河南中医薬大学第一附属病院王英宏小児科医院 〒450003 河南省鄭州市鄭町
概要
目的】痙性脳性麻痺に対する電気刺激・定位誘導によるA型ボツリヌス毒素（BTXA）注入とリハビリテーション療法の併用による治療効果を観察する。 方法：痙性脳性麻痺児27名に電気刺激局在誘導によるA型ボツリヌス毒素注射と3日後のリハビリテーション治療を行い，BTXA注射前，2週間後，7カ月後の下肢筋群の筋緊張，受動関節可動域，運動機能，姿勢，歩行の変化を評価した． 結果：BTXA注射後2週間および7ヶ月後.小児の下肢の筋緊張は注射前と比較して有意に低下し.有意差（P < 0.01）を認めた。BTXA注射後2週間および7ヶ月後に関節可動性は注射前と比較して有意に増加し.有意差（P < 0.01）を認めた。運動機能.姿勢.歩行ともにBTXA注射前に比べて有意に良好であった。 結論：痙性脳性麻痺児に対して，BTXA注射とその後のリハビリテーション療法により，下肢の筋緊張の低下，下肢の関節可動域の増大，運動機能の有意な改善，姿勢・歩行の改善がみられた． 河南中医薬大学第一附属病院小児科 王英宏
キーワード：A型ボツリヌス毒素，電気刺激，リハビリテーション療法，脳性まひ
痙性脳性麻痺に対する電気刺激誘導型ボツリヌス毒素A注射とリハビリテーション療法の併用効果について
王 英紅 河南中医薬大学第一附属病院小児科 鄭州市 450003
概要
目的：痙性脳性麻痺に対するA型ボツリヌス毒素（BTXA）注射とリハビリテーション療法の複合効果を観察する。
方法：痙性脳性麻痺27例に対し.BTXA注射と3日後のリハビリテーション治療の併用療法を行った。臨床評価では.下肢の受動域や筋緊張.運動機能.座り心地などを評価した。臨床評価は，注射前，2週間後，7ヶ月後に，下肢の可動域，筋緊張，運動機能，座位，膝立ち，歩行姿勢の評価を行った。
結果：BTXA注射とリハビリテーション治療の併用により，全例で下肢の筋緊張の低下と受動運動の改善が認められた．BTXA注射とリハビリテーション治療を併用した場合，2週間後および7ヵ月後に，併用前（P2cm）よりも下肢の筋緊張が低下し，受動運動の改善が全児例に認められた．
リハビリテーション治療：BTXA注射の前に当院に入院し.専任のリハビリテーション療法士による治療を2週間行った後.治療に対する反応を見てボトックス注射を決定するための評価を行っています。 リハビリテーション治療では.漢方マッサージや漢方燻蒸.燻蒸に機能訓練を組み合わせるなど.中医学と西洋医学の融合を重視した治療を行っています。 リハビリテーション作業：注射後1～2週間後に再度評価を行い.装具が必要かどうかを判断します。
効果判定方法：BTXA塗布前.2週間後.7ヶ月後に筋緊張.受動関節可動域.運動機能.臨床歩行の解析を行い.その変化を把握した。 筋緊張の変化の評価：痙性筋の筋緊張の変化は，修正Ashworthスケール [2 ] を用いて測定された． 関節可動域の測定：股関節内転角.N-fossa角.背屈角などの受動関節運動の角度をジョイントゴニオメーターを用いて測定した。 運動機能の観察および臨床歩行分析：座位.膝立ち.這い這い.起立（自立.片手または両手支持）.歩行状態.大腿反転.股関節屈曲.膝関節過伸展.馬蹄足.尖足歩行などの視覚的観察。
V. 統計処理：データは X±S で表した。データ処理には SPSS11.0 統計ソフトを適用し.LSD-t 検定を用いた。 差はP < 0.05で有意とした。
結果
I. 有効性 BTXAの効果は注射後2-3日で始まり，2週間でピークに達した． 重大な副作用はなく，注射部位に軽い痛みを感じた子供は6名のみであった． 注射部位の軽度の痛みは6例のみであった。26例のリハビリテーションとフォローアップデータは完全であり.フォローアップ期間は最短6カ月.最長12カ月で.筋緊張の再上昇は生じなかった。
BTXA注入後の大腿骨内転筋.N索.腓腹筋の筋緊張の変化をTable 1に示す。
