リウマチ性疾患は.全身性リウマチ性疾患.各種関節炎.多くの稀少疾患など.複数のシステムおよび臓器に影響を及ぼす一群の全身性疾患である。
リウマチ性疾患は誤診や過小診断が多く.医師や患者さんに注意を喚起する必要があります。
変形性関節症の全身的な予防と治療に力を入れる
変形性関節症は.慢性的な関節の変性疾患で.主に指関節.膝関節.股関節.頸椎.腰椎の関節の痛み.運動制限.関節の変形を特徴とする疾患です。中国では現在.中高年の変形性関節症患者が約3,000万人おり.これは北京市の人口2人分にほぼ匹敵します。このことから.変形性関節症の予防と治療がいかに重要であるかがわかります。
変形性関節症の原因を知る
年齢要因 高齢になるほど変形性関節症の有病率は著しく増加し.45歳以上では約10％.60歳以上では40％～60％にも上ります。
体重要因 変形性関節症は体重とも密接な関係があり.太っている人ほど発症しやすいと言われています。
体重要因 特定の職業作業や長期にわたる関節体重のアンバランスが変形性関節症の引き金になることがあります。
内分泌要因 更年期における女性のエストロゲンレベルの低下も.発症の重要な要因のひとつです。
変形性関節症の患者さんの見つけ方
症状について
1. 患者さんは45歳以上の中高年が多く.変形性関節症は膝関節と股関節に多く発症します。
2.関節痛は.初期には軽度から中等度の断続的な鈍痛があり.活動により増悪し.安静にしていると緩和されるのが特徴です。一過性の滑膜炎により.関節の腫脹.短時間の朝のこわばり.手のしびれ.坐骨神経痛.めまい.その他神経や血管の圧迫の徴候がみられることがあります。その後.痛みが持続するようになり.断裂やピンポイントのような痛みを伴うこともあります。重症になると.安静にしていても痛みがとれなくなり.夜間に痛みが強くなります。朝や長時間座っていると.関節がくっついたような違和感やこわばりを感じることが多く.活動後はすぐに.通常は30分以内に回復します。
兆候 骨の肥大（ヘブデン結節.ブシャール結節など）.関節の運動障害や変形.骨のこすれる音が聞こえる.骨のこすれる感覚が触知されることがあります。
予防と治療のポイントをマスターする
1.関節への負担を軽減するために.住民や患者に減量するように教育・指導する。
2.過度な運動や関節の体重負担を避けるよう.患者を教育・指導する。過度な運動は関節の損傷を悪化させるので.患者さんは次のことを行う。
歩行は.活動後に痛みを伴わない程度に.適切に減らす。関節痛の強い人は.運動強度を下げ.運動時間を短くする。
2.関節の温熱に注意する。
3.治療法は人により異なるはずです。
(1）症状が軽い場合は.外用薬を使用し.理学療法を受けて痛みをなくし.関節の機能を回復させます。
2.症状が重い場合は物理療法やマッサージに加え.薬物療法を行います（主に対症療法薬と状態改善薬の2種類に分かれます）。
明らかな関節機能障害や明らかな関節変形がある場合.標準的な正しい治療を行っても改善しない場合は.外科的な治療を行うこともあります。
ドライシンドローム管理の3つのポイント
修正すべき誤解
現在.国内外の医師のドライ症候群に対する主な誤解は.「この病気は治療できない」「治療の必要がない」というものです。実際.ドライ症候群は治療不可能な病気ではなく.科学的な方法による治療により.長期的な寛解が得られ.肝・肺・腎の病変を予防・軽減し.膠原病外臓器などの合併症の発生を食い止めることができます。しかし.長い間座して発病を待っているため.多くの患者の病状はますます深刻になり.間質性肺線維症.高グロブリン血症.全血球減少.肝腎機能障害などがやがて現れてくるのです。従って.医師は上記のような誤解を正し.ドライ症候群の患者さんに積極的な管理と治療を行う必要があります。
患者さんの主な症状を把握する
地域住民が以下のような症状を示した場合.地域の医師はドライ症候群を強く疑い.積極的に高次病院への受診を勧めて.適時に診察・治療を行う必要があります。
