酸素療法は.低酸素症を改善するために行われる治療法です。 現代では.酸素も「薬」であり.その使用には適応があり.適用量.投与期間.効果のモニタリングなどを習得する必要があると考えられています。 酸素療法は正しく行わないと.酸素中毒を起こす可能性があります。
酸素欠乏症の危険性
1.中枢神経系への影響 脳組織の各部位の低酸素に対する耐性は様々であり.大脳皮質が最も耐性が低く.脳幹が最も耐性が高いと言われています。 体温が37℃のとき.3〜4分間循環を止めると脳組織が不可逆的に損傷することがあります。 中等度の低酸素症の患者さんには.疲労.無気力.眠気.多幸感.支離滅裂などの精神症状が現れることがあります。 酸素欠乏が進むと.目のかすみ.供給機能障害.さらには脳浮腫.頭蓋内圧の上昇.昏睡.脳細胞死などを引き起こします。
中日友好病院幹部治療部 黄鉄坤氏
2.心血管系への影響 心筋は低酸素に敏感な臓器の一つである。 軽度から中等度の低酸素は心拍数の増加と血圧の上昇をもたらし.低酸素の増加は心筋収縮力の低下.心拍数の低下.血圧の低下.心臓血液量の減少をもたらし.不整脈や心停止を引き起こすことさえある。
3.呼吸への影響 急性低酸素は大動脈体や頸動脈洞の化学受容器を刺激し.呼吸を増加.深化させる。 重度の低酸素症は.呼吸中枢を抑制する。 長期の低酸素状態は組織の血管収縮を引き起こし.肺動脈圧を上昇させ.右心室肥大や肺性心疾患の原因となる。
急性低酸素症は.肝細胞の浮腫.変性.壊死.腎血管の収縮.腎血流の低下.腎尿細管上皮細胞の濁り.水様変性.さらには壊死を引き起こし.腎不全に至る。
5.組織細胞への影響 低酸素状態では嫌気性解糖が亢進し.多量の乳酸.ケトン体.無機リンの蓄積により代謝性アシドーシスが発生する。 低酸素状態ではATPが減少し.Na+-K+-ATPポンプが破綻し.Na+とH+が細胞に入り.K+が細胞外に放出され.細胞内水腫と細胞外高カリウム血症となる。
組織低酸素症の臨床検査
1.軽度 チアノーゼなし PaO2 > 6.67 kPa (50 mmHg), SaO2 > 80%.
2.中等度 チアノーゼを伴う PaO24.00-6.67kPa(30-50mmHg), SaO2 60%-80%である。
3.重度 著しいチアノーゼ PaO2＜4.00kPa（30mmHg）.SaO2＜60％である。
酸素療法の適応症
低酸素血症があれば.酸素療法の適応となる。 しかし.身体には一定の代償・適応機構があるため.酸素療法は中等度以上の低酸素症で臨床症状のある患者さんに限定されるべきです。 現在.酸素療法の基準として認められているのは.PaO2＜8.00kPa（60mmHg）です。
1.肺胞換気量が低下しているものは.ほとんどがCO2貯留の場合.換気量を改善しながら酸素療法に注意が必要です。
2.換気量と血流量の比率がアンバランスなもの。 この比率は通常約0.8であるが.比率の増加は肺胞虚脱.比率の減少は右から左へのシャントを意味し.いずれも臨床的な低酸素血症を引き起こす可能性がある。
3.拡散機能が低下しているもの。 酸素吸入により肺胞内の酸素濃度が上昇し.肺胞内酸素の拡散が促進される。
4.その他の条件：心拍出量低下.高度の貧血.CO中毒.ショック.代謝異常など。 このような状態では.動脈のPaO2が正常であっても.血液の酸素運搬能力の低下.循環周期の遅れ.組織の酸素利用能力の低下などにより.組織の低酸素状態が生じている可能性があります。 しかし.組織低酸素の理想的な臨床指標は不足しており.酸素療法の有効性の評価はより困難である。
