不安や抑うつは.てんかん患者様.特に長期にわたり発作がコントロールされていない患者様において最もよく見られる複合的な精神疾患です。また.不安や抑うつは.てんかん患者様のQOL（生活の質）を低下させる主な原因の1つとなっています。
1. 不安や抑うつを合併するてんかんの発生率
近年.海外のいくつかの大規模なてんかんの人口調査や臨床疫学調査から.てんかん患者様のうつ病合併率（10％～60％）が一般人口に比べて有意に高く.特に長期発作をコントロールできない難治性てんかんの患者様では.その傾向が顕著であることがわかっています。Delayは.入院中のてんかん患者324人のうち112人（34.56％）に自殺企図を発見した。
無作為に抽出した909名のてんかん患者を対象とした調査では.Janzは自殺前に短期間の痙攣発作を伴わない自殺で11名.Brunsは220名の患者に重度の自殺企図があり6名であることを示している。一方.自殺したてんかん患者の81％から100％が精神疾患を併発しており.その大半はうつ病の併存であった。
てんかん患者における不安の併存率も高いが.てんかんにおける不安の併存に関する大規模モデルに関する疫学データは乏しい。
中国では.てんかんの不安とうつ病に関する大規模な人口ベースおよび病院ベースの臨床疫学調査は実施されていない。Xiang Daiqunらによるてんかん患者50名を対象としたうつ病自己評価尺度による調査では.うつ病性障害の発生率は20％であった。Li Yumeiらは60人の患者を対象にHDRSを採点し.全体の25％に当たる15例がうつ病の診断を満たした。
ある病院での調査では.長期にコントロールされていない発作を持つ患者80名を対象に.約45％が抑うつ気分.25％が不安を持ち.90％が抑うつ気分を伴う不安を持っていることが示された。この結果は.海外の文献で報告されているものと同様である。いずれの結果も.てんかん患者における不安-抑うつ障害の併存率がかなり高いことを示唆しています。
うつ気分は.てんかん患者さんの自殺の主な原因として.一般集団の3倍以上であるという研究報告があります。したがって.てんかん患者様の心理的障害を適時に発見し.心理的問題を抱える患者様には早期に積極的な治療を行う必要があります。
2. 不安・抑うつを合併するてんかんの病因と病態
近年の研究により.てんかんと不安・抑うつとの間に有意な相関があることが確認されていますが.これまでのところ.てんかんと不安・抑うつとの合併の病因・病態は十分に解明されていません。長年にわたり信じられてきた.てんかん患者様における不安や抑うつは「正常な反応」ではないかという考え方は.近年.てんかんと不安や抑うつの合併には.遺伝的要因.神経的要因.医学的要因など.様々な要因が関係しているのではないかという考え方に変化しています。
また.うつ病の家族歴があるてんかん患者様では.併存するうつ病の発生率が高くなります。これらの研究はすべて.てんかんの併存するうつ病との間に遺伝的関係がある可能性を示唆しています。
てんかんと不安神経症性うつ病には共通の神経生物学的な病態がある可能性があります。前頭葉や側頭葉の構造異常や脳内神経伝達物質（γ-アミノ酪酸.5-ヒドロキシトリプタミン.ノルエピネフリン.ドーパミン）の分泌低下が.てんかんと不安神経症状うつ病の発症に共同して関与していることが研究により示唆されています。発作を起こす脳の多くの領域は.扁桃体が重要な役割を果たすと考えられている恐怖の表現に関与しており.不安うつ病は扁桃体との条件付き感情連関に基づいていると考えられている。
そして.この過剰反応は.扁桃体における抑制的調節の失敗と関連している可能性がある。さらに.ヒトにおける構造的および機能的な神経画像研究により.不安障害やパニック障害が扁桃体の異常と密接に関係していること.MRIで扁桃体の萎縮を示すてんかん患者の50％以上が恐怖症を示すことが確認されている。動物実験では.γ-アミノ酪酸.5-ヒドロキシトリプタミン.ノルエピネフリン.ドーパミンがてんかん病巣の発火に関与し.発作を増悪させることが示されています。γ-アミノ酪酸は中枢神経系における主要な抑圧性神経伝達物質であり.グルタミン酸作動性神経伝達の興奮性作用とバランスをとっている。
グルタミン酸作動性神経過興奮は.発作に現れるほか.病的不安に関与していると考えられ.上記の条件付恐怖関連過剰反応により発現する可能性があります。
また.臨床薬理試験により.γ-アミノ酪酸系抗てんかん薬に抗不安・抑うつ作用が併存していることが判明している。これらの知見はいずれも.てんかんと不安うつ病が共通の病態を持ち.一方の病態が他方を増悪させ.両者が互いに寄与し合っている可能性を支持するものです。