ドライマウス ドライマウス.ドライタン.舌の乾燥とひび割れ.鏡舌.会話や固形物を食べるときに水を飲む必要がある.口内炎の再発.耳下腺と顎下腺の腫れなど。
ドライアイ ドライアイ.羞明.涙が少ない.異物感.あるいは涙が出ない.眼球の内側から糸状の分泌物が出ることが多い。眼症が生じることも多い。
その他の症状 鼻.喉.気管の乾燥.胃酸の減少.萎縮性胃炎.不顕性型膵炎.皮膚や膣の乾燥などがある。
適切な治療のための患者指導
ドライ症候群の病理学的基盤はB細胞機能亢進であり.抗体産生が過剰となり.各種外分泌腺（涙腺.舌下腺.顎下腺など）へのリンパ球浸潤.肺や肝臓への障害.さらにはリンパ腫を引き起こすとされています。したがって.対症療法に加え.過剰に亢進した免疫反応を抑えることがポイントになります。
薬物療法の原則すなわち.個別治療の原則に従います。1. 軽症の患者には.強いクロロキン.ロイコボリン.その他の穏やかな植物性薬剤を使用することができます。2. 中等度の重症患者には.アザチオプリン.シクロスポリン.レフルノミドなどを投与する必要があります。重度の内臓病変にはシクロフォスファミドを考慮することができます。3. 3. ホルモン剤の使用を標準化する。症状が明らかなものには少量のホルモン剤を投与し（ただし.時間的に減量するように注意する）.適量の免疫抑制剤を追加する。4.ガラス酸ナトリウムの点眼などの対症療法は.目の不快感を取り除くだけでなく.乾性結膜炎などを予防することができる。自己抗体が多く.内科的治療への反応が悪い場合は.免疫吸着血漿交換を検討することもあります。
強直性脊椎炎を管理するための3つのステップ
強直性脊椎炎の見分け方
最近の研究では.強直性脊椎炎の男女比は2：1～3：1であり.女性の方が発症が遅く.症状が非典型的で.軽症であることが示唆されています。強直性脊椎炎の可能性は.以下のような症状が現れたときに疑う必要があります。
1.腰部や仙腸関節部の断続的な痛みやこわばりがあり.朝方にこわばりが顕著で.病気が進行すると夜間に痛みが増し.寝返りが打ちにくくなる。その後.持続的な痛みとこわばりに発展する。
2. 下肢の非対称性大関節炎または単関節炎で.膝関節.股関節.足関節.肩関節に多くみられます。
3.足底筋膜炎やアキレス腱炎など.腱末端炎が多く.かかとの痛みや足底のうずくような痛みとして現れる。
4.腰や股関節の痛み。
5.結膜炎。
6.仙腸関節と傍脊椎筋が圧迫痛の正で.脊椎の動きが一定方向に制限される。
7.胸椎の伸展が低下し.頚椎の後方突出がある。
上記のような症状がある地域住民は.高位病院のリウマチ科に行き.適時に診察と治療を受けるよう促してください。
早期診断の方法
強直性脊椎炎は.臨床症状が現れてから5～10年経たないと診断されないことが多い。その主な理由は.重要な診断基準である仙腸関節炎の出現が遅いからです。したがって.放射線学的な仙腸関節炎が出現する前に早期診断を得ることが重要です。
2005年に提唱された診断基準によると.炎症性腰痛と以下の3つの条件を満たす場合.90％以上の患者さんが強直性脊椎炎である可能性があるとされています。
1.前部ぶどう膜炎。
2.腱毛細血管拡張症。
3.末梢性関節炎。
4, 複数のNSAIDsに対する治療効果が良好である。
5, 急性期反応物質(CRP)の増加。
6, SpA陽性の家族歴。
7, HLA-B27陽性。
8, MRIで仙腸関節に急性炎症性障害を認める。
炎症性腰痛は強直性脊椎炎の診断における主症状であり.以下の5項目のうち4項目を満たす場合に検討することができます。1.40歳以前に背部痛が発生する。2.insidiousな発作がある。3. 少なくとも3ヶ月間持続する。4.朝のこわばりがある。5.運動により改善する。
正しい治療法を守るよう監督する
強直性脊椎炎の治療に使われる主な薬剤は以下の通りです。