表1 BTXA塗布前後およびリハビリテーション後の筋緊張の変化（n=26）（X±S）
筋緊張（グレード）
LSD
投薬前 投薬後（2週間） リハビリテーション後（7ヶ月）
投薬前・投薬後 投薬前・リハビリ後 投薬後・リハビリ後
大腿骨内転筋
Nコード筋
腓腹筋（ひふくきん
2.9±0.4 1.4±0.3 1.3±0.2
3.1±0.2 1.6±0.2 1.5±0.1
3.0±0.3 1.5±0.2 1.4±0.2
1.493 1.643 0.17＊
1.500 1.540 0.40
1.505 1.625 0.120
P
＜0.01 ＜0.01
*P < 0.05
受動的関節可動域の変化 表2参照。
表2 BTXA塗布前後およびリハビリテーショントレーニング後の関節可動域の変化（n=26）（X±S）
受動的関節可動域（度）
LSD
投薬前 投薬後（2週間） リハビリテーション後（7ヶ月）
投薬前・投薬後 投薬前・リハビリ後 投薬後・リハビリ後
内転筋角
Nフォッサ角
足裏の背屈角度
54.9±9.2 101.0±8.3 107.8±8.1
96.1±5.8 135.4±7.4 139.3±5.6
100.0±6.7 74.6±4.1 71.2±3.3
-46.10 -52.95 -6.85*
-39.35 -43.25 -3.9
25.45 28.80 3.35*
P ＜0.01 ＜0.01
* P < 0.05
IV. 姿勢や歩行の変化
27例中14例はBTXA注入前に座位で両膝の屈曲が明らかで.体幹が前傾し.長座で背中が反り.後ろに倒れやすかったが.BTXA注入後に全員が著しく改善し.リハビリ訓練でさらに座位姿勢が良くなった。痙性四肢麻痺1例はわずかに回復したが介護がしやすい状態であった。 8例はBTXA注入前に這うことができなかったり.這う際に股関節の関節運動があり.姿勢が協調していなかったが.BTXA注入後に6例が這うことができ.リハビリ訓練後には8例すべてが這うことができ.姿勢も以前より協調的になっていた。 BTXA注入前は8例がまっすぐ膝をつくことができなかったが.注入とリハビリ訓練後は6例がまっすぐ膝をつくことができ.3例がまっすぐ膝をつくときの骨盤の傾きが軽減された。 BTXA注入前は.尖足.組足.股関節後退.膝関節後退で立てない症例が10例あったが.注入とリハビリ訓練により.3例は著しく改善し単独で立てるようになり.5例は片手立ち.2例は両手持ちで立てるようになった。 BTXA注射前は8例が歩行不能であったが，注射とリハビリ訓練により6例が支持を得て歩行可能となった。BTXA注射前は9例が自立歩行可能であったが，踵が地面から離れる，足指が内側に引っ込む，内旋するなどの異常姿勢が見られた。注射とリハビリ訓練後，8例は術前より歩幅を広げ，踵を地面につけてクロスステップのない歩行，歩行時の足指が内側に入っている・内旋するなど異常姿勢は著しく改善された。
ディスカッション
BTXAは.小児および成人の局所的な痙性および筋緊張の異常に対して.筋緊張を緩和し機能を改善するために使用されますが.小児におけるBTXAの効果は成人における効果とは異なっています。 子どもたちは.過緊張症に基づく小児期特有の成長・発達段階を経験します。 痙性による成長への影響は.筋肉と長骨の成長が不均衡になり.骨の成長が早く.筋肉の成長が遅く.筋肉の短縮が関節の可動性や軟部組織の拘縮・変形に影響を与えることである。 また.歩行などの技能習得にも大きな影響を及ぼします。 BTXAでは.まず第一に高度の筋緊張に対処しますが.筋緊張の変化は.子供のバランス.筋力.運動制御に影響を与え.アライメント不良.固定拘縮.機能障害も生じます。 腓腹筋の障害が高張になると.その拮抗筋である前脛骨筋の収縮が妨げられ.正常な歩行に発展しなくなることがあります。 歩行分析研究によると.BTXAを腓腹筋に注入した後.前脛骨筋作用が活性化し.足の立位.足の準備姿勢.つま先立ち機能が改善し.より良い運動制御が達成されました。 同時に.痙性脳性麻痺の子どもは痙性を利用して動くことが多いため.関節の反応があったり.患部が動かない.あるいはほとんど動かない.小さな動き.痙性パターンでの繰り返しの動きなど.一方では痙性を悪化させ.他方では脳性麻痺の子どもを決まったパターンの下で動かすようになり.通常の運動パターンの経験を欠いた状態になってしまうのです。 BTXA注射により.小児は過緊張の影響を受けずに新しい運動経験を得ることができ.その新しい運動経験が運動出力と見込みシステムを修正し.小児の正常な運動パターンの確立を促進することができます。
