高齢者の肺がん発生率は若者の10倍近くある 雲南癌病院胸部外科 王偉偉氏 高齢者の特殊な身体条件.例えば機能不全.動作の遅さ.より多くの合併症は.治療手段の選択を非常に難しくしている。臨床的には.高齢者は侵襲的な手術や毒性の強い化学療法に耐えられないという懸念から.標準的ではない.より保存的な治療法が用いられることが多い。
このような誤った認識により.高齢の患者さんにとって最適な治療結果が得られないことがよくあります。高齢であることは禁忌ではなく.むしろ年齢よりも心肺機能や関連する合併症などの要因が外科的治療のための患者評価においてより重要である。したがって.高齢患者の治療効果を最大化するためには.個別かつ徹底した評価が必要である。
1. 術前評価と準備
早期腫瘍の治療には.手術が最良の選択肢であると考えられている。手術に耐えられる比較的健康な高齢の患者さんにとって.手術は生存期間を大幅に延長し.生活の質を向上させるため.適切な術前評価と術前準備は特に重要です。
一連の研究において.慎重な評価の後に選択された高齢の手術候補者の術後合併症および死亡率は.若年患者のそれと有意差はなく.高齢患者の術後1年間のQOLは若年患者のそれと有意差はないことが示された。これらの結果は.高齢肺がん患者の術前スクリーニングと評価を慎重に行うことで.術後の合併症発生率と死亡率を効果的に減少させることができることを示唆している。
1.1 腫瘍病期
腫瘍病期は.術後生存率の最も重要な予測因子であり.病態の解明だけでなく治療方針の決定にも役立ちます。明確な診断と腫瘍の病期分類は.年齢に関係なく患者さんに必要であり.患者さんが手術で利益を得られるかどうかを判断する重要な要素です。臨床的および病理学的病期分類は.修正TNM病期分類システム.血液検査.腎機能検査によって決定することができます。
患者さんは.肺と腹部のCT検査とPET（ポジトロン断層法）検査を受けます。PET検査が陽性（N2またはM1）の場合.さらに確認のため組織生検を行う。陽性の可能性があるすべてのリンパ節の位置を決定する必要がある。可能であれば.経気管支鏡下生検または経皮肺下穿刺生検も行う。これは.手技を容易にするだけでなく.転移性腫瘍患者における不必要な全身麻酔や開心術の必要性を低減する。
1.2 心肺機能の評価
肺機能は.一般に動脈血ガス分析.スパイロメトリー.肺一酸化炭素拡散によって評価される。肺葉切除術を受ける患者は.動脈血酸素分圧≧65mmHg（1mmHg＝0.1333kPa）.動脈血二酸化炭素分圧≦45mmHg.術後予想最大呼気量1分間に≧0.8Lの要件を満たしている必要がある。
70歳以上の高齢者では.術前の最大呼気量が≦55％.または動脈血酸素分圧が60mmHg未満では.術後死亡率が上昇する。最大呼気量が80％未満の場合は.肺気流ガンマX線撮影と耐久試験を行う。最大呼気量が70%以上の高齢者の術後死亡率および長期生存率は.若年者と同等である。
肺一酸化炭素分散検査は.極めて信頼性が高く安価な肺機能検査であり.術後予想一酸化炭素分散は.術後死亡率.総合合併症確率の重要な予測因子であり.生の観察値に肺実質喪失率（右上葉15%.右中葉10%.右下葉25%.左上葉25%.左下葉25%）を乗じて得ることができる。
肺がん患者の加齢に伴い.低酸素や高炭酸への反応の遅れ.肺の弾力性の低下.強制呼気量の減少がしばしば見られるため.すべての手術候補者に適用されるこれらの肺機能評価は.高齢者ではより詳細かつ厳格に行う必要がある。
肺機能を評価する一方で.高齢者の多くが心臓病を患っていることを見落としてはならない。したがって.限局性心筋虚血.うっ血性心不全.不整脈.心臓弁膜症などの心臓病の既往がないかどうかを検査する必要がある。米国心臓病学会および米国心臓協会は.非心臓手術前の心臓スクリーニングに関するガイドラインを発表しており.これに従って心機能の評価と適切な処置を行うことができる。
1.3 栄養状態
手術は侵襲的な介入であり.身体機能や免疫系が若い人ほど強くない高齢の患者では.感染のリスクやエネルギーの必要性が高まる。手術は身体のエネルギー消費を増加させ.がん治療はしばしば吐き気.食欲不振.早期の満腹感.嘔吐および疲労などの栄養上の悪影響を高齢者にもたらすため.患者は通常.結果として十分な栄養供給を受けていないことになる。
手術前の栄養状態は.肥満度.血清アルブミン値（<3.0 g/L）.および体重減少の既往歴によって決定される。Guptaらは.オンライン医療文献解析とMEDLINEデータベース（1995～2010年）の情報を用いて.がん患者における治療前の血清アルブミン値と生存との関係について研究し.術前のアルブミン値は生存と正の相関があると結論づけた。
同様にTewariらは.非小細胞肺がん患者642名を対象に.上記の3つのパラメータを用いて栄養不良群と栄養良好群に分け.栄養不良群は対照群に比べ術後消化管合併症の発生率が有意に高く.長期生存率が有意に低い（36ヶ月：58ヶ月）ことを明らかにしています。術後の生存期間とQOLの延長には.治療による副作用の改善と高齢者への十分な栄養供給の維持が必要であることがわかる。
1.4 その他