また.てんかん患者様における不安抑うつ障害の発症には.医学的要因が寄与している可能性があります。薬物の影響は.てんかんとの併用によるうつ病の重要な危険因子です。抗うつ薬は発作閾値を低下させる可能性があります。そのため.医師は.うつ病を患っているてんかん患者さんに抗うつ薬を選択することに抵抗があり.うつ病を悪化させる可能性があります。また.抗てんかん薬を含む一部の薬剤は.行動変化やうつ病と密接な関係があるフェノバルビタールなどの抗てんかん薬によって.体内の葉酸濃度が低下し.うつ病の発生を引き起こす可能性もあります。
3.不安やうつ病の要因の影響と組み合わさったてんかん
Hermannらは.潜在的な影響因子を神経学的因子（発症年齢.病変部位.期間.病因.発作タイプ）.心理社会的因子（てんかんの認識.苦痛.差別.ストレス）.薬学的因子（単剤療法.ポリファーマシー.血漿中薬剤濃度）.社会人口学的因子（年齢.性別.教育）の4つに分けました。
発作の頻度と重症度は.患者の不安と抑うつに大きな影響を与えた。発作頻度は心理的障害の最も重要な予測因子であり.心理的障害と有意に相関していた .Bake et al. 発作がコントロールされている患者とコントロールされていない患者（＞1発作/月）の2群の比較研究では.コントロールされていない群では不安-抑うつ症状がコントロール群に比べ有意に高いことが明らかにされた。
国内文献では.不定期治療で長期にコントロールされていない発作の患者さん80名に標準治療を3ヶ月間行ったところ.発作の頻度が有意に改善され.不安・抑うつ状態も改善されたと報告されています。一方.多因子回帰分析により.発作の重症度がてんかん患者様の不安と抑うつの複合の独立した危険因子であることが示唆され.発作のコントロールがてんかん患者様の精神障害を改善する重要な要因の1つであることが示唆されました。
Mendezらは.うつ病を合併したてんかん患者20名を対象とした研究で.16名が複雑部分発作を有し.脳波異常放電を認めた11例のうち10例が左側に位置していることを示した.．しかし.不安やうつ病と部位の関係は明らかでないとする異なる報告もある。以上より.放電部位や脳器質損傷部位等と不安・抑うつとの関係は.文献により異なる報告があり.様々な要因が関係している可能性があるため.今後の研究により確認する必要がある。
抗てんかん薬の不安・抑うつに対する作用は二相性である。一部の抗てんかん薬は患者の不安-うつ病を増悪させ（例：フェノバルビタール）.気分障害の既往があるてんかん患者は抗てんかん薬の気分障害の副作用を一部増悪させるが.作用機序は不明である。その他の抗てんかん薬では.バルプロ酸ナトリウム.ガバペンチン.チアガビンなどが不安や抑うつを改善し.精神障害に対する改善効果は程度の差こそあれ.いずれも認められます。
現在.これらの不安・抑うつ改善作用を有する抗てんかん薬は.気分障害の治療に広く使用されており.双極性障害の第一選択薬となっています。その作用機序は.近年開発された脳内恐怖回路に関する概念に基づくと考えられます。これらの抗てんかん薬は.中枢神経系におけるγ-アミノ酪酸とグルタミン酸のレベルを調整し.2つの伝達物質の動的バランスを回復させることで.ニューロン（特に扁桃体）の過興奮性を抑制する。
バルプロ酸ナトリウムの抗不安作用の正確なメカニズムは不明ですが.脳内のγ-アミノ酪酸レベルの上昇に関連しているのではないかと推測されています。ガバペンチンは.グリア細胞からの非シナプス性のγ-アミノ酪酸の分泌を促進し.それによって神経細胞の興奮性を低下させる。カルバマゼピンは.神経細胞膜の電位依存性ナトリウムチャネルを遮断し.神経不感症からの興奮性神経伝達物質の放出を抑制する。
Topiramateは複数の作用機序を持ち.γ-アミノ酪酸の活性を高め.グルタミン酸に拮抗し.電位依存性ナトリウムチャネルを遮断し.また炭酸脱水酵素の弱い抑制作用がある。Tiagabineは.現在市販されている唯一の選択的γ-アミノ酪酸再取り込み阻害剤である。ラモトリギンは.電位感受性ナトリウムチャネルに作用し.グルタミン酸およびアスパラギン酸を阻害することにより.その効果を発揮する。アミノグルテチミドは.特異的なγ-アミノ酪酸変換酸阻害剤である。
