I. リハビリテーション医学
は.障害や機能障害の予防.診断.評価.機能修復.治療.管理に関する学問分野であり.機能障害を軽減または除去し.傷病者や障害者が実際のニーズや身体的可能性に応じて.身体.心理.職業.社会生活機能を最大限に回復できるよう支援し.生活.学習.仕事を自立できるよう改善し.生活の質を向上させることを目指しています。
神経リハビリテーションは.神経疾患による障害の予防とリハビリテーションを専門に行う学問分野である。 神経学とリハビリテーションの断絶を変え.神経・筋疾患の診断と治療を新しい全体的なレベルに到達させることを可能にしたのです。
II.神経疾患にリハビリテーションが必要な理由
神経疾患.特に脳血管疾患は.高い罹患率と高い身体障害率を特徴とする疾患です。 神経学的リハビリテーションは.障害率を減少させるために.証拠に基づく医学によって証明された最も効果的な方法であり.神経障害の組織的管理の不可欠かつ重要な部分である。
(1) 急性期：できるだけ早くリハビリを開始し.関連する合併症を予防することができる。 例えば.片麻痺後の肩痛.肩関節脱臼.関節拘縮の予防.ベッドレスト後の廃用性筋・関節萎縮.廃用性肺機能低下.血管塞栓の予防などです。
(2) 疾患の回復期：総合的なリハビリテーション手段により.患者自身の潜在能力を発揮させ.機能強化や無効の代償訓練を行い.動作低下による合併症や二次障害の回避.入院期間の短縮.非機能的生活の状態の変化.障害の程度の軽減.薬の盲目的・非有効使用の軽減.社会や家族の経済・労働負担軽減を図ることです。
(3)病気の後期には.病院のリハビリテーションを後ろ盾として.家庭や地域のリハビリテーション計画やプログラムを策定し.患者やその家族に必要なリハビリテーション教育を行い.患者の社会適応性を向上させるために対応する家庭や地域の改修を実施すること。 社会復帰のための職業リハビリテーション訓練も実施します。
国際リハビリテーション先進国構想
WHO（世界保健機関）が署名したICF（機能・障害・健康の国際分類）をリハビリテーション医学の基本概念とし.早期・積極的・包括的なリハビリテーションという概念を治療全体に用いています。
ヨーロッパでは.体系的な教育を通じて.高度なリハビリテーションの概念が患者さんの心に深く根付いています。 これは.リハビリテーション医学の発展に寄与しています。
”早期 “とは.急性期・危険期の終わりからではなく.それ以降の段階でリハビリを開始することを意味します。
”アクティブ “とは.これまでの受動的な訓練から.患者さんの自発性や意欲を重視し.患者さんが主体的に訓練を行うよう促し.患者さんの社会復帰への自信を高めていくことを意味します。
”包括的 “とは.怪我をした当初から.ずっとリハビリを続けること。 全人的リハビリテーションの観点から.このプロセスには医学的リハビリテーションだけでなく.教育.職業.社会的リハビリテーションのプロセスが含まれます。
脳卒中リハビリテーションの基本原則
1.リハビリテーションに適した時期を選ぶ
多くの臨床リハビリテーションの実践により.早期のリハビリテーションが脳卒中患者の損傷した機能を改善し.障害の程度を軽減し.QOLを向上させることが明らかにされています。 通常.バイタルサインが安定し.主要な神経症状が悪化していないか改善した48時間後にリハビリテーションを開始することが望ましい（比較的重度の脳浮腫を伴う脳出血患者の場合.一般に発症後1～2週間経過し.症状が安定した後にリハビリテーションを開始することが望ましい）とされています。
高血圧.重症精神障害.重症感染症.急性心筋梗塞や心不全.重症肝・腎障害.糖尿病性ケトアシドーシスなどの重篤な合併症を持つ患者に対しては.原疾患の治療と同時に合併症の治療を積極的に行い.48時間後に安定した状態で初めてリハビリテーションを徐々に開始することとしています。