手術に耐えられるかどうかの生理的限界を探ったり.術後の死亡率や合併症の確率.術後生存率を予測するために多くの検査が行われているが.その予測は曖昧で一般的には不満足なものである。包括的老年医学評価（CGA）は.患者の老化の兆候を包括的に評価するために用いられる臨床検査であり.患者の身体能力.知覚能力.栄養状態.心理状態.機能状態.病歴などを検査するものである。
CGAは高齢者がん患者のリスク分類のための重要なツールと考えられてきたが.その欠点もまた明らかである：時間と費用がかかり.検査情報の解釈と適用に明確な手順を欠く。また.検査の対象範囲が広すぎると予測力が著しく低下するため.できるだけ簡単で再現性のある操作であることが望まれます。
患者の身体状態の評価に用いられるECOG（eastern cooperative oncology group）指数は.患者を0から5の6段階に分類し.PS≧2は身体活動制限の程度が異なる人を表し.プラチナ製剤による化学療法を受ける際の生理的カットオフとして用いられることが多い。ECOG指数の利点は.がん治療.特に化学療法の予後判定としてより正確であり.変動が少なく運用が容易なため.臨床現場においてより理想的な評価指標であることである。
一方.ネオアジュバント化学療法にも大きな期待が寄せられています。ネオアジュバント化学療法は従来のアジュバント化学療法と異なり.化学療法を受ける期間が短く.微小転移の除去.腫瘍期の短縮.周術期のストレス反応の軽減などの利点がある。しかし.多くの研究でネオアジュバント化学療法とアジュバント化学療法の奏効率に有意差はなく.ネオアジュバント化学療法による生存率改善効果は5％程度と低いことが分かっています。
また.ある研究では.ネオアジュバント化学療法を受けた高齢者では.術後の併存疾患の発生率が対照群の3倍であったという結果も出ています。虚弱な高齢者にとって化学療法はそれ自体がショックであるため.高齢者の肺がんに対するネオアジュバント化学療法は慎重に行う必要があります。
また.手術前の禁煙は必要な準備である。過去の文献によると.気管支粘膜の再生による気管支粘液分泌の低下を防ぎ.術後合併症のリスクを軽減するために.手術の6週間以上前に禁煙することが望ましいとされています。
2. 手術について
患者さんの手術方法の選択は.以下の原則に基づいて行う必要があります。
術後の生存期間が切除を行わない場合の生存期間（通常6～7ヶ月）を上回ること。
術後長期生存率が，手術後の回復に十分な時間を確保できること ②術後長期生存率が，手術後の回復に十分な時間を確保できること
(手術の有用性を確保するため.術後死亡率が可能な限り低いこと。
QOL（生活の質）を低下させるような過度の術後合併症があってはならない。特に高齢者では余命が短いため.術後のQOLは重要である。肺全摘術に伴う合併症の罹患率や死亡率が高いことは.文献上でも多く報告されています。したがって.特に右肺の肺全摘術は.一般に高齢者には推奨されない。高齢者に行われることが多い2つの術式を以下に挙げる。
2.1 部分切除術
肺葉切除術や楔状切除術などの局所外科的切除術は.高齢の肺癌患者においてしばしば行われる。Gonzalez-Aragonesesらにより.I期およびII期の肺癌264例に肺葉切除術（203例）または局所切除術（61例）が行われ.5年全生存率はそれぞれ54％と55％であり.早期肺癌の高齢者に対する限定切除は十分な治療効果があることが示唆された。Kates et al.
Katesらは.サーベイランス.疫学.および予後のデータベースの解析において.70歳以上の高齢者で限定切除を受けた場合の全生存率は肺葉切除術と同程度であることを示した（HR=0.99.95％CI 0.74～1.33 ）。しかし.限定切除の長期有用性と再発率の安定性は.標準的な肺葉切除術よりも議論の余地が少ないため.心肺機能不全.高手術リスク.複数の併存疾患を有する患者に対しては.通常.局所切除の保存的アプローチが臨床的に推奨されるが.その有用性はさらに検討する必要があると思われる。
2.2 テレビ支援胸腔鏡手術
Cattaneoらは.術前特徴が類似した164名の患者を対象としたレトロスペクティブスタディにおいて.VATSを受けた患者（50%）は術後合併症の発生率が低く（28%対45%.P=0.04）.重症度も低かったと報告した。 04）.合併症の重症度が低く.平均在院日数が短く（5d対6d.P<0.001）.周術期死亡率が従来の開心術を受けた患者より（03.6％）減少したと報告している。I期患者については.いくつかの試験でVATSの方が5年生存率が高いと報告されており.Berryらは.技術が満たされていれば.これらの患者には胸腔鏡手術が最も適切な術式であると示唆した。しかし.VATSは早期肺癌患者にしか適応がなく.外科医の高度な専門性が要求される。外科医がテレビ支援胸腔鏡下肺葉切除術や肺全摘術に習熟すれば.手術時間は短縮されると思われる。将来的には.VATSがより広く使用されるようになると思われる。
3. 3.おわりに
腫瘍の外科的切除は.肺癌の治療法としてより有効である。しかし，手術法の選択のポイントは，個々に最適な治療成績を見出すことであり，術後生存率，死亡率，合併症の予測能力の高い因子を詳細かつ深く評価することが非常に重要である。