年齢および性別が不安に影響を及ぼす可能性があり.成人では発症年齢が遅くなるほど不安が顕著になることが研究で示されている。てんかん患者の不安や抑うつに対する性別の影響については文献により違いがあり.Souzaら[4]は.てんかん患者の不安や抑うつに対する性別の影響は有意ではないと報告していますが.国内の学者による研究では.てんかん患者では女性よりも男性で不安が顕著で.男性では不安に影響を与える独立危険因子の一つとなり.うつでは性差は有意ではなかったと報告されています。
この差は.男性は社会の主体であると考え.てんかんを発症すると社会的機能がある程度制限されるため.女性よりも不安が大きくなるという.社会における男性の地位の認識と関係があるのではないかと分析されています。
また.国内の一部の学者の研究結果によると.学歴.経済状態.罹病期間.結婚.居住地などが患者の不安や抑うつに何らかの影響を与え.高学歴で経済状態がよく.未婚で都市部に住んでいる人は.比較的不安や抑うつが軽いと言われています。また.罹病期間が長く.発作が激しいほど.患者の不安や抑うつは顕著になる。
この結果は.海外とは異なるものである。この分析から.国や文化的背景の違いにより.てんかんや治療に対する認識が集団によって異なり.その結果.てんかん患者の集団によって不安や抑うつの程度が異なることが示唆される。
4. 不安や抑うつがてんかん患者様のQOLに与える影響について
てんかん自体の影響.長期にわたる薬の副作用.発作などにより.てんかん患者様のQOLは著しく低下し.不安や抑うつ状態の発生率は著しく上昇します。Tracyらは.てんかん外来患者435名を対象とした研究において.不安-抑うつスコアが低いほど患者のQOLスコアが高く.不安-抑うつが他の要因とは無関係に患者のQOLに直接影響することを示しました。
Meldolesiら 難治性側頭葉てんかん患者様106名を対象とした研究の結果.不安・抑うつはQOLの多面的な側面に影響を与え.不安・抑うつの重症度はQOLのあらゆる側面で低いスコアと密接に関連し.てんかん患者様のQOLの良し悪しを予測する最も有力な因子となることが示されました。
5. 不安・抑うつ状態を併せ持つてんかんの治療法
長い間.不安障害やうつ病を合併したてんかんの診断や治療には十分な注意が払われてきませんでした。不安・抑うつ状態は.てんかんと同様に.長期予後が思わしくなく.再発の可能性もある慢性的な経過をたどります。てんかんは不安・うつ病のリスクを著しく高めると考えられていますが.多くの研究により.不安・うつ病が発作の危険因子であること.不安・うつ病を合併したてんかんの早期診断と積極的な治療が重要であることが確認されています。
また.治療を行わない場合.うつ病の持続期間は通常6～13カ月ですが.積極的な治療を受けた患者様では.うつ病の持続期間を3カ月に短縮できることを示す研究もあります。
不安やうつを合併したてんかんの患者さんでは.まず病状を説明し.患者さんの理解を得て.抗てんかん薬治療に積極的に協力できるようにし.必要に応じて抗不安薬やうつ病の治療を行うことが重要です。不安やうつの治療にはいろいろな方法がありますが.不安やうつを併せ持つてんかんの患者さんにとって最も重要な治療は.まず発作をコントロールすることです。
そうでなければ.不安やうつ病に対する治療効果はほとんどありません。不安やうつの治療には.発作のコントロールのほかに.主に薬物療法と精神療法があります。著しい不安うつ病の患者さんには.抗不安うつ病薬が使用可能です。選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬（SSRI）（パロキセチン.セルトラリン.フルオキセチン.フルボキサミンなど）は不安抑圧の第一選択薬であり.その他ベンゾジアゼピン.ブスピロンなども使用可能である。
しかし.薬物療法を受けたからといって.すべての不安・抑うつ状態の患者さんが治るわけではないことが分かっています。抗うつ剤治療後のうつ病患者の回復率は約60％～70％ですが.その後治療が維持されないと.半数以上の患者が5年後に再発すると言われています。そのため.不安障害やうつ病の治療効果を高めるための新しい治療法を探ることは.研究者の関心事となっています。現在の研究では.不安やうつ病に対する心理療法の有効性は肯定的であり.特に認知心理療法が有効であることが示唆されています。
Ninanらは.心理療法はうつ病の再発を防ぐことができるため.不安やうつ病の治療には薬物療法よりも認知行動療法（CBT）の方が効果的であると結論付けています。
結論として.てんかん患者における不安とうつ病の合併の発生率は高く.てんかん患者の不安とうつ病に影響を与える多くの潜在的要因が存在する。