肝臓手術の進歩により.大きな原発性肝細胞癌（HCC）や門脈領域の肝細胞癌の多くは.肝予備能に余裕があれば.1期切除や肝動脈化学塞栓療法（TACE）で縮小して2期切除を得ることが可能です。 しかし.肝細胞癌（HCC）が門脈幹や第一レベル枝に浸潤して門脈腫瘍血栓（PVTT）を形成した場合.外科的切除は不適切と考えられ.従来は否定的な扱いや断念されることが多く.ほとんどの患者が数ヶ月以内に死亡しています。 近年.PVTTを合併した肝細胞癌に対して.積極的な治療対策.すなわちPVTTと同時に肝細胞癌を切除する.あるいは癌血栓を除去する治療が行われ.一部の症例では切除後に肝動脈（HAI）および／または門脈（PVI）カニュレーション治療が行われ.満足のいく結果が得られています。 (1) 肝細胞切除術：左外葉切除28例.左半球切除35例.左三葉切除4例.中葉切除8例.右半球切除20例.右部分肝切除44例。 (2) 肝血流遮断：Pringle法による肝臓全体の虚血再灌流障害を回避するために.幕内[1]は1987年に.左右の肝半球から肝臓への静脈・動脈血流を選択的に遮断する肝血流遮断を報告した。 血流遮断は.基礎となる肝機能が低下した肝組織の肝腫瘍の切除に適しており.この方法を用いることでさらなる肝機能の損傷を回避することができます。 この方法は.中国で肝硬変患者が多いという条件に.より適しています。 Yan Lunan [2]は.この方法の適用を提唱し.重要な改良を加えた。 私たちはこの方法を応用し.第一肝門を切開することなく.肝臓への選択的流入ブロック.すなわちグリッソンルートを使用することに成功しました。 肝臓の角葉を露出し.肝十二指腸靭帯の前腹膜の接合部の上1cmのところで.電気ナイフで肝臓の角葉の腹膜を切開し.肝臓の横溝側付近の腹膜の切端を持ち上げ.腹膜直下にわずかに分離し.術者の人差し指を肝門板にしっかりと当てて前方に鈍的に分離して.肝実質の深部に侵入し総肝管分岐部と第1.第2肝管を十分に露出させます。 人差し指の誘導により.門脈分岐部と尾状葉の接合部で腎牽引器を用いて右肝路遮断帯に導入し.左肝路の後に小卵膜嚢を介して腎牽引器を左肝路遮断帯に導入し.肝臓を切断したら遮断帯を締めて左または右肝半部へ血流遮断する。 この方法はシンプルで.臨床に応用しやすい。 (3) 肝静脈のコントロール：従来.右肝静脈や左中総幹の肝外コントロールは危険な手術とされていました。 特に.総幹の長さが平均1cmしかなく.中・左肝静脈が総幹を形成せず.別々に大静脈に合流するケースも少なくないため.総幹の分離・制御が課題でした。 修正背側ラクダ肝移植の導入により.肝外肝静脈の解剖学的構造が外科医によく知られるようになってきた。 我々の経験では.右肝静脈については.上・下肝大静脈の手前の小窩を丁寧に剥離して間質肝静脈に到達させ.鈍的に剥離して右肝静脈のルートと左・中肝静脈の総幹を明らかにします。 肝臓に隣接する下大静脈と上大静脈の右縁で下大静脈靭帯を切開し.下大静脈の右後縁と合流した右肝静脈を露出させる。 前下大静脈の下方に沿って後肝部の肝静脈間を人差し指で最大1cm以上の緩やかな鈍的分離を行い.前下大静脈に沿って右肝静脈と下大静脈角の隙間に向かって血管鉗子で丁寧に分離し.右前下大静脈から右肝静脈下に通し.8ゲージ尿道カテーテルまたは絹糸を導入します。 左中肝静脈の癒着は.尾状葉上縁.心窩部右縁.静脈靭帯裂隙の間で肝胃靭帯の密部を剥離し.下大静脈左縁に到達させる。 左中肝静脈総幹部の後面に沿って人差し指で優しく鈍く剥離し.引き続き血管クランプで剥離し.左人差し指をガイドにしてクランプの先端と反対側の下大静脈の左前縁を貫通して8ゲージ尿道カテーテルやシルクワイヤーを導入したり.