このグループでは.BTXA注射後の筋緊張の減少の程度に差があったが.正常値にはならなかった。主に.BTXA注射の量は標的筋肉の大きさや痙縮の程度によって決まり.薬の効果には個人差があるため.臨床では筋肉群ごとに正確な量を決定することは困難であった。 我々のグループでは.BTXA注入後.小児の痙性は有意に低下し.筋緊張は以前より有意に低下し.異常姿勢は有意に矯正され.能動運動能力は改善されました。
BTXAの効果は通常注入後数日で現れ.3～6ヶ月間維持されますが.この間.筋緊張の低下によりもたらされるリハビリテーションの機会を十分に生かすため.機能的筋訓練.軟部組織の引き抜き.装具の装着など.個々に応じた総合的な治療を適宜行う必要があります。 注射後4～6ヶ月で再び痙性が上がることがありますが.痙性の程度も運動能力も注射前に戻ることはなく.必要に応じて再注射することがあります[2,3 ]。 BTXAは注射後3日で概ね効果が発現し.2週間で効果のピークを迎えることを確認し.BTXAの効果が消失する可能性のある注射後7ヶ月でのフォローアップを意図的に選択しました。 9ヶ月および12ヶ月の追跡調査においても.上記の報告と同様.痙性の再増加や運動能力の再低下は認められなかった。 BTXA注入後のリハビリテーションに力を入れていることが.良い結果につながっています。 運動訓練は特異性が高く.脳の機能再編成は特定の実技の繰り返しに依存するという事実に基づき.機能訓練は生活における特定の動作の形で行われるべきであり.例えば座る→立つは下肢の閉鎖運動であり.治療はこの技能または同じ力学特性を持つ他の形態の動作に向けるべきであり［4，5］.6治療は標準化・特化すべきであると考える。 そうでなければ.異常なパターンを強化したり.悪化させたりする危険性があります[ 6 ]。 リハビリテーション医や整形外科医を含む治療チームによる評価を経て.専門のリハビリテーション療法士による総合的なリハビリテーション治療を行っています。 当院のリハビリテーション治療では.中医学と西洋医学を併用し.中医学治療を重要視しています。推拿マッサージは.経絡に沿って.押したり押されたりして経絡の詰まりを取り除き.気血を流し.陰陽のバランスを整え.ポイント揉みは.縮んだ筋肉や筋肉の健康を緩め.組織の血行を良くし.局所の血流を増やし.血行を促進.筋肉の緊張を緩和.筋力を高めることができ.中薬燻蒸を組み合わせ.外部から中薬をかけて血を活性化してチャンネルを開放することで.燻蒸の 燻蒸や燻蒸と漢方薬の併用で血行を活性化させ.燻蒸の温熱効果で筋肉の緊張や拘縮を緩和させる。 能動的な動きがないときは.受動的な動きのトレーニングを行うことができます。 アクティブムーブメントが発生したら.アクティブムーブメントトレーニングをメインに行うべきである。 脳可塑性の研究により.脳機能の再編成は課題志向の訓練による強化の繰り返しに依存することが明らかにされている[7,8,9]。 筋力調整に加え.必要なプライオメトリックやフィジカルトレーニングに注意を払う必要がある[10]。 中枢神経系の損傷の結果.筋緊張の異常だけでなく.筋力も低下するため.体重を支える筋肉と痙性筋の拮抗筋.主に大殿筋.大腿四頭筋.下腿三頭筋を特に強化します。