1. 非ステロイド性抗炎症薬。これらの薬は.抗炎症作用と鎮痛作用があり.朝のこわばりや腱のけいれんを抑えます。即効性があり.主に症状を和らげるために使用されます。このような薬剤の使用は.副作用を減らすために.個別性を重視し.2種類以上の薬剤の併用を避ける必要があります。現在.よく使われているのは.ジクロフェナック.スルフォラファン.セレコキシブなどです。一般的な副作用は.胃腸反応.発疹.腎臓障害などです。
2. 遅効性薬物。主に病気の活動や発症を抑えるために使用されます。よく使われる薬は.サラゾスルファピリジン.メトトレキサート.レフルノミド.プレドニゾンなどです。その他.金製剤.ペニシラミン.シクロホスファミド.アザチオプリン.反応停止などがあります。現在.遅効性薬剤の併用が提唱されており.より効果的です。よくある副作用は：胃腸反応.骨髄抑制.脱毛.口内炎.血液像の変化.肝機能障害などです。
3.副腎皮質刺激ホルモン。一般に.次のような場合に考えられる。
虹彩炎.ぶどう膜炎などの急性眼病変を合併している場合.点眼及び経口で使用することができる。
非ステロイド性抗炎症薬による治療が無効な場合.グルココルチコイドの少量内服や局所注射が可能であるが.長期間の塗布はしない。
関節リウマチはこうして管理する
病気のリスクと特徴を認識する
関節リウマチ（RA）は.指.手首.肘.膝.足首.足裏の小関節に多くみられる慢性進行性の関節病変を特徴とする自己免疫疾患です。発熱.貧血.皮下結節.血管炎.心膜炎.リンパ節腫脹などの関節外症状がみられることもあり.血清中に複数の自己抗体が認められることもあります。放置すると.発作を繰り返し.病気が長引くと.関節の変形や機能低下をきたすことがあります。
発症の特徴は.以下の通りです。
1. 20～60歳代で発症し.生殖期の女性に多く見られます。
2.病気の経過は慢性的である。
3. 手首.中手指節関節.近位指節間関節に対称的な腫脹と疼痛を認める。
4. 朝のこわばりを認める。
5.皮下結節が出現することがある。
6.血液検査でリウマトイド因子が陽性である。
7.手のレントゲンに関節症がある。
治療のポイントをマスターしよう
1.薬の使用で診断がはっきりする。RA治療の原則は.早期治療.薬の組み合わせ.個人に合わせたプログラムです。
2. 2.併用療法は効果的です。併用療法とは.NSAIDsなどの関節の腫れや痛み.全身症状を緩和する薬を投与しながら.遅効性抗リウマチ薬を適宜追加し.患者さんの関節病変を根本的に遅らせたり止めたりすることです。軽症の患者さんでは.1種類の遅効性抗リウマチ薬だけでも効果がある場合がありますが.ほとんどの関節リウマチでは.病気をコントロールするために2種類以上の遅効性抗リウマチ薬が必要となります。
さらに.併用した場合の治療効果は単剤よりも有意に良好であり.副作用の発現率も有意に増加しないことが研究により確認されています。したがって.副作用に注意しながら.遅効性抗リウマチ薬併用療法を十分な量.十分なコースで受けることが必要です。
3.個別化の原則を堅持する。薬物治療においては.患者の個人差に特に注意する必要がある。重症のRAや自己抗体価が高く.複数の自己抗体が陽性である血清に対しては.二重または三重の遅効性抗リウマチ薬を投与すること.若い患者にはトレチノインの使用を避けること。通常の遅効性抗リウマチ薬で治療できない難治性患者には.免疫精製（免疫吸着剤など）を行うことができる。関節腔液貯留には.適時 関節腔液貯留の患者には.穿刺と関節内注射を行うが.薬剤を多用しないように注意しなければならない。
ジクロフェナク.ニメスリド.セレコキシブなどのNSAIDsは.すべての患者に同じ薬剤を使うのではなく.患者の病気の程度.併発疾患の有無.肝・腎機能などに応じて選択する必要がある。患者の状態が改善されたら.薬剤を少量に減量する必要があります。また.それぞれのNSAIDの特性や患者さんの個人差にも注意が必要です。