2.リハビリテーション評価
リハビリテーション評価は.急性期.回復期（亜急性期）.回復期中期・後期.急性期後期と.脳卒中治療の全過程で行われます。
アセスメントは.病気の原因追求や診断ではなく.機能障害の性質.部位.程度.重症度.発達の傾向.予後.退行などを客観的かつ正確に評価するものである。 臨床医学における診断プロセスに似ていますが.同じではありません。 リハビリテーション評価とは.様々な器具や尺度を用いて.患者の機能障害の性質.部位.範囲.程度を客観的かつ正確に検査・判定し.残存代償能力を判定し.機能障害の進展.退行.予後を推定し.リハビリテーション目標を明らかにし.リハビリテーション手段を策定し.リハビリテーション効果を判定し.患者の行き先を決定する作業と理解することが出来る。
リハビリテーションアセスメントの課題
初期：治療を開始する前の最初の評価で.リハビリテーション目標の策定やリハビリテーション計画作成の基礎として.機能状態や障害の程度.障害の原因.リハビリテーションの可能性を把握し.リハビリテーションの予後を推定することを目的とするものです。
中期：リハビリ治療期間後の機能変化を把握し.その理由を分析することで.リハビリ治療計画を調整する論拠とすることを目的としています。
目的：リハビリテーション治療終了時の全体的な機能状態を評価し.リハビリテーション治療の効果を評価するとともに.今後の社会復帰やさらなるリハビリテーション治療のための提言を行うこと。
3.リハビリテーション治療計画
リハビリテーション評価に基づいて.リハビリテーションチームが共同で作成し.治療プログラムの実施中に徐々に修正・改善されます。
4.リハビリテーション治療
脳卒中患者の積極的な参加と家族の協力を得て.日常生活や健康教育との連携を図りながら.徐々に進めていくことが望ましいとされています。
5.総合的なリハビリテーション治療を行う
理学療法.作業療法.言語療法.心理療法.従来のリハビリテーション療法.リハビリテーション・プロジェクトなどが含まれます。
6.従来の薬物療法と必要に応じた手術。
V. 脳卒中リハビリテーションの目的
脳卒中後に起こりうる障害や合併症（褥瘡.誤嚥性肺炎.尿路感染症.深部静脈血栓症など）の予防.障害された機能（感覚器.運動.言語.認知.心理など）の改善.日常生活活動や社会生活への適応の改善などです。 それは.脳卒中の患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）を向上させることです。
VI.脳卒中リハビリテーションの成果
脳卒中のリハビリテーションの成果は.病変の種類.大きさ.位置.神経学的治療やリハビリテーション治療の時期.方法.期間.そして患者さんの回復への意欲や主体性によって決まります。 空間周縁部.視覚障害.肩手症候群.肩痛.肩亜脱臼.失用症候群.誤用症候群.異所性骨化.下肢の深部静脈血栓症など。
リハビリは早期に行うほど良い結果が得られます。 一般に.神経学的な回復は3カ月以内が最も早く.6カ月以降も遅く.1年以降は遅くなると言われていますが.それでもリハビリは有益なのです。 遅く始めたリハビリテーション治療は.リハビリテーションの成績が悪く.合併症も多くなります。
リハビリテーション治療は.標準化され体系化されていればいるほど.良い結果が得られると言われています。 包括的.標準的.体系的なリハビリテーション治療を行うべきです。
リハビリテーション治療の経過が十分であればあるほど.より良い結果を得ることができます。 しかし.臨床の現場では.さまざまな理由から.結果が出た直後にリハビリテーション治療をやめてしまう患者さんが多く.病状が悪いまま跳ね返ってくることも少なくありません。 もちろん.リハビリテーションの意味や特徴を理解していない患者さんやご家族もたくさんいらっしゃいます。 国の「第10次5カ年計画」重点研究プロジェクト「脳卒中の3段階リハビリテーションプログラムに関する研究」によると.体系的なリハビリテーションは少なくとも6カ月以内に実施する必要があります。