さらに血管クランプで剥離し.血管クロージャーで左・中肝静脈を総幹から閉鎖・切離し.とても便利で早く.確実な手術ができます。 肝静脈幹部を遮断するバンドをうまく装着することで.通常の肝切除術を安全に行うことができます[3]。 腫瘍が大きく膨隆し大静脈靭帯が不明瞭なため右肝静脈を遊離できない症例が3例あり.上下の肝大静脈にのみ前置帯を使用した。 これらの経験から.肝静脈の肝外制御は.剥離技術の向上と慎重な取り扱いにより.ほとんどの症例で達成可能であることが示唆された。 この方法を用いる場合.肝静脈の解剖学的構造を熟知し.万一主肝静脈が損傷した場合に下大静脈を遮断して修復できるように.最初はあらかじめ肝下および肝下大静脈にブロッキングストリップを用いておく必要があります。 (4) PVTT治療：左門脈血栓を有する肝左葉の肝細胞癌に対しては.まず門脈右枝を分離し.サイズ8の細い尿道カテーテルをあらかじめ留置し.肝左葉を遊離して肝臓を前方から後方.上から下に切開し.門脈左枝を最後に治療する。 すなわち.肝十二指腸靭帯と門脈右枝を順次結紮し.門脈の本幹を左枝から切り離し.病肝と癌塞栓を除去し.吸引ヘッドで門脈の破端から残存癌塞栓を吸引し続け.尿道カテーテルを入れ.生理食塩水を流し.肝十二指腸靭帯を緩めて結紮.十二指腸上の門脈本幹を指で制御し.指を緩めたところ切羽の血液が噴出して残存癌細胞が除かれている様子が確認でき.その後に 門脈右枝を閉塞し，門脈左枝の切株を4-0プロレン縫合糸で連続的に縫合した． 右枝門脈血栓を有する肝右葉の肝細胞癌は.PVTTを有する肝左葉の肝細胞癌と同様に扱われます。 門脈の左または右分枝の癌血栓が幹部に及ぶ場合.門脈の右または左分枝を切り離し.肝臓の左または右葉の腫瘍を切除し.門脈の切株をまず縫合せずにクランプし.門脈の本幹を十二指腸の上で左手の人差し指で軽くつまむ。 癌血栓が壁に強固に付着している場合は.ヘラで削り取り.生理食塩水で洗い流し.切断端を縫合することができる。 肝右葉または左葉の肝細胞癌で，門脈の左右枝および本幹に癌血栓を伴う場合，肝左葉または右葉の切除およびPVTT後に門脈カニュレーション（PVI）を5例，肝動脈カニュレーション（HAI）を9例，肝動脈と門脈のダブルカニュレーションを6例で実施した． 術後生存率：術後3ヶ月以内に肝不全で死亡した症例が6例.うち2例は術後1ヶ月以内に死亡し.死亡率は1.5％.3ヶ月以降に死亡した症例は143例中11例.残りの132例の術後1.2.3年後の生存率はそれぞれ45.8.29.17.3％である。 このうち5例は5年以上生存している。 積極的な外科治療の利点は.がんを切除すると同時に血栓を除去できることです。 しかし.実際にはがん血栓の除去が困難な場合もあり.がん血栓の再発や顕微鏡的塞栓の肝内拡散など.長期的には満足のいくものではありません。 化学療法の併用は.患者の生存率を向上させるのに有効です。 手術後の全生存率は48.5％であった。小西[5]は.門脈血栓症を合併した肝細胞癌で.肝細胞癌の切除と同時に門脈郭清と塞栓術を行った18例では.術後1年と2年の累積生存率がそれぞれ48％と34％.腫瘍と血栓の完全切除を行った6例では術後1年と2年の累積生存率がそれぞれ75％と75％と報告しています。 浅原［6］らは.塞栓術を併用した肝切除の予後は.肝切除単独の予後より有意に良好であると結論づけた。 積極的な外科治療は.生存率やQOLを向上させるだけでなく.門脈血栓症を併発した肝細胞がんの重篤な合併症を効果的に予防すると考えられており.条件が許す限り積極的な外科治療を行うべきと考えられています。 したがって.この手術には.（i）原発巣を除去し.