酸素療法の装置および方法
(i) 鼻腔用カテーテル又は鼻腔用プラグ
簡単で安価.便利で快適.咳や食事.会話に影響がなく.多くの患者さんに受け入れられやすいことから.臨床の場で最もよく使われている方法です。 その酸素濃度（FiO2）は.吸入酸素流量とおおよそ次のような関係にある。
FiO2=21+4×吸入酸素量(L/min)
実際には.FiO2は潮量と呼吸数にも影響され.患者の換気量が多いほどFiO2は低くなる。 鼻カニューレや鼻栓を装着するデメリットは.FiO2が一定ではなく患者さんの呼吸に影響されることに加え.カニューレが詰まりやすく.局所的に刺激になることが挙げられます。
(ii) 簡易型フェイスマスク
一般にプラスチックやゴム製で軽量なため.口と鼻の周りに装着し.頭と顔の後ろで紐で固定する必要があります。 一般に簡易マスクは.酸素消費量が多く（酸素流量5～6L/min）.吸入酸素濃度が高く（FiO2 40%～50%まで）.加湿効果が高く.重度の低酸素症でCO2滞留のない患者に適しています。 デメリット：咳や食事の妨げになる.睡眠中の体位変換でマスクがずれたり外れやすい。
(三 マスク（収納袋付き
ラテックスやゴム製の保存袋を簡易マスクに装着し.気管チューブや気管切開のない患者さんに高濃度の酸素を供給することができます。 マスクとバッグの間にワンウェイフラップがない場合はパーシャルリピートマスク.ワンウェイフラップがない場合はノンリピートマスクと呼ばれます。 この場合.患者はリザーバーバッグからしかガスを吸い込むことができず.息を吐くときにガスが空気穴からこぼれて.リザーバーバッグに再び入ることができない。 このマスクは.簡易マスクよりも酸素濃度が低く.低い流量の酸素で高いFiO2が得られます。
(iv) ベンチュリーマスク
ベンチュリーマスクは.特に厳密な管理が必要な低濃度酸素持続療法において.臨床現場で広く使用されています。 特に.II型呼吸不全の患者さんの治療に有効です。
(v) 高圧酸素室
大気圧を超える圧力で純酸素を充満させた室。CO中毒.肺水腫.新生児窒息.ARDSなど.さまざまな症状に使用されます。 高気圧酸素ビンは.血液中の物理的に溶解している酸素量を増やすことができるため.低酸素血症を速やかに是正し.組織の低酸素状態を改善することができます。
(vi).酸素吸入のための機械的換気 重症低酸素症及び呼吸不全の患者には.非侵襲的換気療法又は人工気道の確立と機械的換気が必要である。
(七）即席の人工呼吸器。
酸素療法のモニタリングと注意事項
1.酸素投与機器の点検.酸素療法に異常がないかどうか。
2.酸素濃度.酸素投与経路は.疾患により異なることが望ましい。
3.SaO2のモニター.血液ガス分析.酸素補給時のCO2滞留防止.症状改善の確認など。
4.気道の湿潤化。
5.長期酸素療法（LTOT）は慢性呼吸不全（COPDなど）の患者にとって非常に重要であり.1日15時間以上の低流量酸素吸入はQOLの向上.生存率の増加.肺高血圧の抑制に効果がある。
6.酸素療法の安全に関する注意事項 火災の防止.衝撃の防止.油の防止.熱の防止の4つの注意事項を厳守してください。 常に酸素メーターを確認し.酸素残量が20酸素圧に近いと判断した場合は.直ちに酸素を停止し.新しいボンベに交換することで.膨張時の危険性を回避することができます。 自分で安易に酸素流量を調整しないように指導し.低流量O2吸入の重要性を患者に説明する。