リハビリを積極的に行うことで.より良い結果を得ることができます。 脳卒中の患者さんは.突然のショックで悲観的になったり.不安になったりすることが多いようです。 生存と回復に対する自信の喪失.リハビリテーション治療の非受容.リハビリテーション治療の消極的な受諾は.リハビリテーションの成果を損なう。 患者さんが積極的にリハビリテーションに参加することは.リハビリテーション治療の成果を大きく向上させることになります。
脳卒中の合併症を予防し.管理することができれば.より良い結果を得ることができます。 リハビリテーションの結果に影響を与える非常に重要な要因は.脳卒中後の適時のリハビリテーションの欠如であり.肩手症候群.肩亜脱臼.肩痛.失用症候群.誤用症候群.異所性骨化.拘縮.骨折.疼痛などの発症があることです。 急性期における予防的なリハビリテーション治療と計画的なリハビリテーションは.これらの状態を大幅に改善することができ.早期リハビリテーションの最大の利点であり.脳卒中リハビリテーションのアウトカムに大きな影響を与えるものです。
1.運動・感覚機能の改善
大多数の患者さんでは.発病後1〜3ヶ月で運動機能の回復が見られ.3〜6ヶ月は急速な回復が続き.中には1〜2年回復が続く患者さんもいます。 一般に.麻痺の程度が軽い場合は回復が早く.重い場合は回復が遅くなります。
脳卒中後.約70％の患者様に上肢機能障害があり.発症後6ヶ月で30％の方が非機能障害となりますが.当初上肢の機能障害があった方の10％は順調に回復しています。 一般的に4～6ヶ月で指が動かなくなる人は.手に障害が残る可能性が高いと言われています。
麻痺からの回復の順番は.一般的に下肢が上肢より.近位が遠位よりとなります。 肩の機能は手の機能より早く回復し.親指の機能は最も遅く回復する。
脳卒中後.半数の患者さんに感覚障害があり.発症後数週間で回復する方が多いようです。
ほとんどの患者さんは.発症後3〜6ヶ月で日常生活動作（ADL）が回復します。 退院後.主に合併症やリハビリテーションの低下により.ADLが徐々に悪化する患者さんがいます。 重症の患者さんの中には.長期間のリハビリテーションにもかかわらず.最終的に自立歩行ができなくなったり.長期間の寝たきりになってしまう方も少なからずいらっしゃいます。
2.言語機能の向上
脳卒中後の失語症は.脳卒中患者の22％～32％を占めています。 音声機能障害は.医師と患者のコミュニケーションに影響を与え.運動機能の回復やその他のリハビリテーション治療に直接的な影響を及ぼします。 適切なリハビリテーションを行うことで.数週間以内に.大多数の患者さんは.口頭で自分を表現する能力をある程度回復することができます。
構音障害の患者様は.口頭での表現が困難ですが.リハビリテーションによって大きく改善することができます。
3.嚥下機能の改善
脳卒中後の嚥下障害の発生率は20％～40％です。 主に重度の仮性球麻痺の患者さんに見られます。長期的に経鼻栄養や静脈栄養を行っている患者さんは誤嚥しやすく.誤嚥性肺炎や難治性の肺感染症.栄養失調を引き起こします。 原因を取り除き.定期的にリハビリを行うことで.ほとんどの患者さんが胃ろうや静脈栄養チューブを外して.口から食事ができるようになります。
4.認知機能の改善
認知機能障害.血管性認知症.リハビリテーション治療の程度によって.その継続的な悪化を抑制・防止することができます。
5.精神疾患の改善
精神障害は主にうつ病ですが.心理的リハビリテーションや薬物療法.PTOTSTなどの治療効果により.回復への希望を呼び起こすことが多く.精神障害の患者様の多くは.状態の改善とともに寛解していきます。
