を与えることが多くなる。 術後評価では.疾患の持続性.甲状腺の残存状態.再発の予測における術後Tg値の意義がより重視され.術後の131I全身画像診断が.手術や超音波検査で判断できない甲状腺の残存状態の判断に役立つことが提案されています。
131I治療前の再発のリスク層別化では.BRAFなどの攻撃性や患者の予後と密接に関係する分子を.1cm以上の腫瘍でBRAFV600EとTERT変異があるものは高リスク層別化に含め.BRAFV600E変異が甲状腺に限局したものは中リスク層別化に含めるなど.リスク評価や層別化に重要な重み付け要素として含めると予想されます。
3.131I投与量の推奨に関しては.最近の質の高い多施設共同臨床試験と最近のメタアナリシスの組み合わせに基づいて.低リスクおよび中リスクの患者に対する131I治療の推奨量は1110MBq（30mCi）とされています。
4.治療（手術.131Iを含む）介入後の動的評価の考え方と患者のフォローアップ治療指導の意義が浮き彫りになった。