遅効性抗リウマチ薬は.RA患者さんの滑膜病変の進行を止めることができ.適切に使用すれば.ほとんどの患者さんで完全寛解に至ることができます。これらの薬剤には.メトトレキサート.ヒドロキシクロロキン.サラゾスルファピリジン.レフルノミド.ペニシラミンなどがあります。多くの臨床研究により.遅効性抗リウマチ薬を併用することで.重症の患者さんのほとんどがコントロールできることが証明されています。軽症または初期の患者には.遅効性抗リウマチ薬の単独使用を検討する。
4.ホルモン剤を無差別に使用しない。ホルモンは RA の治療薬ではなく.ほとんどの RA 患者にホルモン療法は必要ありません。一般的には.非ステロイド性抗炎症薬の正しい使用と遅効性抗リウマチ薬の併用で.ほとんどの患者さんの病状をコントロールすることができます。NSAIDsが効かない.あるいは耐えられない場合に.過渡的な治療としてホルモン剤を検討する必要がある患者さんは.ごく少数派です。また.ホルモン剤の適応がある患者さんでも.できるだけ少量にし.できるだけ早く減量または中止する必要があります。関節腔液貯留を繰り返す患者には.原則としてトリメトプリムの関節内注射を行うことができますが.2回の注射の間隔は3か月以上あける必要があります。
SLEの予防と治療には規制が必要です
SLEの理解
SLEの危険性 全身性エリテマトーデス（SLE）は全身の臓器・器官を侵す自己免疫疾患で.腎不全.感染症.中枢神経障害などがこの病気の主な死因とされています。
一般的な症状
1, 発熱.倦怠感.体重減少。
2.顔面の紅斑と様々な発疹.日光に当たった後の皮膚の炎症。
3.脱毛。
4.再発性口内炎。
5.関節痛.筋肉痛.筋力低下。
6. 6.胸部圧迫感.息切れ.乾いた咳。
7.精神障害.てんかん.片麻痺など。
8.冷えた四肢が白から紫に変わり.さらに赤くなる。
9.鼻出血.歯肉出血.皮膚紫斑など。
10.肝臓や脾臓のリンパ節腫脹。
関連検査
1.血液検査.尿検査。
2.複数の自己抗体（ANA.dsDNA.ENA.AnuA.AHA.mDNA.ACL.RF.抗Hu.PCNAなど）陽性。
3. 補体減少.免疫グロブリン上昇。
4.ループスバンドテスト陽性。
5.腎臓生検でループス様病変を認めた。
6.X線.CT.超音波検査。
治療目標 理念と原則
治療目標 SLEの長期寛解.臨床症状の消失.すべての検査項目の長期安定化または正常範囲の維持.ホルモン剤や免疫抑制剤の最小量での維持または完全中止が.リウマチ専門医の治療目標である。また.地域の医師もこのことを理解して.地域復帰後の患者さんを迅速に指導できるようにしなければなりません。
治療方針 患者の重症度にかかわらず.治療は全人的な哲学に基づき.薬理学的側面と非薬理学的側面の双方に注意を払う必要がある。薬理学的治療は.原疾患.併存疾患.薬物誘発性副作用に対応し.非薬理学的治療にも注意を払う必要がある。
治療の原則は.病態に応じた治療方針を選択することです。
SLEは発症の形態が異なり.臨床症状もさまざまであるため.患者によって薬の選択にも違いがあります。重症の患者さんには免疫抑制剤やHCQなどを適用し.定期的にフォローアップする必要があります。なぜなら.免疫抑制剤の長期使用は.血液.肝機能.腎機能などの副作用が出る可能性があるからです。副作用が軽い人は.肝臓や腎臓の状態をよく観察して保護しながら治療を続け.悪化が進んでいる人や副作用が強い人は.すぐに薬を中止して治療方針を変更する必要があります。
2.外用薬の役割に注意する。タクロリムス軟膏やピメクロリムスクリームなどの外用薬は.それぞれ臨床応用や臨床研究段階に入っており.より優れた効果を発揮するだけでなく.特別な副作用も報告されておらず.SLE局所発疹の治療に選ばれている薬物です。グルココルチコイド軟膏やクリームは.皮膚萎縮.色素沈着.毛細血管拡張などの副作用を起こすことがあり.徐々に新薬に置き換わってきています。
3.副作用の軽減 長期的にグルココルチコイド療法を受けているSLE患者（特に閉経後の患者）には.骨粗鬆症を防ぐために長期的なカルシウムの補給とVD.アルノホスフェートの経口投与が必要です。研究によると.エストロゲン補充療法は閉経後のSLE患者に合併する骨粗鬆症を有意に改善することができますが.国際的な基準はありません。