がん血栓による門脈のさらなる侵襲を防ぐことができるという利点があります。 門脈圧を下げ.食道静脈瘤の破裂による出血のリスクを低減します。 術中肝細胞癌切除時に門脈に転位した肝細胞癌の治療薬として。 肝動脈塞栓化学療法など.その後の治療が円滑に進み.患者さんの生存期間を延ばすことができます。 しかし.単独治療としての手術療法は.がん塞栓療法の探索初期に多く用いられ.理解が深まるにつれて単独では使われなくなった。 2.肝腫瘍切除術と門脈塞栓術に経カテーテル注入化学療法を併用するのが臨床で最も多い病態で.がん塞栓が門脈壁に密着して容易に切除できないため.手術単独では満足な効果が得られないことが多いのです。 外科的切除＋化学療法群の生存期間中央値は13.4カ月.術後6カ月でした。 0.5年.1年.2年.3年の生存率中央値はそれぞれ53.7%.37.6%.30.7%.14.0%で.保存療法群3.5ヶ月.化学療法群7.1ヶ月.外科的切除群10.3ヶ月でした（P<0.05）。 そして.術前にすでに微小ながん塞栓や微小転移が存在していたためと考えられます。 癌性血栓を有する肝細胞癌を切除し.カテーテル注入による化学療法を実施した症例である。 術後化学療法は.血栓の病理学的特徴にもよるが.肝動脈カニュレーションよりも門脈カニュレーションが有効である。 肝細胞癌の切除と門脈血栓除去術に加えて.肝動脈・門脈二重カニュレーション皮下ポンプ注入化学療法を追加することにより.肝腫瘍を切除して門脈癌血栓を除去するだけではなく.肝動脈・門脈二重注入化学療法により残存癌病巣と癌血栓に対して有効な治療的役割を果たし.残存する微細な癌血栓が肝内拡散を続けないようにして再発を抑制し.短期および長期により良い治癒効果を得ることができました。 切除不能な原発巣を有し.中・後期のPVTTを併発した患者に対しては.原発巣の緩和治療後に肝動脈と門脈のダブルカニューレによる化学療法を行うことが有効な治療方法となります。 肝動脈・門脈二重カニュレーション化学療法には.開腹手術で肝動脈と門脈を二重カニュレーションし.薬剤注入ポンプを皮下に設置する方法と.経皮経肝穿刺による肝動脈塞栓化学療法と選択的門脈塞栓化学療法の併用があり.大きく2つのアプローチに分かれます。 理論的には.二重灌流塞栓化学療法は肝動脈塞栓化学療法単独よりも優れており.肝腫瘍とPVTTの両方への二重の血液供給を遮断しつつ.PVTTに直接高濃度の抗がん剤を作用させ.肝腫瘍の制御とがん血栓除去という目標を達成できるためです。 Wang Xuanら[8]は.PVTTを合併した肝細胞癌患者38名に対して.肝動脈塞栓化学療法を基本に.B超音波ガイド下経皮経肝選択的門脈化学塞栓療法を併用し.門脈癌血栓の消失・縮小率68.4%.腫瘍縮小率76.3%.1年および3年生存率はそれぞれ73.7%.18.4％と肝動脈塞栓化学療法単独治療グループよりはるかに高くなることを示しました。 二重灌流塞栓化学療法は.PVTTを併発した肝細胞癌の治療に有効であり.肝動脈塞栓化学療法単独より優れていると考えられます。 山角ら[9]は.門脈幹細胞血栓症を合併した肝細胞癌21例にステント治療を適用し.胃食道静脈瘤の改善.腹水の減少.患者の生存率の向上を図ることができた。Chanら[10]は.PVTTを合併したHCC男性患者に対し.TACEと経皮エタノール注入（PEI）を併用した治療に成功し.18ヶ月後のフォローアップでも腫瘍の再発は認められませんでした。 結論として.すべての患者さんに適した治療法はまだなく.肝細胞がんと門脈血栓を外科的に切除し.その後.局所肝化学療法や塞栓化学療法.生物学的療法を組み合わせて.生存率を最大化することが理想とされています。