21世紀に入り.乳がんに対する化学療法.内分泌療法.標的治療などの全身補助療法が急速に発展し.併用療法の概念が定着してきましたが.乳がん治療の主流は依然として手術です。2005年のEBCTCGの後ろ向き解析では.術後5年の局所再発が15年後の病死率を高めることが示され.局所治療が影響を与えることが示唆されています。 患者の生存率 局所再発を最小限に抑えるために正しい手術範囲を選択することで.患者の全生存期間を改善することができるかもしれません。 かつて乳腺腫瘍の多くは遠隔転移を伴う局所進行性の巨大腫瘤であったのに対し.患者への配慮や検診マンモグラフィーの普及に伴い.乳がんの手術管理が根本的に変化し.アクセス性の低い小さな腫瘍や.石灰化を伴うin situ乳管癌の割合も増えてきました。 早期乳癌に対する外科的治療としては.乳房温存手術と放射線治療が標準的なものとなっています。 オンコプラスティック手術の技術に支えられ.乳房温存手術の適応は徐々に広がってきています。 乳がんのジェノタイピング研究により.乳がんは異なる生物学的特徴を持つ大きな疾患群の総体であることが明らかになっています。 トリプルネガティブ乳がんは.手術後の局所再発率が高いが.乳房温存手術の禁忌ではない。 リンパ節転移陽性の患者さんには.放射線療法を含む従来の乳房温存療法が.放射線療法を行わない乳房切除術よりも有効である場合があります。 SEERデータベースに基づく研究では.リンパ節転移が1～3個の患者を対象に.乳房温存手術と放射線治療を受けた12,693人と放射線治療を受けない乳房切除術を受けた18,902人の2群を比較した。疾患による乳癌の15年死亡率は乳房温存治療群で切除群に比べ有意に低かった。 腋窩リンパ節の状態は.乳がん患者の重要な予測因子である。 腋窩リンパ節郭清手術や腋窩への放射線治療は.乳がんの腋窩リンパ節の再発を有意に抑制し.良好な局所リンパ節制御率を達成しますが.術後に重大な合併症を伴う場合があります。 Fisher時代には.腋窩リンパ節郭清の第一の目的は.全身療法の指針となる病期と予後の情報を提供することであり.第二の目的は局所再発の抑制と生存率向上の可能性を達成することであった。 技術の進歩・発展に伴い.腋窩リンパ節郭清に伴う多くの合併症を軽減するセンチネルリンパ節生検は.従来の腋窩リンパ節郭清に代わり.腋窩リンパ節の病期分類.さらには治療の手段として徐々に普及しつつあります。 NSABP B-32試験の長期追跡調査の結果.センチネルリンパ節生検は腋窩リンパ節の状態を正確に予測することができ.センチネルリンパ節生検の結果が陰性の患者には腋窩リンパ節郭清を安全に回避することができることが示されています。 センチネルリンパ節の数が減少し.病理学的な改善が進むにつれて.センチネルリンパ節陽性はマクロメタスターゼ.マイクロメタスターゼ.孤立した細胞のクラスターに分類できるようになりました。 センチネルリンパ節転移の予後的意義や.適切な局所治療と全身治療については.まだ議論のあるところです。 ネオアジュバント化学療法後のセンチネルリンパ節生検のタイミングは.腋窩陽性から陰性に変わる患者もいるので.さらに研究が必要な問題である。 まとめると.乳がんの手術範囲は漸減する傾向が続いており.乳房切除術とセンチネルリンパ節生検による乳がんの外科治療が終了することが理想的であると言えます。 乳がんの外科治療の将来は.治療効果を落とさずに.いかに外科治療に伴う外傷をさらに減らし.患者さんのQOLを向上させるかが重要な課題となっています。 乳房温存手術において.局所再発の抑制と術後の良好な美容効果の確保は.最も重要な課題の一つです。 腫瘍の周囲で切除する正常な乳房組織の量は.両者の間でバランスがとれている必要があります。 乳房MRIなどの新しいスクリーニングツールの使用により.外科的切除のための病変の正確な位置特定が可能になり.より多くの術中検出ツールにより術中マージンの状態を正確に評価することができるようになりました。 術後の乳房の美容的な仕上がりは.美容技術によって大きく改善することができます。 前方リンパ節の生検率が向上し.不要な腋窩リンパ節郭清に伴う上肢リンパ浮腫や感覚異常などの手術合併症が軽減されます。 乳がんの治療において.遺伝子発現プロファイルの解析に基づき.真に個別化された治療目標を達成するための集学的な関与。 これらの問題に対する今後の解決策は.より多くの情報と乳癌の外科的管理の指針となる重要なエビデンスに基づく証拠を提供する.新しい前向き無作為化対照臨床試験の慎重な設計と開発にかかっています。