VII.脳卒中の三次予防
1.一次予防
一次予防とは.リスクの高い原因因子に介入することで疾病の発生を予防し.最終的に疾病の発生率を低下させることです。 脳卒中の場合.一次予防は高血圧患者のモニタリングと.国民の不健康な行動やライフスタイルを変えることに重点を置いています。
1. 1 高血圧患者のサーベイランスと管理
高血圧の人は.定期的に血圧を測定し.理想的な血圧（140/90mmHg以下）を維持するために降圧剤を使用する必要があります。
グレード2の高血圧患者に対しては.週1回のフォローアップを実現するためにモニタリングを増やし.可能な限り治療計画を調整する。
3.通常の薬物療法ではコントロールが難しいグレード3の高血圧の患者さんには.入院していただき.個別の治療手段で血圧を標準まで上げるようにします。
35歳以上の人は.初診時に血圧を測定し.新たに高血圧症が確認された場合は.モニタリング・管理の対象者に含めること。
1. 2 健全で協力的な環境を整えること。
健康教育だけに重点を置く仕事のパラダイムを変え.健康的な支援環境と条件を整えることは.介入の主な目的の一つです。 これは主に.医療スタッフが様々な街角や学校.企業などに働きかけて長期的なプロモーションや教育を行うことで.特に心疾患や脳血管疾患などの慢性疾患の患者さんには.推奨されることです。
総カロリー摂取量をコントロールし.正常な体重を維持する。
血糖値.脂質のコントロール。
タバコをやめる。
4.生活を整え.気分の落ち込みを防ぐ。
激しい咳をしない.便秘をしない.性行為を控えるなどの工夫をしましょう。
バランスの取れた食事
一定の運動量を維持する。
2.二次予防
発症後の積極的な臨床治療と.疾病の悪化防止.傷病による臓器・器官の障害や機能不全を防ぐための早期・回復期のリハビリテーションのことをいいます。
脳血管疾患の後遺症は.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に重大な影響を及ぼします。 その中でも片麻痺は最も一般的であり.最も有害である。 世界保健機関（WHO）によると.経済的に発展した国々では.片麻痺の患者さんは正式なリハビリテーションを受けることで日常生活動作の能力が著しく向上し.労働年齢の高い患者さんは仕事に復帰できる割合が高いとされています。 地域リハビリテーションは.脳卒中のリハビリテーションの重要な一つであり.脳卒中発症後6カ月間は機能的なリハビリテーションを行うための重要な期間となります。 介入には.危険因子のコントロール.リハビリテーション治療やリハビリテーショントレーニングの指導.健康増進.心理的サポートなどが含まれます。 また.脳卒中患者さんのご家族は.カウンセリングを受けるとともに.機能訓練を週3回以上.1回30～45分以上行うよう.患者さんに呼びかけるなど.密接に連携してください。
3.三次予防
つまり.元の病気の再発を防ぎながら.病気後に生じた障害に対して機能的なリハビリテーションを積極的に行うべきだということです。 リハビリテーショントレーニングは.脳卒中後遺症の患者さんを対象に.現代のリハビリテーション技術と中国の伝統的なリハビリテーション技術（鍼.灸.推拿）を組み合わせて行うものです。 その内容は.医学的リハビリテーション.訓練指導.心理指導.知識の普及.用品・器具の提供.相談・教育などで.患者の欠損した機能を回復または補償し.社会生活への参加能力を高めることを目的としています。
脳卒中三次予防の強化は.国民（特に高リスク患者）の脳卒中などの慢性疾患の予防と治療のレベルをさらに向上させ.脳卒中の予防と治療に適した社会的・物理的環境を確立し.地域社会の主要リスク因子のレベルを徐々に下げ.脳卒中の発症.疾病.障害.死亡数を減らし.地域の生活の質を向上させることが可能です。