7.酸素吸入の感染要因に注意を払います 感染を防いで下さい 酸素のぬれたびんおよび酸素の吸入の管は殺菌される必要があり.生理食塩水か殺菌された蒸留水が付いているぬれたびんは 1 日に一度取り替えられるべきです.長期ユーザーのぬれたびんは殺菌されて 1 日に一度取り替えられます.使用使い捨ての酸素の関係の管および使い捨ての鼻カテーテル.酸素関係の管は週に 2 回取り替えられます.鼻カテーテルは 1 日一度取り替えられるべきです。
8.酸素療法環境保護 空気消毒の強化.一般病棟では毎日換気.ベッドメイキング.シーツ交換などの各種作業.迅速かつ機敏.穏やかな動き.粉塵飛散の低減.病棟の重症肺炎患者には1日2回.1回30～60分の紫外線消毒.1日2～3回床の湿式掃除.週2回の消毒剤による床モップがけ.病棟管理強化.付き添い訪問者の制限など。 空気や酸素水の細菌学的モニタリングは定期的に行われ.問題があれば迅速に対処しています。
酸素療法合併症の予防と治療
酸素中毒を防ぐために酸素療法の期間と濃度をコントロールする – 長期間の高濃度酸素吸入は.肺胞壁の肥厚や出血など肺実質に変化をもたらす可能性がある。 酸素中毒の患者は.胸骨の後ろの灼熱感.乾いた咳.吐き気と嘔吐.いらいら.進行性の呼吸困難を示すことが多く.酸素濃度を上げ続けても患者の酸素分圧を望ましいレベルに維持することができない。 酸素中毒を防ぐには.長時間の高濃度酸素療法を避けることが重要です。 酸素濃度が30％未満であれば.長時間酸素を投与しても副作用や危険性はないが.酸素濃度が50％以上で24時間以上酸素を投与すると酸素中毒を起こす可能性があるため.酸素濃度が50％以上であることを確認する。 酸素中毒の治療法はほとんどなく.大切なのは予防です。 純酸素は4〜6時間以上吸入しない方がよく.酸素濃度の安全値は40％程度です。
無気肺予防のためのプライマリーケア強化 – 吸収性無気肺は.患者さんの気道が分泌物によって完全にふさがれ.閉塞部の下部の空気が徐々に吸収されることで起こります。 また.高濃度の酸素を吸入すると.肺胞内の主ガスが窒素から窒素より吸収の良い酸素に変化し.吸収性無気肺の形成が促進される。 呼吸器感染症の治療では.咳や深呼吸の励行.寝返りの指導.背中をたたく.痰の排泄を促すなどの工夫で.吸引性無気肺の発生を抑えることができます。
呼吸器分泌物の乾燥を防ぐために酸素の湿潤性を強化したり.気管切開をした患者は吸入したガスに対する上気道の湿潤効果が失われています。 湿潤していない高濃度酸素の吸入が24時間以上続くと.乾燥ガスの直接刺激により気管支粘膜が損傷し.分泌物が乾燥.粘着.カサつき.せき止めるのが容易ではなくなり.この時.加熱湿潤法で酸素湿潤瓶を使用できるのです 水温を60〜70℃に保つことで.痰の排出を促進し.呼吸器を妨げないようにしています。
新生児酸素療法の適応を厳密に把握し.眼線維後過形成を防ぐ 高濃度の酸素を吸入した新生児は.酸素分圧が140mmHgを数時間超えるとすぐに眼線維後過形成を起こし.失明に至る可能性があります。 したがって.新生児酸素療法の適応を厳格に管理し.酸素濃度を40％以下に.PaO2を100-120mmHgに維持することで.この合併症を回避することが必要である。
酸素吸入療法は.一般的な臨床治療の一つです。 看護師は臨床の第一線で.酸素療法の実施者であると同時に.酸素療法中の監視者でもあるので.酸素療法の知識を強化し.酸素療法の副作用の発生を注意深く観察し積極的に予防し.患者が合理的かつ安全に酸素を使用できるようにして.病気の治癒と救命という目的を達成しなければなりません。