現在の脳性まひの治療では.多系統へのアプローチが重視されています。 BTXA注入後の装具や補助装具の装着は.子供の生体力学的なアライメントを整え.より効果的な筋肉の活性化を可能にし.利用できる可動域を広げて正常な動きを促進させます。 お子様の状態にもよりますが.BTXA注入後1週間から2週間以内に.BTXA注入後に完全に治らなかった筋痙縮や変形のコントロールをさらに補助し.異常な関節運動の制限.安定性の向上.筋長の維持.運動機能の改善補助のために.各種装具を装着しています。 例えば.下腿三頭筋痙縮の子どもに対してBTXA注射を行った後.前脛骨筋を活性化して通常の歩行ができるようにするための足関節固定装具や.アーチや足首の変形に対して足関節固定装具を使用し.治療成績の向上に寄与しています。
BTXA治療の成功の鍵は.一方では子供の選択と治療目標の決定にあります[ 3 ]。 また.年長児は年少児に比べてBTXAへの反応性が低く.治療期間も短いことから.早期治療の重要性が強調されている[11]。 概ね1歳～5歳で.BTXAによく反応するお子さんを選び.良好な結果を得ています。 一方.BTXAの注射は筋電計のガイダンスに従って行うことで.より正確に運動点である神経筋接合部にBTXAを注入でき.BTXAの持つスパズム緩和効果をうまく利用することができました。 これにより.臨床的な副作用の発生を抑えながら.有効性を向上させることができます。 これは.BTXA注射で治療した脳性麻痺児の四肢痙縮266例を対象に.電気刺激の局在化技術を分析した結果.有効であると結論づけた海外文献報告Chinら［12］と一致するものです。
参考文献
1.林琪：2004年小児脳性麻痺全国シンポジウム講演要旨集 中国小児科学会誌，2005，43：262
2.ドウ・ズーリン（Dou Zulin）編。 痙性の評価と治療［中］，北京：人民保健出版社，2004年 294-307．
Hurvitz EA, Conti GE, Brown SH.運動の変化
ボツリヌス毒素注入後の痙性上肢の特性について. Arch PhysMed Rehabil, 2003, 84: 444-454.
脳卒中片麻痺患者のタスク2オリエンテッドトレーニングによる皮質再組織化[J]。Neuroreport, 2003, 14: 137-141.
5.GarryMI.Kamen G.NordstromMA.微細運動課題後の皮質運動興奮性変化の関係における半球の違い。と運動学習[J]。J Neurophysiol, 2004, 91:1570-1578.
6.ホァン Z. 脳性麻痺の予防と治療は標準化されるべき[J]。中国リハビリテーション医学雑誌.2003年.18: 196。
7.ページ SJ：脳卒中後の強度対課題特異性：強度はどの程度重要か？
8.Canning CG, Shepherd RB, Carr JH, et al.最近の外傷性脳障害後の集中座位-立位トレーニングの効果に関する無作為化対照試験 J] Clin Rehabil,2003, 17: 355-362.
9ヘッセS.神経リハビリテーションの運動療法。
NeuroRehabilitation, 2001, 6: 133-139.
10.カー・J.シェパード・R. “Movement science, foundations for physical therapy in rehabilitation” [M], Second edition. USA: Aspen Publishers,Inc, 2000.
11.マークE.ゴームリー：脳性麻痺の小児患者におけるA型ボツリヌス毒素の使用：3施設のレストロイック・チャートレビュー。Child Neurology, 2001, 16(2):113-118.
12. Chin TY, Nattrass GR, Selber P, et al. botulinum toxin A juvenile cerebral palsy の筋肉内注入の正確さ：手技と手動の比較 電気刺激による針の配置と配置誘導 J Pediatr Orthop,2005,25:286-291.