4. 寛解と安定化における薬物療法の原則。疾患に応じてホルモン剤や免疫抑制剤を徐々に減量したり.投薬間隔を延長することが寛解期・安定期の薬物療法の原則です。したがって.臨床的寛解を得たSLEの患者さんは.服薬を守り.定期的な見直しにいっそうの注意を払う必要があります。
痛風管理の3つのポイント
患者を特定し.適時に診療を受けるよう促す
医師は.地域住民に対して.以下のような症状に気づいたら.適時に医療機関を受診するように促す必要があります。
1. 45歳以上の男性（女性の場合は少ない）。
2.飲酒や肉・魚介類を食べる習慣がある。
3.最初に痛む部位は第一中足趾節関節が多く.上肢よりも下肢の関節が侵されやすい。
4. 4.痛みは夜間に突然.激しくなることが多い。
5. 5.再発は単関節または多関節の交互発作が多い。
6. 6.痛みは自己限定的であることがあります。治療を行わなくても.1週間程度で痛みは自力で緩和されます。しかし.繰り返し発作を起こし.その間隔が完全に元に戻ってしまうこともあります。
痛風の危険性の周知
疫学調査によると.食生活や生活習慣の変化により.高尿酸血症や痛風の発症率はこの20年間で著しく増加しており.患者の大半は男性であることが分かっています。高尿酸血症は.関節炎や尿路結石の原因となるだけでなく.心血管疾患.高血圧.糖尿病.慢性腎不全などとも有意な関連があるとされています。痛風は心血管疾患の独立した危険因子であり.患者さんの死亡率上昇につながることが示されています。
予防法の実施推進
1. 体重過多の住民に体重を減らすよう指導する。BMI（体格指数）の上昇は痛風の独立した危険因子であることが研究により示されています。BMIが上昇すると.痛風の有病率は上昇します。BMIが21-23kg/m2のとき.痛風の相対リスク（RR）は1.4であり.BMIが30-35kg/m2のとき.RRは3.26に上昇する。したがって.適度な減量は痛風を予防することができる。
2.低脂肪乳を飲むことを提唱する。通常.肉類や魚介類は血中尿酸を上昇させると考えられています。そこで.これまでの食事ガイドラインでは.低プリン.低タンパクの食事と飲酒を制限することが推奨されていました。しかし.最近の研究では.痛風と総タンパク質摂取量に有意な相関はなく.インスリン抵抗性と密接に関係していることが分かってきました。炭水化物の摂取を制限し.タンパク質や不飽和脂肪酸の摂取を増やすと.インスリン感受性が向上し.血中尿酸の排泄が促進され.結果として痛風のリスクが軽減されます。
また.牛乳（特に低脂肪乳）が血中尿酸値を下げることが研究で明らかにされています。これは.牛乳に含まれるカゼインや乳清タンパク質が尿酸の排泄を促進することと関係があるのではないかと考えられています。したがって.低脂肪乳を定期的に飲むことは.痛風患者を保護する効果があると考える学者もいます。
3. 3. アルコール摂取を制限することが推奨されています。血中尿酸値は総アルコール摂取量に正比例し.1日のアルコール摂取量が10g増加すると.痛風のRRは1.17倍になると言われています。
様々なアルコール飲料の中で.ビールは痛風のRRが最も強く.1日にグラス2杯以上飲むと.痛風のRRは2.51となります。ビール（アルコールフリーのビールも）は高尿酸との関連性が高いと分析されてきましたが.これはビールが麦芽を原料としており.グアニンヌクレオシドが吸収されやすいためと思われます。
しかし.ワインは高尿酸との有意な関連はなく.痛風のリスクも高めないことが研究により明らかにされています。ワインを毎日飲むと.尿酸値が低く保たれます。これは.ワインに含まれる抗酸化物質が関係しているか.ワインを飲む人は健康的な食生活を重視しているため.アルコールの毒性が軽減されるためではないかと推測されています。